腎母細胞瘤治療研究進展

洪 博 綜述 董 瑞 審校

腎母細胞瘤又名Wilms腫瘤，占小兒腎臟惡性腫瘤的90%以上[1]。目前腎母細胞瘤的病因尚不明確，可能與調(diào)節(jié)泌尿生殖道正常胚胎發(fā)育的基因突變有關(guān)[2]。大多數(shù)患者以可觸及的腹部腫塊為首發(fā)癥狀[3]，部分患者出現(xiàn)血尿、發(fā)熱、尿路感染、精索靜脈曲張、高血壓或低血壓、貧血等癥狀[2]。目前，腎母細胞瘤的治療方式是多學科聯(lián)合治療，包括手術(shù)治療、化學治療、放射治療、靶向治療等，整體治愈率約90%[1-3]。本文檢索國內(nèi)外腎母細胞瘤治療相關(guān)文獻，對現(xiàn)有的以及潛在的治療方法進行綜述。

一、手術(shù)治療

手術(shù)切除是腎母細胞瘤最主要的治療方法，目前手術(shù)方式主要有常規(guī)的腎切除手術(shù)、腎單位保留手術(shù)(nephron-sparing surgery,NSS)以及腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic surgery,LS)。

腎切除手術(shù)是針對單側(cè)腎母細胞瘤(unilateral Wilms tumor,UWT)的標準外科手術(shù)，若腫瘤周圍浸潤，還需切除腎上腺[4]。NSS是治療腎母細胞瘤易感綜合征、雙側(cè)腎母細胞瘤(bilateral Wilms tumor，BWT)或孤立性腎單位腎母細胞瘤的標準手術(shù)方法，未來可能是優(yōu)化腫瘤控制和保持腎功能的最佳選擇[4-6]。NSS還適用于極少數(shù)UWT患者，歐洲國際兒科腫瘤學會(International Society for Pediatric Oncology，SIOP)最新指南嚴格定義了UWT患者的NSS適應(yīng)證：單灶性腫瘤局限于腎臟的一極，腫瘤體積<300 mL；術(shù)前腫瘤無破裂，無沿靜脈擴散或其他局部擴散；有足夠的健康腎組織殘余，能保證手術(shù)后腎臟維持正常功能[3]。NSS需要在術(shù)前對腎母細胞瘤進行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)精準確定腫瘤位置，以在完全切除腫瘤組織的同時最大限度保留腎組織；在術(shù)中可以用縫合線縫合腎實質(zhì)切面上的特定出血點、用氬氣束凝固腎實質(zhì)表面進行止血，必要時還可以短暫封閉血管止血[6]。這些都要憑借醫(yī)生的經(jīng)驗進行，目前還沒有NSS臨床治療指南。

常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，而LS具有創(chuàng)傷較小、疼痛輕等優(yōu)勢。一項針對腎母細胞瘤的回顧性研究表明，LS與開放式手術(shù)的生存率差別無統(tǒng)計學意義，但采用LS治療的患者住院時間較短，表明LS可能是一種更加安全有效的腫瘤切除方法[7]。LS主要用于腎切除術(shù)，但越來越多的研究開始轉(zhuǎn)向LS在NSS中的應(yīng)用。目前LS已經(jīng)成功應(yīng)用于BWT患者的腎單位保留手術(shù)[8]。LS最先進方式——機器人輔助技術(shù)也已成功應(yīng)用于BWT患者的腎單位保留手術(shù)[9]。

但LS仍有一些問題需要解決，如手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前是否化療等。SIOP已經(jīng)計劃對腎母細胞瘤中LS的應(yīng)用進行前瞻性研究[10，11]。

二、化療

化療方式主要包括術(shù)前化療和術(shù)后化療。目前，腎切除術(shù)前是否應(yīng)該進行化療仍存在爭議。美國兒童腫瘤學組(Children’s Oncology Group,COG)主張直接手術(shù)切除，理由是可以提前準確評估腫瘤分期，利于后續(xù)治療；SIOP主張術(shù)前進行新輔助化療，理由是可以降低手術(shù)過程中腫瘤破裂的風險，從而降低復發(fā)的可能性，COG、SIOP正在進行大型臨床試驗以確定兩種方案的適應(yīng)證[12]。從現(xiàn)有研究結(jié)果來看，對于Ⅰ期、Ⅱ期腎母細胞瘤患者可直接手術(shù)，Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期患者在術(shù)前進行化療可取得更好的臨床結(jié)局[13]。目前NSS術(shù)前進行輔助化療被大家公認，爭議在于術(shù)前化療方案的選擇，術(shù)前化療方案包括SIOP-93指南和AREN0534研究兩種[5]。兩種方案的區(qū)別在于化療的頻率和持續(xù)時間。目前研究發(fā)現(xiàn)，AREN0534研究比SIOP-93指南能更有效地縮小腫瘤體積，從而提高NSS的成功率，然而該研究樣本量較少，說服力有限[14]。

