超聲診斷右頸部良性神經(jīng)鞘瘤1例

陳靖予，趙 娜，韓若凌

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院超聲科，河北 石家莊，050000

［關(guān)健詞］ 神經(jīng)鞘瘤；超聲；病例報(bào)告

1 資 料

患者，女性，28歲，自覺(jué)頸前正中偏右有腫物10 d入院，既往體健。查體：右頸可觸及一大小約2.0 cm×1.5 cm的腫物，腫物局部無(wú)壓痛，活動(dòng)可。超聲檢查：甲狀腺右葉后外方可探及一大小約3.1 cm×2.7 cm×2.0 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均，該結(jié)節(jié)上段呈“鼠尾征”（圖1A），下段顯示欠清。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）：結(jié)節(jié)周邊和內(nèi)部可見(jiàn)少許血流信號(hào)（圖1B）；提示甲狀腺右葉后外方實(shí)性結(jié)節(jié)（來(lái)源于神經(jīng)，可能為神經(jīng)鞘瘤）。右頸腫物細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：找到可疑瘤細(xì)胞，考慮為神經(jīng)鞘瘤。行右頸部深處腫物切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)：腫物位于頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)深面，約3.0 cm×2.5 cm×2.0 c m，質(zhì)韌，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)粘連。術(shù)后病理學(xué)檢查：鏡下可見(jiàn)梭形細(xì)胞整齊排列（圖2）；免疫組織化學(xué)染色：S 1 0 0（+），C D 3 4（血管+），Des（-），鈣調(diào)理蛋白（calponin，+/-），Ki-67標(biāo)記指數(shù)（陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)2%），平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA；-），髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP；-/+），神經(jīng)絲蛋白（neurofilament，NF；-）；診斷為神經(jīng)鞘瘤。

圖1 患者超聲聲像圖及術(shù)后病理學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

神經(jīng)鞘瘤源自周?chē)窠?jīng)或顱神經(jīng)中的施萬(wàn)細(xì)胞，是一種單發(fā)性、界限分明、生長(zhǎng)緩慢、具有低惡性潛能的間質(zhì)腫瘤。超過(guò)90%的神經(jīng)鞘瘤是良性的，約占良性軟組織腫瘤的5%，可發(fā)生于人體的大部分部位，最常見(jiàn)于頭頸部、縱隔及四肢等部位的神經(jīng)分布區(qū)域。良性神經(jīng)鞘瘤的超聲表現(xiàn)一般為包膜完整、邊界清晰的橢圓形腫物，其周邊和內(nèi)部可見(jiàn)散在血流信號(hào)，腫瘤內(nèi)部有時(shí)會(huì)因繼發(fā)性變性引起其成分發(fā)生改變，超聲可表現(xiàn)為囊性、實(shí)性、囊實(shí)性、鈣化或出血等［1-2］。良性神經(jīng)鞘瘤最具診斷價(jià)值的特異性超聲表現(xiàn)為“鼠尾征”和“靶征”［3］。良性神經(jīng)鞘瘤在免疫組織化學(xué)檢測(cè)中S100呈高表達(dá)，若S100表達(dá)降低則往往與腫瘤分化程度較低有關(guān)［4］。

頸部神經(jīng)鞘瘤需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別診斷。

（1）頸動(dòng)脈體瘤。頸部神經(jīng)鞘瘤與頸動(dòng)脈體瘤二者均可見(jiàn)于頸前側(cè)區(qū)大血管周?chē)鄦伟l(fā)，且生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)明顯癥狀，觸診無(wú)觸痛、可活動(dòng)。超聲顯示頸動(dòng)脈體瘤多見(jiàn)于頸動(dòng)脈分叉處，包繞頸動(dòng)脈生長(zhǎng)，瘤體較大時(shí)可使頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉角度增大，CDFI顯示瘤體內(nèi)部血流信號(hào)豐富［5］。本研究患者病例不具上述特征，故可排除診斷。

（2）甲狀腺來(lái)源腫瘤。原發(fā)性甲狀腺神經(jīng)鞘瘤非常罕見(jiàn)，一般甲狀腺來(lái)源的腫物其特征為囑患者作吞咽動(dòng)作時(shí)，腫物可隨甲狀腺上下移動(dòng)，超聲可顯示腫物與甲狀腺關(guān)系密切。但是當(dāng)甲狀腺內(nèi)腫物包膜完整，呈現(xiàn)不均質(zhì)回聲，且體積較大，擠壓周?chē)M織，與周?chē)Y(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)時(shí)，這與一些不具典型臨床及影像學(xué)特征的神經(jīng)鞘瘤難以鑒別，此時(shí)可通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)或免疫組織化學(xué)分析相鑒別，良性神經(jīng)鞘瘤在免疫組織化學(xué)檢測(cè)中S100多呈高表達(dá)。

（3）甲狀旁腺來(lái)源腫瘤。該患者腫物位于甲狀腺后外方，需與甲狀旁腺來(lái)源的腫瘤相鑒別。① 甲狀旁腺腺瘤，超聲顯示為甲狀腺深面或下方，形態(tài)規(guī)整、邊界清晰的低回聲或中高回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小者內(nèi)部血流稀疏，體積較大者血流可豐富。② 甲狀旁腺癌，超聲顯示多為直徑＞15 mm的甲狀旁腺區(qū)的結(jié)節(jié)，以前后徑增大為主，縱橫比＞1，腫瘤內(nèi)部多呈不均質(zhì)低回聲，邊界不清呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤內(nèi)血流信號(hào)豐富［6］。

（4）神經(jīng)纖維瘤。同神經(jīng)鞘瘤一樣，神經(jīng)纖維瘤為神經(jīng)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，且內(nèi)部回聲與神經(jīng)鞘瘤相似，兩者鑒別困難；但神經(jīng)纖維瘤無(wú)包膜，乏血供，發(fā)生囊性變或出血可能極小，可借助腫瘤邊界不清，內(nèi)部血流較少的特點(diǎn)與神經(jīng)鞘瘤相鑒別［7］。

（5）頸部淋巴結(jié)。正常頸部淋巴結(jié)超聲常表現(xiàn)為長(zhǎng)橢圓形，長(zhǎng)短徑之比＞2，短徑＜8 mm，形態(tài)規(guī)則，周邊為低回聲皮質(zhì)，內(nèi)部為高回聲髓質(zhì)，皮髓質(zhì)分界清，可見(jiàn)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)；異常的淋巴結(jié)常呈圓形，回聲減低，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)顯示不清，常多發(fā)，甚至可雙側(cè)頸部淋巴結(jié)均異常，而神經(jīng)鞘瘤一般為單側(cè)、單發(fā)的橢圓形腫物。

本例患者與文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］的典型表現(xiàn)相一致，具有典型的“鼠尾征”超聲表現(xiàn)，術(shù)后病理學(xué)檢查其特征是梭形細(xì)胞豐富，S100陽(yáng)性，最終證實(shí)了良性神經(jīng)鞘瘤的超聲診斷。