醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的雙重影響：“推拉效應(yīng)”和“替代效應(yīng)”
——基于2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)的實(shí)證檢驗(yàn)

李海榮，楊曉楠

(青島大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院， 山東 青島 266061)

2014年國家推出新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口落戶城鎮(zhèn)成為推進(jìn)市民化、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化框架的重要舉措。據(jù)《2019年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2019年農(nóng)民工總量達(dá)到29 077萬人，比上年增加241萬人，增長率為0.8%；在外出農(nóng)民工中，年末在城鎮(zhèn)居住的進(jìn)城農(nóng)民工達(dá)到13 500萬人[1]?？梢?，農(nóng)民工選擇進(jìn)城務(wù)工從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的比例仍在增大，具有體量優(yōu)勢的農(nóng)民工群體成為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和推動(dòng)城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的潛在資源。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為農(nóng)民工落戶城市可憑借的重要資源之一，深刻影響著農(nóng)民工群體城市落戶的意愿選擇。自2009年新醫(yī)改方案提出以來，我國開啟了新一輪的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。經(jīng)過近10年的發(fā)展，我國已經(jīng)基本形成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、 醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系“四位一體”的基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度逐漸成型。此外，2016年發(fā)布的《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》提出了實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算、建立國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)等目標(biāo)，為各地實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)劃了藍(lán)圖[2]。“新醫(yī)改”的持續(xù)推進(jìn)和異地結(jié)算方式的不斷優(yōu)化，無疑給長期處于保障邊緣的農(nóng)民工群體帶來了改善福利的重大機(jī)遇。

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障制度，是造成城鄉(xiāng)社會(huì)不公平的制度性原因之一，由此也剝奪了兼具農(nóng)民和工人雙重身份的農(nóng)民工群體均等享有醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。而“新醫(yī)改”和異地結(jié)算方式的改革，將農(nóng)民工正式納入到常態(tài)化醫(yī)療保障體系中，這給長期處于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)罅隙中的農(nóng)民工群體帶來增進(jìn)福利的可能性。鑒于此，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效應(yīng)，不僅對(duì)推動(dòng)城鎮(zhèn)化進(jìn)程有重要意義，還有利于推動(dòng)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間的合理流動(dòng)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系建設(shè)。

一、文獻(xiàn)綜述

農(nóng)民工是我國在改革開放特定歷史背景下形成的特殊群體。當(dāng)前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)農(nóng)民工群體流動(dòng)以及醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民工落戶行為的影響已經(jīng)有了較為豐碩的研究成果。

諸多學(xué)者對(duì)農(nóng)民工落戶意愿及影響因素進(jìn)行了研究。從代際視角看，甘行瓊等利用分層線性模型分析發(fā)現(xiàn)，城市基本公共服務(wù)會(huì)影響新生代農(nóng)民工的定居意愿，其中義務(wù)教育、住房保障、就業(yè)服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障會(huì)顯著促進(jìn)新生代農(nóng)民工的城市定居意愿，而較大的公共服務(wù)差異也會(huì)削弱農(nóng)民工城市定居意愿[3]。王永龍認(rèn)為農(nóng)民工的年齡、受教育情況和技能情況對(duì)留城意愿顯著正相關(guān)[4]。李懿君等發(fā)現(xiàn)，新生代農(nóng)民工比老一代農(nóng)民工有更強(qiáng)烈的城市生活認(rèn)同感，更加渴望融入城市，收入、社會(huì)保障、自我認(rèn)同等因素暗中阻礙了新生代農(nóng)民工的融入[5]。從遷移規(guī)?？矗瑮畎l(fā)萍等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前中國人口的流動(dòng)特征逐漸由家庭化遷移取代個(gè)體化遷移，且家庭遷移對(duì)城際流動(dòng)人口的社會(huì)保險(xiǎn)參與度具有顯著正向影響[6]。從社會(huì)融合狀況看，彭現(xiàn)美等研究表明，工作單位性質(zhì)差異、是否參保等對(duì)農(nóng)民工的城市社會(huì)融合產(chǎn)生了顯著影響[7]。從參保情況看，鄧江年等認(rèn)為，農(nóng)村社保和職工社保的并存模式，客觀上導(dǎo)致農(nóng)民在流出地和流入地的雙重參保，同時(shí)參加新農(nóng)保和新農(nóng)合會(huì)對(duì)農(nóng)民工產(chǎn)生返鄉(xiāng)推動(dòng)效應(yīng)，但是同時(shí)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療和城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)又會(huì)抵消推動(dòng)效應(yīng)，從而產(chǎn)生替代效應(yīng)[8]。

