整合養(yǎng)老研究：主體、內(nèi)容與路徑

楊芳 葉漫妮 葉美意

摘 要：當(dāng)前，我國老齡化的速度和規(guī)模均高于世界平均水平，面對迅速發(fā)展的老齡化社會，提供全方位的整合養(yǎng)老服務(wù)變得日益迫切。回顧國內(nèi)有關(guān)整合養(yǎng)老的相關(guān)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)整合養(yǎng)老主體可分為“三位一體”說、“四位一體”說以及“五位一體”說，整合內(nèi)容包括基本養(yǎng)老服務(wù)、健康醫(yī)療護(hù)理和娛樂文化服務(wù)等，整合的路徑有轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念、完善政策機制、加強人力資源的培訓(xùn)和資金投入、利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)等。未來，養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該趨向于建立整合的服務(wù)體系，通過實現(xiàn)主體、內(nèi)容、路徑三者的無縫對接，最大限度地滿足多樣化、個性化的養(yǎng)老需求。

關(guān)鍵詞：整合養(yǎng)老;主體;內(nèi)容;路徑;綜述

養(yǎng)老問題既關(guān)乎國家發(fā)展全局，又關(guān)乎百姓福祉。面對“最龐大”的老年人口數(shù)量、“最高”的老齡化速度、“最艱巨”的應(yīng)對人口老齡化任務(wù)，要有效且快速地解決當(dāng)下養(yǎng)老供需不平衡的局面，必須探索整合養(yǎng)老服務(wù)模式，充分調(diào)動各方力量、發(fā)揮“1+1>2”的效應(yīng)。黨的十九屆四中全會強調(diào)，要積極應(yīng)對人口老齡化，加快建設(shè)一個與居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。因此，發(fā)展整合養(yǎng)老服務(wù)將是未來重要的社會工程。

一、養(yǎng)老服務(wù)多元主體的整合

（一）“三位一體”說

大多數(shù)學(xué)者將政府、市場、社會（組織）歸納為養(yǎng)老服務(wù)的三大主體。姜玉貞認(rèn)為，當(dāng)下政府不再是養(yǎng)老服務(wù)體系中唯一的服務(wù)壟斷者，總體上看，其也不再擔(dān)任主要的服務(wù)提供者[1]。一方面，政府在?；?、促參與、建機制、強監(jiān)督等領(lǐng)域穩(wěn)固其主導(dǎo)地位，另一方面，也要進(jìn)行適當(dāng)?shù)胤艡?quán)，在不應(yīng)該過多干預(yù)的領(lǐng)域，降低政府的控制力度。而市場作為一大主體，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其資源配置的功能，并通過“探索市場對養(yǎng)老服務(wù)資源配置的機制及路徑”，擴(kuò)大市場發(fā)揮作用的空間。同時，“社會組織被寄希望于成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)供給的重要主體”，但社會組織要真正獨當(dāng)一面，要培養(yǎng)其獨立性。政府、市場、社會組織通過平衡各方的地位，平等對話，構(gòu)建良性伙伴關(guān)系。

（二）“四位一體”說

“四位一體”是現(xiàn)階段我國較為普遍的、被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的模式類型。辛甜等人認(rèn)為，應(yīng)該把家庭、國家、市場和社會作為四大主體，以社區(qū)為關(guān)鍵聯(lián)系紐帶，構(gòu)建“一個既依附于人們之間親密關(guān)系又遵循法規(guī)契約，既守望相助又理性規(guī)范的共同體”[2]。陳立等人表示，家庭、政府組織、社會、社區(qū)四大主體占有了絕大部分的城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源。通過政府內(nèi)部部門聯(lián)動，社會組織填補服務(wù)需求空缺，社區(qū)有機結(jié)合搭建服務(wù)場所空間，家庭連接延伸，將養(yǎng)老服務(wù)細(xì)節(jié)化，從而讓養(yǎng)老資源的配置得到優(yōu)化，并促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)資源社會效益與利用率的不斷提高[3]。鄭妙珠指出，廣州形成了四大養(yǎng)老服務(wù)主體，即政府部門、非正式部門、志愿部門和商業(yè)部門[4]。饒丹等人在借鑒“精準(zhǔn)扶貧”思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出了“養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)化”的概念，明確政府、供給主體（養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和護(hù)理院等養(yǎng)老服務(wù)供給主體）、第三方（專業(yè)信息數(shù)據(jù)公司等）、社會（社會力量包括社會資本和志愿者等）這四大主體要充分發(fā)揮自身作用，構(gòu)成由精準(zhǔn)供給的政策、提供針對性服務(wù)的供給主體、第三方搭建的信息平臺以及廣泛參與的社會力量幾個方面共同組成的模式，以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的落實[5]。