目前推薦的術(shù)后化療方案主要有6個，分別為方案EE-4A、方案I[15]、方案DD-4A、方案M、方案UH-1、方案UH-2(6個方案化療強度按此排列順序依次增高)[16]。依據(jù)COG臨床實驗結(jié)果、中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會2016年發(fā)布的兒童Wilms腫瘤診斷治療建議(CCCG-WT-2016)[17]，各化療方案適應(yīng)人群及是否聯(lián)合術(shù)后放療見表1。

表1中治療方案的內(nèi)容及適應(yīng)人群主要來自美國國家腎母細胞瘤研究組(National Wilms Tumor Study Group，NWTSG)合并成為COG前的5次臨床試驗及其合并后的臨床試驗，屬于經(jīng)驗規(guī)律。上述治療方案的內(nèi)容及其適應(yīng)人群可能會隨著新的臨床試驗而發(fā)生變化。例如在NWTS-1臨床試驗之前長春新堿和放線菌素會被單獨用于治療腎母細胞瘤，但NWTS-1證實兩藥組合使用更有效，之后在此基礎(chǔ)上形成了方案EE-4A[12]。類似這種變化還有很多，最新改變?nèi)缦拢篊CCG-WT-2016總結(jié)Ⅱ期預后良好組織類型腎母細胞瘤(favorable histology Wilms tumor,FHWT)、Ⅲ期FHWT 5年無瘤生存率均為78%，因此建議Ⅱ期FHWT患者治療方案由EE-4A改為DD-4A，Ⅲ期FHWT患者經(jīng)6周化療反應(yīng)不佳時采用方案M；CCCG-WT-2016發(fā)現(xiàn)我國雙側(cè)腎母細胞瘤預后差，因此應(yīng)盡量進行NSS，化療方案強度也應(yīng)增加至足夠保證腫瘤消退程度以滿足外科進行NSS的條件[17]。

表1 根據(jù)COG方案及CCCG-WT-2016推薦的術(shù)后治療方法[16,17]Table 1 Recommended postoperative treatment protocol of COG and CCCG-WT-2016腫瘤分期和組織學特征化療方案是否放療Ⅰ期FHWT,患者年齡<2歲且腫瘤質(zhì)量<550 g無化療否Ⅰ期FHWT,患者年齡≥2歲或腫瘤質(zhì)量≥550 g方案EE-4A否Ⅱ期FHWT方案DD-4A否Ⅰ期FHWT,染色體1p,16q位置基因LOH方案DD-4A否Ⅲ期FHWT,染色體1p,16q位置基因無LOH,無肺轉(zhuǎn)移方案DD-4A是Ⅰ～Ⅲ期局灶性AHWT方案DD-4A是Ⅰ期彌漫性AHWT方案DD-4A是Ⅲ/Ⅳ期FHWT,染色體1p,16q位置基因LOH方案M是Ⅲ/Ⅳ期FHWT肺轉(zhuǎn)移 病變在診斷時切除方案DD-4A是 化療6周后病變消退方案DD-4A否 化療6周后病變持續(xù)存在方案M是Ⅳ期FHWT非肺轉(zhuǎn)移方案M是Ⅱ/Ⅲ彌漫性AHWT方案UH-1是Ⅳ期彌漫性AHWT(不可測量病灶)方案UH-1是Ⅳ期局灶性AHWT方案UH-1是Ⅰ期CCSK方案I否Ⅱ/Ⅲ期CCSK方案I是Ⅳ期CCSK方案UH-1是Ⅰ～Ⅲ期MRT方案UH-1是Ⅳ期MRT方案UH-2是Ⅳ期AHWT(可測量病灶)方案UH-2是 注 FHWT:favorable histology Wilms tumor(預后良好組織類型腎母細胞瘤); LOH:loss of heterozygosity(雜合性缺失); AHWT:anaplastic his-tology Wilms tumor(間變型組織學腎母細胞瘤); CCSK:clear-cell sarcoma of the kidney(腎透明細胞肉瘤); MRT:malignant rhabdoid tumor of the kidney(腎惡性橫紋肌樣瘤)