隨著流動(dòng)人口規(guī)模的日益龐大，醫(yī)療保險(xiǎn)成為吸引人口流動(dòng)的重要資源。杜潔等通過對(duì)8個(gè)城市的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保類型呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、流動(dòng)時(shí)間和范圍等因素對(duì)醫(yī)保類型的選擇有不同程度的影響[9]?；菰频日J(rèn)為，應(yīng)該在完善我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，促進(jìn)城鄉(xiāng)勞動(dòng)力資源的合理流動(dòng)與配置，從而推動(dòng)全國形成統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場[10]。

然而，就農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀而言，我國農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在異地轉(zhuǎn)接問題。農(nóng)民工在城鄉(xiāng)間、地區(qū)間的高頻率流動(dòng)以及頻繁地更換工作，給我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接帶來諸多問題，導(dǎo)致“斷?！爆F(xiàn)象屢見不鮮，致使絕大多數(shù)農(nóng)民工的很多正常權(quán)益被無故侵害[11]。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置個(gè)人賬戶而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)卻并未建立，也是造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接困難的重要原因。

綜上所述，學(xué)術(shù)界對(duì)農(nóng)民工落戶相關(guān)問題的研究已較為成熟。但是，當(dāng)前針對(duì)農(nóng)民工群體城市落戶意愿的研究還存在幾個(gè)問題：第一，大多數(shù)研究都集中在宏觀社會(huì)保障制度或養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工遷移意愿的影響上，鮮有以醫(yī)療保險(xiǎn)為視角的專門研究。第二，缺少將“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿影響效應(yīng)進(jìn)行對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn)，尤其是2014年建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，缺少將全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入因變量的研究框架。第三，2020年國家發(fā)展和改革委員會(huì)印發(fā)的《2021年新型城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)融合發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)》的通知中明確指出要完善農(nóng)村承包土地“三權(quán)分置”制度和深化戶籍制度改革。這些政策的出臺(tái)將加深對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響，因此有必要以最新的數(shù)據(jù)來分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)民工定居意愿的影響效應(yīng)?；诖?，將在以下幾個(gè)方面作出拓展：第一，從醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀視角，研究醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效應(yīng)。第二，利用OLS回歸模型，比較新農(nóng)合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的影響，并運(yùn)用替換因變量的方法對(duì)變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，利用工具變量法做內(nèi)生性檢驗(yàn)，以此明晰不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效力；第三，利用2017年最新的全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，更有利于反映農(nóng)民工的參保現(xiàn)狀和落戶意愿。

二、理論假設(shè)

本文的理論基礎(chǔ)主要是20世紀(jì)60年代巴格內(nèi)(Bagne D J)提出的“推拉理論”和1954年美國學(xué)者劉易斯提出的二元結(jié)構(gòu)理論。

“推拉理論”認(rèn)為勞動(dòng)力流動(dòng)的目的是改善生活條件，流入地有利于改善生活條件的因素成為拉力，而流出地不利的生活條件是推力。此外，距離遠(yuǎn)近、物質(zhì)障礙、語言文化的差異，以及流動(dòng)者本人對(duì)以上這些因素的價(jià)值判斷，也是中間障礙因素[12]。勞動(dòng)力“推拉理論”對(duì)研究農(nóng)民工定居意愿的價(jià)值在于，醫(yī)療保險(xiǎn)作為改善生活條件的推拉力量，可以成為農(nóng)民工是否選擇城市定居的一個(gè)重要因素。

