先天性心臟病產(chǎn)前產(chǎn)后診治一體化管理初步經(jīng)驗(yàn)

陳 綱 關(guān) 吏 陳偉呈 張惠鋒 賈 兵

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)先心病)自2005年起始終占據(jù)我國(guó)出生缺陷的首位，嚴(yán)重危害兒童的健康和生活質(zhì)量，是我國(guó)5歲以下兒童的主要死亡原因[1，2]。產(chǎn)前診斷使先心病的診療計(jì)劃延伸到產(chǎn)前，有利于科學(xué)控制先心病的出生率，避免不必要的引產(chǎn)，提前預(yù)測(cè)胎兒出生后的病情變化，消除復(fù)雜先心病出生后的急危重狀態(tài)[3]。產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后治療一體化模式進(jìn)一步發(fā)揮產(chǎn)前診斷的優(yōu)勢(shì)，使先心病的診治從產(chǎn)前到生后保持連續(xù)性，進(jìn)而減少先心病對(duì)兒童生存和生長(zhǎng)發(fā)育的影響[4]。目前胎兒超聲心動(dòng)圖仍是產(chǎn)前診斷先心病的主要手段，其靈敏度高達(dá)90%[5]。近幾年，我國(guó)產(chǎn)前超聲篩查率也從80%提升到了95%，出生缺陷發(fā)生率總體呈逐年下降的趨勢(shì)，但先心病的出生率呈逐年上升趨勢(shì)，這與先心病產(chǎn)前診斷不足、產(chǎn)后篩查不足密切相關(guān)[1,2]。因此探索符合中國(guó)國(guó)情的先心病產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理策略，標(biāo)準(zhǔn)化先心病產(chǎn)前診斷篩查流程，提高圍產(chǎn)期先心病的產(chǎn)前產(chǎn)后診斷一致性，以進(jìn)一步降低嚴(yán)重出生缺陷的發(fā)生率，同時(shí)減少不必要的引產(chǎn)，具有重要的社會(huì)意義。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為2018年1月至2019年12月在江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院(產(chǎn)院1)及昆山市婦幼保健院(產(chǎn)院2)孕早期建卡立檔，孕早、中、晚期定期行產(chǎn)前檢查，終止妊娠或分娩及進(jìn)行產(chǎn)后新生兒先心病篩查的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)為未進(jìn)行孕早、中、晚期規(guī)律產(chǎn)檢、或未分娩或未在上述二家產(chǎn)院進(jìn)行分娩的孕婦。共納入70 805例孕產(chǎn)婦。2018年產(chǎn)院1接受產(chǎn)檢至分娩/終止妊娠的產(chǎn)婦數(shù)為13 477例，產(chǎn)院2為22 924例；2019年產(chǎn)院1接受產(chǎn)檢及分娩/終止妊娠的產(chǎn)婦14 056例，產(chǎn)院2為20 348例。研究終點(diǎn)時(shí)間為2020年12月31日。新生兒定義為出生后42天以?xún)?nèi)。將所有圍產(chǎn)期心臟異常的胎兒和新生兒病例作為研究對(duì)象。

二、研究方法

1. 孕婦產(chǎn)前檢查及診斷技術(shù)：所有孕婦在婦幼保健院建卡進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢。孕早期12周左右進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。孕中期22周左右進(jìn)行大排畸超聲檢查，對(duì)孕20～24周孕婦進(jìn)行孕中期Ⅱ級(jí)胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，超聲標(biāo)準(zhǔn)切面包括腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面。對(duì)篩查陽(yáng)性病例由兩位高年資醫(yī)生共同做出診斷，進(jìn)一步行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查以明確先心病類(lèi)型；繼續(xù)妊娠者進(jìn)行染色體檢查，確認(rèn)無(wú)染色體異常后，于首次檢查后4周和孕37周分別復(fù)查胎兒超聲心動(dòng)圖，觀察疾病進(jìn)展，評(píng)估胎兒心功能。產(chǎn)前診斷危重型先心病胎兒分娩時(shí)，予實(shí)時(shí)評(píng)估患者心臟情況。其他圍產(chǎn)期心臟異常的病例于生后72 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。圍產(chǎn)期先心病篩查診斷流程見(jiàn)圖1。