（三）“五位一體”說

這種觀點在“四位一體”的基礎(chǔ)之上，對某一主體進(jìn)行了細(xì)分，提出新的主體類型。畢天云指出養(yǎng)老服務(wù)供給主體應(yīng)該有五種：政府、工作單位、家庭、社區(qū)和公益組織[6]。首先必須明確主導(dǎo)者是政府，在確立相關(guān)的制度、法規(guī)、政策的過程中，政府承擔(dān)著重要的責(zé)任，包括法律責(zé)任、政治責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任以及道義責(zé)任。其次，要強調(diào)非政府主體亦有相應(yīng)的責(zé)任，工作單位要履行支付養(yǎng)老保險資金的義務(wù)、家庭是最基礎(chǔ)的保障單元、社區(qū)要積極聯(lián)合地域優(yōu)勢并形成系統(tǒng)的供給平臺、公益組織要及時彌補其他主體的不足之處。在整個養(yǎng)老服務(wù)供給體系中，各個主體都肩負(fù)著同等重任，都需要加以重視，強化彼此的合作與交流。“五位一體”說分類更加精細(xì)，對如何提高養(yǎng)老服務(wù)供給的個性化、針對性闡述得更加具體。

二、養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的整合

（一）基本養(yǎng)老服務(wù)

在養(yǎng)老服務(wù)中，最基本且最直接的內(nèi)容是“養(yǎng)”，而“養(yǎng)什么”“如何養(yǎng)”則是養(yǎng)老服務(wù)的兩大基本問題。首先，“養(yǎng)什么”。養(yǎng)老對于老年人來說，主要包括養(yǎng)身和養(yǎng)心。所謂“養(yǎng)身”，是針對老年人的不同身體狀況，制定相應(yīng)的養(yǎng)生方案，以提高老年人身體的抵抗力，如通過養(yǎng)生課堂、健康講座、專業(yè)人員跟進(jìn)等方式，對老年人的“養(yǎng)身”需求予以滿足。老年人除了注重“養(yǎng)身”，對“養(yǎng)心”也愈加重視。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，在“養(yǎng)心”方面，具體表現(xiàn)為對老年人的人際交往、精神慰藉和晚年成就感等方面的滿足。其次，是“如何養(yǎng)”。目前我國主要提供助餐配餐、生活照料、精神慰藉等基本的日常服務(wù)項目。針對基本養(yǎng)老需求，要實現(xiàn)基礎(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋，并根據(jù)老年人不同養(yǎng)老需求開展不同的服務(wù)項目，如日間托管、保健教育、心理咨詢等，讓他們享受豐富充實的生活。在這方面，目前廣州已取得較好的成效，全市基本實行“3+X”居家養(yǎng)老服務(wù)模式，即以“助餐配餐、家政服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為基本服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)不同區(qū)域老年人的養(yǎng)老需求制定配套的養(yǎng)老項目。