劉易斯提出的二元結(jié)構(gòu)指的是并存于發(fā)展中國家的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，這兩種結(jié)構(gòu)發(fā)展的不平衡導(dǎo)致國家二元化發(fā)展。二元結(jié)構(gòu)所形成的經(jīng)濟(jì)差異對(duì)推動(dòng)農(nóng)民工在城鄉(xiāng)間的轉(zhuǎn)移具有重要影響。傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人口過剩導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)生了大量剩余勞動(dòng)力，城市現(xiàn)代化工業(yè)的發(fā)展又能吸引農(nóng)村剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城市就業(yè)，由此引發(fā)農(nóng)業(yè)非生產(chǎn)人員的轉(zhuǎn)移。在此過程中，縮小醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差異對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)一元發(fā)展具有重要意義。

根據(jù)現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，提出如下研究假設(shè)：

H1：推力效應(yīng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶城市起到推力作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“非攜帶性”在原則上要求參保者在當(dāng)?shù)貐⒈＠U費(fèi)、診療報(bào)銷，這種具有捆綁性質(zhì)的醫(yī)保政策容易導(dǎo)致具有高流動(dòng)性需求的農(nóng)民工群體放棄參加新農(nóng)合，有利于推動(dòng)農(nóng)民工城市落戶。

H2：拉力效應(yīng)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶城市起到拉力作用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)較高的補(bǔ)貼待遇和給付水平，極大增強(qiáng)了農(nóng)民工落戶城市的吸引力。并且，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件不斷放寬，農(nóng)民工群體更愿意選擇醫(yī)療保障水平好的城市落戶。

H3：替代效應(yīng)。在特定條件下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“拉力”作用會(huì)替代新農(nóng)合的“推力”作用，從而產(chǎn)生“替代效應(yīng)”。醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)農(nóng)民工城市落戶意愿的影響，是在考慮個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)特征等多種因素的影響下綜合決策的結(jié)果。在實(shí)際情況中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“拉力”作用在多種因素的綜合作用下很有可能完全替代新農(nóng)合的“推力”作用。

H4：農(nóng)民工城市落戶意愿會(huì)受到個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)特征等其他變量的影響。城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障排斥了農(nóng)民工群體能夠均等享有城鄉(xiāng)福利保障的權(quán)利，而城市較大生活壓力和生存成本也阻礙了農(nóng)民工群體進(jìn)城落戶。年齡、受教育程度、家庭收入水平等其他因素，也會(huì)影響農(nóng)民工的城市落戶意愿。

三、模型構(gòu)建

(一)數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳發(fā)布的2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查以年滿15周歲在本地居住一個(gè)月以上的非本地戶口流動(dòng)人口為調(diào)查對(duì)象，以我國31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)2016年全員流動(dòng)人口的數(shù)據(jù)為樣本框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣調(diào)查。調(diào)查獲取總樣本量為169 989人，所包含的流動(dòng)人口家庭成員約45萬人。本文所選取的樣本為16～59周歲具有勞動(dòng)能力且戶籍不在務(wù)工地的流動(dòng)人口，剔除各項(xiàng)缺失值并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合后，最終得到有效樣本102 273個(gè)。

(二)變量說明和統(tǒng)計(jì)描述

研究以新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市落戶意愿的影響效應(yīng)為研究目標(biāo)。根據(jù)現(xiàn)有研究，將戶籍為農(nóng)村地區(qū)但擁有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工群體仍劃分為新農(nóng)合。根據(jù)以往的研究，本文在控制變量的選擇上，認(rèn)為農(nóng)民工群體的城市落戶意愿還可能受到個(gè)體特征(年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、自評(píng)健康狀況)、家庭特征(家庭平均月收入)、社會(huì)特征、就業(yè)單位性質(zhì)、住房特征、社交活動(dòng)、地區(qū)變量等其他因素的影響。具體變量賦值情況詳見表1。