2. 產(chǎn)前多學(xué)科咨詢(xún)：本研究依據(jù)中國(guó)心臟出生缺陷一體化診療協(xié)作組專(zhuān)家組撰寫(xiě)的專(zhuān)家共識(shí)[6]，對(duì)圍產(chǎn)期胎兒心臟出生缺陷進(jìn)行科學(xué)、細(xì)化、規(guī)范的診斷及臨床評(píng)估。根據(jù)胎兒先心病診斷及圍產(chǎn)期管理專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行多學(xué)科咨詢(xún)[7]，多學(xué)科咨詢(xún)包括超聲診斷醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、兒科心血管醫(yī)師、新生兒醫(yī)師、遺傳咨詢(xún)醫(yī)師等。本研究中部分病例超聲診斷后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程會(huì)診，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合孕婦具體情況，評(píng)估確定終止或繼續(xù)妊娠，而是否進(jìn)行產(chǎn)前多學(xué)科咨詢(xún)完全遵循孕婦及家庭意見(jiàn)。

圖1 圍產(chǎn)期先心病篩查診斷流程

3.轉(zhuǎn)運(yùn)方式：由于本研究中的2家婦幼保健院均不具有先心病救治能力，需要產(chǎn)前根據(jù)多學(xué)科評(píng)估結(jié)果，按專(zhuān)家共識(shí)[6]對(duì)于Ⅳ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)危重病例進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

4. 產(chǎn)后篩查：新生兒先心病篩查采用“雙指標(biāo)法”，即采用心臟聽(tīng)診和脈搏血氧飽和度檢測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)出生6～72 h內(nèi)的新生兒進(jìn)行先心病篩查[8]。對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒先心病患者及產(chǎn)后篩查陽(yáng)性病例進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并作為確診依據(jù)。

5. 圍產(chǎn)期治療：由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的專(zhuān)家共識(shí)或相關(guān)指南，本研究無(wú)病例納入產(chǎn)前治療。對(duì)于產(chǎn)后危重先心病治療，體循環(huán)或肺循環(huán)動(dòng)脈導(dǎo)管和(或)房間隔缺損依賴(lài)的危重型先心病，早期給予重癥監(jiān)護(hù)及干預(yù)，禁止吸氧，藥物或支架維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放、球囊房隔造口術(shù)、球囊擴(kuò)張肺或主動(dòng)脈瓣等介入治療或急診外科手術(shù)治療。綜合評(píng)價(jià)新生兒期急診心導(dǎo)管檢查術(shù)、心臟介入手術(shù)(包括鑲嵌手術(shù))、心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與利弊，選擇最佳個(gè)體化干預(yù)的時(shí)機(jī)及方式。

結(jié) 果

一 、基本情況

70 805例建卡孕婦中，孕早期體檢陽(yáng)性821例(1.16%)，其中頸后透明層(nuchal translucency,NT)陽(yáng)性525例，NT陽(yáng)性病例中心臟篩查陽(yáng)性41例，其他陽(yáng)性296例。孕中期整體發(fā)現(xiàn)NT陽(yáng)性病例1 326例(1.88%)，其中心臟篩查陽(yáng)性729例，包括孕早期發(fā)現(xiàn)心臟畸形繼續(xù)妊娠病例，由于心臟畸形引產(chǎn)291例，其他系統(tǒng)陽(yáng)性597例，非心臟畸形引產(chǎn)119例。晚孕期新發(fā)現(xiàn)心臟篩查陽(yáng)性病例22例。雙指標(biāo)法先心病篩查率99.98%，篩查陽(yáng)性率2.1%(1 470/69 996)。95%的篩查陽(yáng)性病例及所有產(chǎn)前心臟畸形病例進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖的檢查評(píng)估，見(jiàn)圖2。