（二）健康醫(yī)療護(hù)理

健康醫(yī)療護(hù)理主要從三方面來看，一是健康，包括健康咨詢和預(yù)防保健，二是醫(yī)療，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療協(xié)助，三是護(hù)理，指康復(fù)護(hù)理。畢天云認(rèn)為，要從老年人“養(yǎng)、醫(yī)、為、學(xué)、樂”五方面養(yǎng)老需求出發(fā)進(jìn)行全面整合，提出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”機制。在醫(yī)保方面，對城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，實現(xiàn)資源共享和互利互惠;在醫(yī)療方面，建立長期護(hù)理保險制度為失能老人提供醫(yī)療資金和服務(wù)保障，同時提升醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，提供更專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù);在醫(yī)藥方面，嚴(yán)格把好醫(yī)藥價格的控制關(guān)卡，實現(xiàn)醫(yī)藥價格的宜老惠老。孫繼艷等人則從健康養(yǎng)老的現(xiàn)狀入手，提出借鑒英國“整合照料”模式，實現(xiàn)對“預(yù)防—就醫(yī)—康復(fù)”逐層負(fù)責(zé)，使不同階段的老年人享受到更具專業(yè)性和針對性的醫(yī)療服務(wù)[7]。同時，鼓勵醫(yī)生提升養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的精確性，為老年人提供“一對一”等個性化服務(wù)。為了實現(xiàn)健康醫(yī)療護(hù)理方面的突破，還需要推動醫(yī)療資源的同步共享，以提供更高效精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。通過智能平臺，實現(xiàn)對不同醫(yī)療資源的有效配置和共享，避免服務(wù)斷層和轉(zhuǎn)介混亂。

（三）文體娛樂服務(wù)

養(yǎng)老不能僅僅停留在滿足老年人的物質(zhì)生活需求上，而應(yīng)從更深層次滿足其文化需要，讓老年人有尊嚴(yán)地度過晚年。當(dāng)前社區(qū)普遍從老有所樂、老有所學(xué)、老有所為三方面入手，為滿足老年人精神文化需求探索一條新路徑。文化養(yǎng)老最直觀的體現(xiàn)就是文化設(shè)施的建設(shè)。目前，我國與西方國家相比，老年大學(xué)普及率較低，且老年教育在“老有所為”方面不夠重視，因此需要進(jìn)一步優(yōu)化老年教育的內(nèi)容。物質(zhì)生活保障是基礎(chǔ)，終身教育保障是手段，文化生活保障是歸宿。為推進(jìn)文化養(yǎng)老的發(fā)展，應(yīng)通過建立老年大學(xué)、文化興趣小組、遠(yuǎn)程教育等形式，將文化教育活動的新鮮血液注入養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中，增強養(yǎng)老服務(wù)的活力和趣味性，促進(jìn)老年人繼續(xù)社會化。同時，可發(fā)揮老年學(xué)校等活動陣地的作用，倡導(dǎo)老年人走入社區(qū)，融入社會，積極交友交流。在“老有所為”方面，通過引導(dǎo)老年人參與治安管理、矛盾調(diào)解、交通協(xié)管、權(quán)益維護(hù)、社區(qū)監(jiān)督等社會活動，能夠有效緩解老年人退休后生活的落差感、孤獨感和無力感，促進(jìn)其社會價值的實現(xiàn)。

三、養(yǎng)老服務(wù)整合的路徑選擇

（一）養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變

家庭養(yǎng)老是我國歷史悠久的養(yǎng)老模式。受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響，父母視子女為養(yǎng)老的依靠，他們希望在年老時能得到子女的贍養(yǎng)，家庭在老年人的養(yǎng)老過程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，機構(gòu)養(yǎng)老在傳統(tǒng)觀念的壁壘面前失去了部分市場。我國大部分長者的自我改變意識較差，局限于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，不愿意外人介入自己的生活領(lǐng)域中，這就使得社會工作者在開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時會受到老年人自身的抵觸甚至沖突。為此，社會亟待樹立積極的新時代養(yǎng)老觀念，以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的有序開展。饒丹等人認(rèn)為，要轉(zhuǎn)變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)的養(yǎng)老觀念和方式，減少公眾對機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老的偏見，唯有老年人自身樹立起新時代養(yǎng)老觀念，積極主動地尋求社會工作者、養(yǎng)老服務(wù)人員的幫助，才能獲得更加專業(yè)化的服務(wù);才會突破“家庭養(yǎng)老”的局限[5]。同時，要引導(dǎo)樹立“積極老齡化”的理念，老年人需要盡可能更長時間和更大程度地維持較好的生理以及心理狀態(tài)，積極參與和推動養(yǎng)老服務(wù)項目的發(fā)展。