表1 變量賦值和統(tǒng)計(jì)描述

由表1的描述分析可知，在2017年的全國流動(dòng)人口監(jiān)測調(diào)查中，不愿意落戶城市的人群偏好非常明顯，遠(yuǎn)高于愿意落戶城市的人群占比。有81%的農(nóng)民工群體參加了新農(nóng)合，而參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)較少，僅有15%。這說明農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民工群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要方式，而城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的吸引力并不大，這不利于提升該群體在城市的落戶意愿。農(nóng)民工群體的年齡均值為39.7歲，且男性人數(shù)占比58%，可見外出流動(dòng)的人口多以青壯年男性為主。在受教育程度方面，樣本均值到達(dá)2.79，說明農(nóng)民工群體的受教育情況處于中低水平，大多數(shù)人僅接受過基礎(chǔ)教育。在婚姻狀況方面，已婚或是有配偶人群占比達(dá)到99%。農(nóng)民工的自評(píng)健康狀況良好，大部分人就職于私營企業(yè)。

(三)OLS模型構(gòu)建

本研究主要討論的是醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效應(yīng)，被解釋變量“落戶意愿”為連續(xù)變量，因此可采用最小二乘法模型(OLS方法)進(jìn)行分析。本文建立的模型設(shè)定：

模型中，M代表被解釋變量落戶意愿，Insurance代表核心解釋變量新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，xi代表控制變量，即年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、家庭平均月收入、就業(yè)單位性質(zhì)、社會(huì)交往等多個(gè)變量。?為截距項(xiàng)，β0為落戶意愿與參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的相關(guān)系數(shù)，β1為落戶意愿與其他解釋變量之間的相關(guān)系數(shù)，ε0為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

此外，考慮到核心變量和被解釋變量的關(guān)系會(huì)存在不穩(wěn)定的情況，為保證研究結(jié)果的可靠性，采用替換因變量的方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。利用問卷問題“是否繼續(xù)留在本地”代表的遷移意愿變量代替“您如果符合本地落戶條件，是否愿意落戶本地”作為落戶意愿的變量。

四、實(shí)證檢驗(yàn)

(一)OLS回歸分析與穩(wěn)健性檢驗(yàn)

表2是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工群體城市“落戶意愿”以及替換變量“遷移意愿”的影響效應(yīng)計(jì)量回歸結(jié)果。計(jì)量模型結(jié)果中，模型(1)～(3)是OLS模型的基本估計(jì)結(jié)果，采用分步回歸的方法，將核心變量、個(gè)人特征、家庭特征等自變量依次納入3個(gè)模型，一方面為了避免多重共線性問題的存在，另一方面有助于檢驗(yàn)實(shí)證結(jié)果的穩(wěn)健性。模型(4)～(6)是使用替換因變量方法后的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿及遷移意愿的影響效應(yīng)回歸結(jié)果

在OLS基本回歸模型中，模型(1)是僅納入核心變量的估計(jì)結(jié)果。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)回歸系數(shù)在0.001水平上顯著。

其中，新農(nóng)合回歸系數(shù)為負(fù)，表明不參加新農(nóng)合的農(nóng)民工群體的落戶意愿強(qiáng)于參加新農(nóng)合的農(nóng)民工群體，新農(nóng)合對(duì)落戶意愿具有顯著的“推力”作用，即研究假設(shè)H1被統(tǒng)計(jì)結(jié)果所驗(yàn)證；而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的回歸系數(shù)為正，表明參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上對(duì)農(nóng)民工進(jìn)城落戶起到了“拉力”作用，即研究假設(shè)H2被統(tǒng)計(jì)結(jié)果所驗(yàn)證；并且，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拉力作用高于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工進(jìn)城落戶的延阻作用(影響系數(shù)的絕對(duì)值0.048<0.137)。這說明相較于新農(nóng)合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有更明顯的拉力作用。

模型(2)在納入個(gè)人特征和自評(píng)健康狀況后，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)落戶意愿的“推拉效應(yīng)”依舊顯著，但隨著控制變量的增加，影響系數(shù)有所降低。

模型(3)在納入其余自變量后，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)落戶意愿仍有顯著影響，但新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效應(yīng)消失了。這說明，在沒有其他因素的干擾下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合會(huì)對(duì)農(nóng)民工群體的落戶意愿產(chǎn)生不同程度的影響；但是在將個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)因素都考慮在內(nèi)的情況下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“拉力”作用完全替代了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“推力”作用，即在實(shí)際情況下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“拉力”作用對(duì)新農(nóng)合的“推力”作用產(chǎn)生了“替代效應(yīng)”。統(tǒng)計(jì)結(jié)果與研究假設(shè)H3相符。