圍產(chǎn)期心臟篩查陽(yáng)性及轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表1。由于本研究未對(duì)所有出生新生兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，因此可能存在雙指標(biāo)法篩查陰性(假陰性)的先心病患者，本研究中沒(méi)有將這部分患者剔除。如表1所示，引產(chǎn)主要發(fā)生于法洛四聯(lián)征及更為嚴(yán)重的復(fù)雜先心病，特別是單心室類(lèi)預(yù)后不佳的復(fù)雜先心病，其引產(chǎn)率達(dá)100%。保留的疾病多為房間隔缺損、室間隔缺損等簡(jiǎn)單先心病及主動(dòng)脈縮窄等預(yù)后相對(duì)較好的復(fù)雜先心病。但是對(duì)于部分簡(jiǎn)單先心病和部分正常心臟結(jié)構(gòu)變異仍有一定的引產(chǎn)率。

表1 圍產(chǎn)期心血管陽(yáng)性事件及轉(zhuǎn)歸Table 1 Positive events and outcomes of cardiovascular diseases during perinatal period診斷產(chǎn)前診斷自愈引產(chǎn)/流產(chǎn)產(chǎn)后驗(yàn)證診斷產(chǎn)后新診斷產(chǎn)后確診數(shù)室間隔缺損12925310112113主動(dòng)脈瓣病變190118210房間隔缺損4015520149169房室間隔缺損808000主動(dòng)脈縮窄56832111829心室雙出口21019202大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位905404三尖瓣病變16457310單心室類(lèi)17017000主動(dòng)脈弓離斷705101左心室主動(dòng)脈隧道101000二尖瓣病變604224肺動(dòng)脈閉鎖18016213動(dòng)脈導(dǎo)管異常14550117117肺動(dòng)脈瓣狹窄1824121022永存動(dòng)脈干505000肺動(dòng)脈吊帶202000肺靜脈異位引流8053811法洛四聯(lián)征31026505持續(xù)性右臍靜脈1144000肺動(dòng)脈交叉202202肺動(dòng)脈起源異常1202606肺動(dòng)脈增寬/限制性卵圓孔1193552000冠狀動(dòng)脈瘺20111314冠狀靜脈竇異常100101靜脈導(dǎo)管異常1125000臍靜脈異常100101三房心402202調(diào)節(jié)束異常100101心肌病202000心律失常204412012心臟擴(kuò)大/心衰24220000心臟占位513101右位心302101其他?1490411080108合計(jì)792318335649 注 ?永存左上腔靜脈、鎖骨下動(dòng)脈迷走、體靜脈異常等

圖2 圍產(chǎn)期先心病篩查結(jié)果

二、治療及隨訪結(jié)果

1. 圍產(chǎn)期心臟篩查陽(yáng)性產(chǎn)前咨詢(xún)、轉(zhuǎn)運(yùn)：自2018年1月起，根據(jù)孕婦及家屬意愿，共進(jìn)行圍產(chǎn)期先心病產(chǎn)前咨詢(xún)220人次，進(jìn)行咨詢(xún)后未引產(chǎn)人數(shù)為164人次，保留率為74.5%。同期未進(jìn)行產(chǎn)前先心病相關(guān)咨詢(xún)?nèi)藬?shù)572例，引產(chǎn)262例，保留率54.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.38，P=0.001)。

共宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)先心病胎兒及孕婦13例，8例剖宮產(chǎn)，5例自然分娩，分娩同時(shí)由新生兒重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生、兒童心血管專(zhuān)科醫(yī)生在產(chǎn)房待命，產(chǎn)后即轉(zhuǎn)運(yùn)至本單位，綠色通道進(jìn)入新生兒重癥病區(qū)監(jiān)護(hù)，同時(shí)進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估。經(jīng)產(chǎn)前診斷，產(chǎn)后新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)37例，無(wú)一例轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生死亡。37例新生兒先心病包括主動(dòng)脈縮窄22例，肺動(dòng)脈瓣狹窄11例，法洛四聯(lián)征2例，室間隔缺損2例。