（二）政策機制保障

政策機制是養(yǎng)老服務(wù)賴以開展的基礎(chǔ)，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)需要強有力的政策支持和制度保障?！笆濉币?guī)劃明確要建立更加完善的“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”。需求側(cè)的整合和供給側(cè)的政策支持，是推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的重要條件。黨的十九大對社會保障事業(yè)做出了重大部署，強調(diào)要繼續(xù)加強社會保障體系建設(shè)的要求。在整合養(yǎng)老服務(wù)的過程中，社會保障的養(yǎng)老保險機制發(fā)揮著重要的積極作用。劉文俊等人認(rèn)為，養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要將保險保障制度整合進(jìn)入養(yǎng)老體系，保障老年人的基本養(yǎng)老需求，同時，在建設(shè)保險制度的同時要注意協(xié)調(diào)發(fā)展問題[8]。目前，我國養(yǎng)老保障體制存在城鄉(xiāng)發(fā)展極度不均衡的困境，許多學(xué)者就養(yǎng)老保險制度的平衡發(fā)展問題進(jìn)行了探究。如吳麗麗等人指出，有必要實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度的成功整合，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會保險法律制度一體化[9]。

（三）人力資源保障

充足的人力供給是整合養(yǎng)老服務(wù)得以正常開展的關(guān)鍵。當(dāng)前，社會上對于開展養(yǎng)老服務(wù)的人員需求較大，存在著人員的供需不平衡，專業(yè)人員嚴(yán)重缺乏，素質(zhì)偏低的問題，陷入缺乏專業(yè)的社會工作者介入和管理的困境。有學(xué)者提出要從價值理念、專業(yè)方法、掌握技能三方面提高從業(yè)人員的能力以及專業(yè)性;另外，還要提高社會工作人員的薪資水平，提升其職業(yè)自我價值感和認(rèn)同感，通過創(chuàng)新培養(yǎng)機制，如實行校企合作、依托高等院校和養(yǎng)老服務(wù)管理機構(gòu)舉辦培訓(xùn)班等方式，改善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才的知識結(jié)構(gòu)，提高人才質(zhì)量。專業(yè)人才的培養(yǎng)還可以借鑒國外經(jīng)驗，提高職業(yè)權(quán)威，同時在社會上加大對相關(guān)就業(yè)崗位的支持，改善就業(yè)環(huán)境，利用多項舉措引導(dǎo)優(yōu)秀人才參與到養(yǎng)老服務(wù)中。同時，介紹了德國、法國的“時間儲蓄”制度，提出要發(fā)掘老年人的主體性，支持老年志愿服務(wù)隊伍建設(shè)，形成個性化的幫扶關(guān)系和互助養(yǎng)老的氛圍，以提高老年服務(wù)的效果和質(zhì)量。

（四）資金投入保障

資金是養(yǎng)老行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，是確保養(yǎng)老行業(yè)順利運營的重要保障。目前，我國開展養(yǎng)老服務(wù)的資金投入主要以政府為主。許秀文指出政府應(yīng)針對我國現(xiàn)有的老齡化情況，從財政支出比例上提高養(yǎng)老保障資金投入，并對養(yǎng)老基金進(jìn)行投資等增值管理[10]。李成超等人從籌資渠道出發(fā)，通過募捐、企業(yè)贊助等形式積極鼓勵民間資本參與資金籌集，還可以通過社區(qū)閑置場所出租獲取資金等方式，拓寬資金來源。梁海艷則指出要重視慈善捐贈的力量，重視民間資本的參與。因此，居家養(yǎng)老應(yīng)該進(jìn)行多方面資金融合，形成穩(wěn)定的資金供給。對于老年人自身所享有的資金保障，畢天云總結(jié)了目前老年人獲得資金保障的四條主要渠道，即：基本養(yǎng)老保險金、補充養(yǎng)老保險金、社會救助金、高齡老人津貼補貼，這構(gòu)成了老年人退休后可支配收入的主要來源[7]。宋曉宇則提出“可在養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)和運營補貼、居家養(yǎng)老補貼、長期護(hù)理保險等方面進(jìn)一步完善資金‘補需方機制”，獲取更多流動資金進(jìn)行針對性補貼[10]。