由對(duì)其他控制變量的分析結(jié)果可知，農(nóng)民工群體的城市落戶意愿在年齡上存在差異，青年農(nóng)民工群體的城市落戶意愿強(qiáng)于年齡較大的農(nóng)民工群體；健康狀況和城市落戶意愿呈顯著正相關(guān)，這說明健康狀況越差的農(nóng)民工越不愿意在城市生活。受教育情況、家庭平均月收入、住房性質(zhì)和社交活動(dòng)對(duì)農(nóng)民工的城市落戶意愿也有顯著積極影響。受教育水平越高的農(nóng)民工，對(duì)未來規(guī)劃有更清晰的認(rèn)知，且有能力在城市找到相對(duì)不錯(cuò)的工作，因此更愿意選擇在城市落戶；家庭月收入較高的農(nóng)民工，在城市有更為豐厚的生存基礎(chǔ)，更傾向于在城市落戶，說明經(jīng)濟(jì)因素對(duì)農(nóng)民工落戶意愿具有重要影響；擁有個(gè)人房產(chǎn)的農(nóng)民工，更愿意在城市落戶，這是因?yàn)榉慨a(chǎn)不僅是農(nóng)民工重要的經(jīng)濟(jì)資本，還是農(nóng)民工能夠在某一地區(qū)長期生活的基礎(chǔ)。此外，社交活動(dòng)較多的農(nóng)民工，社會(huì)融合程度較好，更愿意在城市生活。研究假設(shè)H4被實(shí)證結(jié)果支持。

綜合以上實(shí)證結(jié)果可知：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)始終對(duì)農(nóng)民工落戶意愿產(chǎn)生較大“拉力”作用。在考慮個(gè)人、家庭和社會(huì)等各方面因素的影響下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“拉力”作用能夠完全取代新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“推力”作用，從而產(chǎn)生“替代”效應(yīng)。此外，個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)特征也會(huì)形成影響農(nóng)民工城市落戶意愿的推拉作用。

在穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果中，選取問卷問題“您是否繼續(xù)留在本地”作為替換因變量，其賦值結(jié)果與“您如果符合本地落戶條件，是否愿意落戶本地”的賦值結(jié)果相一致。從模型(4)～(6)的回歸結(jié)果看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工的落戶意愿影響顯著，且新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響效應(yīng)有“推力”作用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿有“拉力”作用。穩(wěn)定性檢驗(yàn)的結(jié)果與OLS基本回歸結(jié)果相一致。

(二)內(nèi)生性檢驗(yàn)

考慮到醫(yī)保制度與農(nóng)民工群體城市落戶意愿之間可能存在雙向因果關(guān)系，即醫(yī)保制度的醫(yī)療保障作用可能會(huì)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿產(chǎn)生一定的影響，農(nóng)民工落戶意愿反過來也會(huì)影響其參保行為，由此產(chǎn)生的內(nèi)生性問題可能導(dǎo)致原有回歸結(jié)果產(chǎn)生偏差和非一致的情況。據(jù)此，通過使用工具變量，采用兩階段最小二乘法(2SLS)來解決這一問題。合理的工具變量既要求與內(nèi)生性變量高度相關(guān)，又要求與隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)不相關(guān)?；谶@兩方面考慮，選取問卷問題“是否聽過公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”為工具變量。

表3說明，在第一階段回歸結(jié)果中，工具變量“聽過公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”和新農(nóng)合這一潛在的內(nèi)生變量顯著相關(guān)，回歸系數(shù)在0.001的水平上顯著。其F統(tǒng)計(jì)值為240.55(大于10)，排除了弱工具變量的可能性。第二階段回歸結(jié)果顯示，新農(nóng)合回歸系數(shù)在0.001水平上顯著，說明新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿具有顯著影響。同理，對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，“聽過公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)這一潛在的內(nèi)生變量顯著相關(guān)，回歸系數(shù)在0.001的水平上顯著。其F統(tǒng)計(jì)值為491.44(大于10)，排除了弱工具變量的可能性。第二階段回歸結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)回歸系數(shù)在0.001水平上顯著，說明城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿具有顯著影響作用。這與OLS基本回歸結(jié)果保持一致。在解決了內(nèi)生性問題之后，僅考慮新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的推拉效應(yīng)在一定程度上提高，且二者之間的“替代效應(yīng)”也明顯提高。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的影響：2SLS