2. 治療結(jié)果：13例產(chǎn)前診斷Ⅳ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)危重病例將孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)至本單位后，完善術(shù)前評(píng)估，均接受急診/亞急診手術(shù)治療[9]。13例中男8例，女5例，體重2.3～3.6 kg，手術(shù)前診斷為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位/室間隔完整4例，肺動(dòng)脈閉鎖/室間隔完整2例，完全性肺靜脈異位引流3例，主動(dòng)脈弓離斷1例，極重度肺動(dòng)脈瓣狹窄3例。全組手術(shù)年齡16 h至4 d，手術(shù)方式：大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)4例、肺靜脈異位引流糾治術(shù)3例，主動(dòng)脈弓重建1例，肺動(dòng)脈瓣經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)5例。全組無(wú)手術(shù)死亡病例，住院14～32 d，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。37例產(chǎn)后轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中25例進(jìn)行了亞急診手術(shù)治療，包括13例外科主動(dòng)脈縮窄糾治術(shù)，9例主動(dòng)脈縮窄球囊擴(kuò)張術(shù)，3例肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。25例手術(shù)年齡7～14 d，無(wú)手術(shù)死亡病例，全組住院18～28 d，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)飛速發(fā)展，先心病內(nèi)外科治療技術(shù)愈發(fā)成熟，產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診治模式符合先心病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的模式。由于目前絕大多數(shù)先心病產(chǎn)后可以治療并且有一定的療效，引產(chǎn)已不再成為產(chǎn)前診斷先心病的唯一抉擇[3,4]。國(guó)內(nèi)已有一些文獻(xiàn)對(duì)產(chǎn)前診斷為先心病的患者進(jìn)行隨訪研究，但尚缺乏大樣本的關(guān)于圍產(chǎn)期先心病前瞻性隊(duì)列研究[10]。本研究歷時(shí)3年，為首個(gè)較大樣本的雙中心研究，對(duì)七萬(wàn)余例孕婦胎兒進(jìn)行全孕期至出生后42天的隨訪研究，得到了胎兒期先心病的疾病譜。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀在于產(chǎn)前診斷先心病的家庭接收來(lái)自產(chǎn)科醫(yī)生有關(guān)先心病治療的信息有限，且由于對(duì)心臟先天性畸形的恐懼，造成引產(chǎn)率居高不下；此外，由于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)產(chǎn)前篩查和救治手段的不足，危重復(fù)雜先心病產(chǎn)后不能得到及時(shí)救治，放棄率和病死率難以控制。有文獻(xiàn)表明，多學(xué)科咨詢(xún)是是胎兒先心病圍產(chǎn)期管理最理想的方式[7]。但是否繼續(xù)妊娠，除了多學(xué)科會(huì)診、一體化診療模式外，先心病胎兒的轉(zhuǎn)歸由其自身狀況、孕婦和家庭的態(tài)度、當(dāng)?shù)叵刃牟【戎嗡經(jīng)Q定。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胎兒遺傳性疾病往往合并包括先心病在內(nèi)的多發(fā)畸形，而且許多先心病患者也會(huì)合并其他綜合征[11]。診斷先心病的胎兒需要通過(guò)羊水或臍血檢查，排除遺傳性疾病和多發(fā)畸形，才能考慮是否保留胎兒。本研究同樣采用多學(xué)科一體化管理模式，對(duì)有咨詢(xún)意愿的孕婦家庭提供相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)。由于先心病病種繁多，嚴(yán)重程度跨度大，且存在伴發(fā)遺傳性疾病或心外畸形的可能，或是某些綜合征的部分表現(xiàn)，檢出后應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？本研究中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由超聲診斷醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、兒童心血管醫(yī)師、新生兒醫(yī)師、遺傳咨詢(xún)醫(yī)師等組成，有助于科學(xué)合理解決先心病的胎兒期進(jìn)展、產(chǎn)后治療方式及預(yù)后、隨訪等問(wèn)題，與未進(jìn)行多學(xué)科咨詢(xún)的孕婦組相比，切實(shí)降低了先心病胎兒的引產(chǎn)率。但是對(duì)于產(chǎn)前診斷的復(fù)雜先心病，保留率與國(guó)外相比仍然非常低，例如單心室類(lèi)引產(chǎn)率100%，隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人群思維方式的轉(zhuǎn)變，經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診這部分病例的保留率會(huì)逐漸得到提高。