許多臨床研究表明化學藥物治療與其他治療方式聯(lián)合使用，可以改善腎母細胞瘤的治療效果(表2)。這樣一方面可通過降低化療藥物的使用劑量而減輕其副作用，另一方面化學藥物治療與其他治療方式聯(lián)合使用可能成為未來治療腎母細胞瘤的新型化療方式。

表2 常規(guī)化療和其他治療方式聯(lián)合使用治療腎母細胞瘤的效果Table 2 Efficacies of conventional chemotherapeutics plus other therapies for wilms tumor化學藥物治療其他治療方式聯(lián)合使用效果長春新堿、放線菌素D1,3-順式維甲酸2例BWT患者分別治療結(jié)束后的46個月和81個月內(nèi),均狀態(tài)良好,無復發(fā)跡象[18]。長春新堿、伊立替康貝伐單抗該藥物組合在所有治療伴有彌漫性變形的復發(fā)腎母細胞瘤患者的藥物組合中,副作用最小,效果最好[19]。長春新堿穿心蓮內(nèi)酯穿心蓮內(nèi)酯可通過PI3K-AKT-p53信號通路促進長春新堿誘導的腎母細胞瘤SK-NEP-1細胞死亡,改善長春新堿的化療效果[20]。CDDPPar-4Par4過表達和順鉑可通過協(xié)同作用抑制腎母細胞瘤SK-NEP-1細胞生長,誘導細胞凋亡[21]。CDDP靜磁場、極低頻磁場二者具有協(xié)同作用,靜磁場、極低頻磁場可增強順鉑的抗腫瘤效力,降低其副作用,而體內(nèi)短期MF暴露所引起的副作用可忽略不計[22]。CDDPSTAT3STAT3和CDDP組合可顯著抑制體內(nèi)腎母細胞瘤腫瘤細胞的生長,作用機制可能是STAT3通過GRP78上調(diào)BAX蛋白表達,進而增強腎母細胞瘤細胞對CDDP的敏感性[23]。 注 Par-4:prostate apoptosis response 4(前列腺細胞凋亡反應(yīng)4); STAT3:signal transducer and activator of transcription 3(信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3); MF:static and extremely low frequency magnetic fields(靜磁場、極低頻磁場); CDDP:cisplatin(順鉑); GRP78:glucose-regulated protein 78(葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78); BAX:BCL2-associated X protein(BCL2相關(guān)的X蛋白)

三、放療

現(xiàn)代精準放療技術(shù)在腎母細胞瘤治療中應(yīng)用很少，主要是由于兒童處于生長發(fā)育期，將較大體積的正常組織持續(xù)暴露于低劑量放射線，易發(fā)生病變[24]；不過流行病學研究尚未發(fā)現(xiàn)放療誘發(fā)第二惡性腫瘤的證據(jù)[25]。隨著精準放療技術(shù)的更新，腫瘤周圍器官放射劑量持續(xù)降低，相信放療在腎母細胞瘤治療中的使用會有所增加。

目前，在鉛筆束掃描質(zhì)子治療中，質(zhì)子傳遞系統(tǒng)和治療目標的運動為放射劑量分布增加了不確定因素，易對腫瘤周圍正常組織造成不利影響；利用自由呼吸CT和4D-CT雙重成像，可解決運動對放射劑量分布產(chǎn)生的不良影響[26]。另外，結(jié)合CT與旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強放療，可降低心臟放射劑量，可能解決放療期間心臟放射劑量過量的問題；現(xiàn)有病例結(jié)果顯示在20個月的隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)心臟病變[25]，也預示這一方法可能是安全有效的。而利用磁共振成像引導調(diào)強放療與錐形束CT引導的旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強放療相比，可在保持放療目標覆蓋率的基礎(chǔ)上再次降低腫瘤周圍正常組織的劑量[27]。

四、靶向治療

靶向治療是指針對癌細胞的特定特征的治療，與化療及放療相比，其副作用較少[28]。目前靶向藥物的研究從作用機制來看，主要分為以下幾類：

1. 抑制胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor 2，IGF-2)信號途徑：IGF2信號途徑與腎母細胞瘤發(fā)展密切相關(guān)，IGF2受體IGF1R是目前認為最可行的治療靶點，通過使用與翻譯起始位點互補的反義寡核苷酸靶向IGF1R mRNA阻止IGF1R表達、小分子抑制劑或單克隆抗體阻斷IGF1R與其配體之間的相互作用，可以抑制腎母細胞瘤腫瘤細胞系生長。目前處于臨床研發(fā)階段的藥物有IGF1R抑制劑BMS-754807、NVP-AEW541等。BMS-754807是一種ATP競爭性小分子，在腎母細胞瘤小鼠異種移植模型中使用，可顯著抑制腫瘤生長；NVP-AEW541應(yīng)用于腎母細胞瘤，可同時抑制IGF2下游MAPK信號途徑以及細胞周期控制基因CCNA2和CCNB1表達，抑制腫瘤生長。最新研究顯示，IGF1R不需要其他物質(zhì)激活，即可直接作為酪氨酸激酶在IGF通路中發(fā)揮作用，這表明同時使用針對IGF1R的單克隆抗體和小分子抑制劑進行聯(lián)合靶向治療可能更有效[29]。