五、研究結(jié)論與政策建議

自20世紀(jì)90年代起，我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過20多年的發(fā)展，基本形成了包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“全民醫(yī)保”體系[13]。醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為促進(jìn)人口流動(dòng)、推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)保障，成為農(nóng)民工群體選擇城市落戶、推動(dòng)城鎮(zhèn)化發(fā)展的重要影響因素。

在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)：一方面，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)模式會(huì)對(duì)農(nóng)民工的城市落戶意愿產(chǎn)生不同的影響。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“拉力”效應(yīng)始終存在，而新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民工落戶意愿的“推力”效應(yīng)，卻可以在考慮個(gè)人、家庭和社會(huì)等各方面因素情況下，被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“拉力”效應(yīng)所替代。另一方面，農(nóng)民工群體的年齡、健康狀況、受教育程度、住房性質(zhì)、社交活動(dòng)等，也會(huì)對(duì)農(nóng)民工的城市落戶意愿產(chǎn)生差異性影響，農(nóng)民工的城市落戶意愿是各方面因素綜合決策的結(jié)果。分析結(jié)果與研究假設(shè)相一致。究其原因：首先，盡管近些年來，國家不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼和繳費(fèi)機(jī)制，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平也在不斷提高，但相較于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)較高的補(bǔ)貼待遇和保障水平，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的給付水平仍顯不足；其次，新農(nóng)合的“非攜帶性”特征以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷放寬的參保門檻和較高的福利待遇，提高農(nóng)民工群體城市參保的積極性，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工群體的吸引力增強(qiáng)，進(jìn)一步鞏固了農(nóng)民工群體的城市落戶意愿。

根據(jù)上述分析，就完善醫(yī)保制度，提高農(nóng)民工的落戶意愿，促進(jìn)農(nóng)民工的市民化進(jìn)程，推動(dòng)我國新型城鎮(zhèn)化提出以下政策建議：第一，加大對(duì)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳力度，增強(qiáng)農(nóng)民工群體的自我保障意識(shí)，有助于提升農(nóng)民工群體對(duì)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解，也有利于提高醫(yī)保制度參保水平，增強(qiáng)農(nóng)民工的留城意愿。第二，適當(dāng)降低農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的門檻，逐步擴(kuò)大農(nóng)民工城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保率。不斷擴(kuò)大農(nóng)民工享受社會(huì)福利的基本權(quán)益，保障農(nóng)民工群體的就醫(yī)條件，從而增強(qiáng)其城市落戶意愿。第三，大力推行農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系異地接續(xù)工作。當(dāng)前，我國部分地區(qū)已經(jīng)開展農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)接的試點(diǎn)工作。但是由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，政策實(shí)施和管理規(guī)章制度千差萬別，醫(yī)療保障的異地轉(zhuǎn)接還沒有在全國范圍內(nèi)推廣。因此，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的省內(nèi)異地結(jié)算，并逐步建立國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，以契合農(nóng)民工群體的流動(dòng)性和工作不穩(wěn)定性特點(diǎn)。第四，整合醫(yī)保制度，提高保障水平公平性。盡管當(dāng)前我國已經(jīng)建立“全民參?！钡尼t(yī)療保險(xiǎn)體系，但由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的長期存在，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)和待遇機(jī)制仍處于分割狀態(tài)，這不利于農(nóng)民工群體享有和其他城市居民相同的保障待遇。因此，政府部門有必要在接下來的醫(yī)保制度深化改革中，進(jìn)一步整合碎片化的醫(yī)保體系，確保農(nóng)民工群體能夠和城市居民享有同樣的醫(yī)療保障權(quán)益。