國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位的先心病診治水平參差不齊，對(duì)于懷疑胎兒先心病的孕婦應(yīng)到專(zhuān)業(yè)的先心病治療中心進(jìn)行診斷和咨詢(xún)，在與先心病治療中心有密切聯(lián)系的產(chǎn)科分娩，使危重、復(fù)雜先心病新生兒的緊急護(hù)送轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)[12]。對(duì)于危重型先心病選擇宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)后要優(yōu)于產(chǎn)后轉(zhuǎn)運(yùn)，故宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是目前提高危重型先心病生存率的有效方法。產(chǎn)后通過(guò)復(fù)查超聲心動(dòng)圖可以盡早明確診斷，不僅可以驗(yàn)證產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性，還可以為產(chǎn)后指導(dǎo)治療提供參考。如果產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)新生兒患有先心病，尤其是患有復(fù)雜先心病的患者，就診時(shí)多存在嚴(yán)重缺氧、酸中毒、心力衰竭等急危癥情況，這樣會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。由此可見(jiàn)，基于多學(xué)科模式分析孕婦和胎兒狀況進(jìn)行有效評(píng)分，有利于協(xié)助產(chǎn)科、心血管專(zhuān)科等醫(yī)師判斷患者的疾病狀態(tài)和整體情況，做出是否繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)的決定，以及選擇恰當(dāng)?shù)姆置洹⑥D(zhuǎn)運(yùn)和治療方式。對(duì)于部分嚴(yán)重復(fù)雜先心病的胎兒，在有效產(chǎn)前評(píng)估的前提下，也可以進(jìn)行產(chǎn)后轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究共進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)13例，全部進(jìn)行了急診/亞急診手術(shù)治療；產(chǎn)后轉(zhuǎn)運(yùn)37例，對(duì)其中25例進(jìn)行了亞急診手術(shù)治療，并取得了滿(mǎn)意的療效，這要?dú)w結(jié)于病情的準(zhǔn)確評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握和手術(shù)方法的合理選擇。

由于目前產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖的先心病診斷率在90%左右[5]，仍有一定比例的先心病被誤診、漏診，本課題組利用已有的雙指標(biāo)法篩查新生兒先心病，可以有效彌補(bǔ)這一不足[9]。本研究產(chǎn)后先心病的雙指標(biāo)法篩查率為99.98%，陽(yáng)性率2.1%，超聲心動(dòng)圖復(fù)核率為95%，基本達(dá)到了胎兒及新生兒的全覆蓋。除了產(chǎn)前難以診斷的房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉類(lèi)畸形外，主動(dòng)脈弓病變和肺靜脈異位引流產(chǎn)前漏診率較高，而此類(lèi)患者產(chǎn)后病情危重，需要盡早治療。因此雙指標(biāo)法的產(chǎn)后篩查是產(chǎn)前胎兒超聲檢查對(duì)先心病診斷的有效補(bǔ)充。

本組患者在一體化管理模式下取得了新生兒零死亡的良好結(jié)果，與其他危重先心病早期手術(shù)研究以及本單位既往研究相比，本組危重病例的手術(shù)時(shí)間更為提前，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重器官功能不全等并發(fā)癥，且縮短了術(shù)前缺血、缺氧的時(shí)間，臨床效果確切[15,16]。因此先心病產(chǎn)前診斷和產(chǎn)后治療一體化的診治流程，有助于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形，對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜畸形予及時(shí)終止妊娠，對(duì)保留的先心病患者進(jìn)行盡早評(píng)估干預(yù)，可以取得良好的治療結(jié)果，同時(shí)可以減少先心病對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)的影響。