（五）信息技術(shù)保障

互聯(lián)網(wǎng)以及大數(shù)據(jù)信息技術(shù)在我國迅速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的智慧融合模式也成為整合養(yǎng)老發(fā)展的新熱點。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，能有效實現(xiàn)資源信息整合，把處于分散的社會資源和養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行整合，能有效地增加服務(wù)項目種類和改善服務(wù)模式，促進(jìn)整合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。在資源整合利用上，可依靠政府的社會責(zé)任性、號召性以及強制性充分調(diào)動各類社會資本的積極性，并將以上的各類資源和技術(shù)，通過大數(shù)據(jù)、云計算等方式進(jìn)行統(tǒng)籌，形成智能化的綜合養(yǎng)老服務(wù)平臺，實現(xiàn)養(yǎng)老行業(yè)的“供給—需求平衡”的資源銜接新模式。饒丹等人從精準(zhǔn)化供給養(yǎng)老服務(wù)出發(fā)，委托第三方搭建信息平臺，實現(xiàn)供給需求方的無縫對接，依托現(xiàn)代通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，再通過信息的統(tǒng)一整合與科學(xué)調(diào)度，形成按需配置、智能化的方式，做到信息合理匹配[5]。有學(xué)者試圖構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”的服務(wù)系統(tǒng)，整合政府、供應(yīng)商和老人需求等信息資源向老年人提供相關(guān)服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺，能夠?qū)ΜF(xiàn)有養(yǎng)老資源進(jìn)行快速整合，將各方的資源供給和老年人需要配對，提高整合養(yǎng)老服務(wù)的效率。

四、結(jié)論與展望

通過梳理學(xué)者對于整合養(yǎng)老主體、內(nèi)容、路徑方面的研究，可以看出，在主體整合方面，學(xué)者們對整合養(yǎng)老服務(wù)的供給主體劃分不斷細(xì)化，各主體的責(zé)任與職責(zé)進(jìn)一步明確，對于如何有效整合各類主體并發(fā)揮主體間的協(xié)作效應(yīng)有了更深刻的闡述與探究。在內(nèi)容整合方面，學(xué)者們對于養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的研究呈現(xiàn)出多樣化、個性化的特征，通過推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)、健康醫(yī)療護(hù)理、文體娛樂項目等，立足于實際需求與產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀，對養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容整合的困境與出路進(jìn)行了探討，提出了許多具有參考價值與意義的觀點與方案，從而探索一條滿足老年人個性化養(yǎng)老需求的可能性道路。在路徑整合上，主要從樹立新時代養(yǎng)老觀念、政策機制保障、人力資源保障、資金投入保障、信息技術(shù)保障五個角度展開，多種路徑以推動養(yǎng)老服務(wù)的整合發(fā)展。

不可否認(rèn)，養(yǎng)老服務(wù)的系統(tǒng)性整合將會是未來我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一種必然趨勢。整合養(yǎng)老服務(wù)涉及多種因素，包括養(yǎng)老供給主體、養(yǎng)老資源、實現(xiàn)路徑等，各因素之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜。因此，需要通過進(jìn)一步整合政府、社會組織、家庭、市場等多方主體，從而優(yōu)化養(yǎng)老資源的配置。此外，應(yīng)該從老年人養(yǎng)老需求的個性化特點出發(fā)，針對性地為老年人提供服務(wù)，并且不斷細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，同時，通過政府及時出臺相應(yīng)的政策，不斷完善制度機制保障。最后，各地要因地制宜形成具有當(dāng)?shù)靥厣蛯嵺`可行性的養(yǎng)老模式。促進(jìn)整合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，需要深入認(rèn)識各個相關(guān)因素之間的關(guān)系，推進(jìn)多方力量的協(xié)調(diào)配合，以此滿足老年人對養(yǎng)老的服務(wù)需求，從而構(gòu)建一個更為完備的整合養(yǎng)老服務(wù)體系，并充分發(fā)揮養(yǎng)老體系的整體性功能，實現(xiàn)養(yǎng)老體系的最大效用，最終讓老年人能更加方便地、快捷地享受多種多樣的養(yǎng)老服務(wù)。

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