2. 抗血管生成治療：腫瘤的快速生長發(fā)育需要血管生成迅速，非腫瘤部位則血管生長緩慢甚至不增殖。因此，血管生成在腫瘤的發(fā)展轉(zhuǎn)移過程中起到重要作用，抑制這一過程可顯著阻止腫瘤組織的發(fā)展、擴散和轉(zhuǎn)移。

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)/血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)是抗血管生成治療中最常用的靶點。VEGF是一種已知的誘導血管生成的因子，以VEGFR為靶點的抗血管生成治療被廣泛用于癌癥治療。其中，VEGF-A是誘導內(nèi)皮細胞增殖和血管生成的研究最為透徹的因子[30]。腎母細胞瘤血清和組織中VEGF-A的表達與預后不良相關(guān)，這為抗血管生成治療奠定了理論基礎(chǔ)[31]；VEGF-A通過激活兩種受體VEGFR-1和VEGFR-2來調(diào)節(jié)血管生成和血管通透性[32]。Apatinib是一種小分子抗血管生成劑，它可以選擇性結(jié)合并抑制VEGFR-2的激酶活性，從而減少VEGF介導的腫瘤內(nèi)皮細胞遷移、增殖，進而降低腫瘤微血管密度，抑制腎母細胞瘤生長。目前已經(jīng)上市或者在臨床試驗階段的VEGF/VEGFR途徑抑制劑有貝伐單抗、AZD2171等[31]。

抗血管生成治療還可能存在其他靶向途徑。VEGF在腎母細胞瘤中過表達，但是表達的VEGF亞型由VEGF前體的剪切方式?jīng)Q定。在腫瘤血管內(nèi)皮細胞中， Wilms腫瘤抑制因子1(wilms tumor suppressor 1,WT1)可激活絲氨酸/富含精氨酸的蛋白特異性剪接因子激酶1(serine/arginine-rich protein-specific splicing factor kinase 1,SRPK1)和絲氨酸/富含精氨酸的剪接因子1(serine-threonine kinase,mechanistic target of rapamycin,SRSF1)活性，進而誘導VEGF的促血管生成亞型的表達；而敲除WT1基因可降低內(nèi)皮細胞中WT1、SRPK1和SRSF1的表達，進而誘導VEGF的抗血管生成的亞型VEGF120表達[30]。因此WT1基因可以作為抗血管生成治療的一個潛在靶向位點。

3. 抑制磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol-3 kinase,PI3K)/絲氨酸蘇氨酸激酶(serine-threonine kinase,AKT)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamycin,mTOR)信號通路:目前已經(jīng)開發(fā)出多種針對PI3K及其亞型、蛋白激酶B/AKT、mTOR等通路蛋白的抑制劑，其中Buparlisib是最先進的靶向PI3K及其亞型的抑制劑，應(yīng)用于PI3K途徑改變的人腫瘤細胞系，可抑制腫瘤細胞增殖，促進腫瘤細胞凋亡；在PIK3CA基因突變的人腫瘤小鼠異種移植模型中使用，可顯著抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退；然而Buparlisib毒性較強，因此針對它的研究主要集中在如何減輕其毒性作用。目前靶向通路蛋白的抑制劑，只有mTORC1的變構(gòu)抑制劑如依維莫司和坦西莫司被批準用于臨床[33]。

靶向治療不僅可以直接靶向抑制該途徑中的通路蛋白，還可以靶向抑制通路蛋白的調(diào)控因子、通路的上游激活基因以及miRNA。已有研究表明磷酸酶和張力蛋白同源物(PTEN)/PTEN假基因(PTENP1)、KRAS和miR-8916,可分別成為潛在的調(diào)控因子、激活基因和miRNA靶向位點。PTEN是PI3K的負性調(diào)控因子，通過在肌醇環(huán)的d3位將磷脂酰肌醇3,4,5-三磷酸去磷酸化，形成磷脂酰肌醇4,5-二磷酸，直接拮抗PI3K的作用；PTEN的喪失或失活將導致RTK/PI3K/Akt信號傳導的過度激活，從而導致腫瘤發(fā)生；PTENP1的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物可以競爭性結(jié)合與PTEN轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物RNA結(jié)合以阻礙其表達的miRNA，實驗證明，抑制PTENP1轉(zhuǎn)錄可降低PTEN的表達[34]。KRAS是一類原癌基因，在腎母細胞瘤腫瘤細胞中，RAS基因突變后可以與β-連環(huán)蛋白共同激活PI3K/AKT信號通路，進而促進腎母細胞瘤腫瘤細胞的增殖、遷移和侵襲，以及腫瘤生長和肺轉(zhuǎn)移[35]。遺憾的是，目前還沒有發(fā)現(xiàn)可以靶向上述位點的分子，不過已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)紅景天甙可通過下調(diào)miR-891b抑制核因子κB和PI3K/AKT/mTOR信號通路，進而抑制腎母細胞瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移，一些研究也在試圖解釋紅景天苷藥理作用的潛在機制[36]。未來紅景天苷可能會成為抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路的藥物研發(fā)上的一個突破。

除上述已經(jīng)應(yīng)用于藥物研發(fā)的靶向位點外，還有一些潛在的靶向位點，如KCNQ1OT1基因[37]、神經(jīng)細胞粘附分子[38]、缺氧誘導因子-1α[39]等。這些潛在的靶向位點為后續(xù)的藥物研發(fā)提供了新的方向。

五、免疫治療

腫瘤免疫治療是指通過重新啟動和維持腫瘤免疫周期，恢復甚至增強機體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)來控制和消除腫瘤的一種治療方法。腎母細胞瘤免疫治療研究主要有兩類：環(huán)氧合酶-2( cyclooxygenase-2，COX-2)途徑[40]和自體淋巴細胞移植[41]。.

1. 抑制COX-2途徑:COX-2是前列腺素的兩種同工酶之一，在人腎母細胞瘤的炎癥微環(huán)境中高表達。通過敲除WT1基因和上調(diào)IGF2基因表達在小鼠模型中模擬人腫瘤微環(huán)境，觀察COX-2通路組分在小鼠模型中的表達，結(jié)果顯示COX-2通路組分在小鼠模型中高表達；腫瘤中免疫抑制細胞如調(diào)節(jié)性樹突狀細胞和調(diào)節(jié)性T細胞的浸潤增加，誘導浸潤的趨化因子高表達；免疫抑制細胞因子如白細胞介素-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β在小鼠模型中上調(diào)。以上證據(jù)表明COX-2途徑在免疫抑制細胞的浸潤、免疫抑制因子表達上調(diào)過程中發(fā)揮重要作用。因此，靶向COX-2可以抑制腫瘤免疫逃逸，發(fā)揮抗腫瘤作用[40]。

2. 自體淋巴細胞移植：自體淋巴細胞移植在腎母細胞瘤中的應(yīng)用尚處于動物實驗階段。通過皮下植入腎母細胞瘤組織建立小鼠模型，然后通過尾靜脈注射不同劑量擴增激活的自體淋巴細胞，觀察腫瘤生長和生存狀況。結(jié)果表明自體淋巴細胞治療可以抑制小鼠移植瘤生長，在一定濃度范圍內(nèi)劑量越高，對腫瘤的抑制作用越明顯[41]。

腫瘤免疫治療尚未應(yīng)用于腎母細胞瘤，目前仍處于動物實驗階段。但最新研究表明腎母細胞瘤腫瘤微環(huán)境中存在活化的CD4+和CD8+T細胞以及較高水平的自然殺傷細胞，這意味著腎母細胞瘤可能對免疫治療敏感[42]；相信將來會有更多的研究集中于腎母細胞瘤免疫治療。

六、展望

腎母細胞瘤仍然以手術(shù)切除為主，但手術(shù)方式可能會發(fā)生改變，其中NSS對于保留腎母細胞瘤患者的腎功能具有明顯的優(yōu)勢，而LS具有創(chuàng)口小等一系列優(yōu)勢，因此聯(lián)合兩者在腎母細胞瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用可能會成為未來的一個研究熱點。

化療在腎母細胞瘤的治療中應(yīng)用廣泛，但是它副作用較強，而放療應(yīng)用較少，隨著精準治療的發(fā)展，其對腫瘤周圍健康組織的危害在降低，其使用會有所增加。目前，新型靶向治療選擇性高、副作用小、優(yōu)勢明顯，有望成為腎母細胞瘤一線治療方式。