胎兒腸管擴張的產前超聲診斷與臨床結局分析

項金蓮，嚴英榴，孔凡斌，任蕓蕓

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院超聲科，上海 200011

胎兒消化系統(tǒng)發(fā)育異常在產前超聲檢查時缺乏直接的超聲聲像圖表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為閉鎖上段的腸管擴張及羊水量的改變，產前診斷較困難。產前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴張情況，有助于臨床診斷，對評估胎兒預后和出生后手術治療至關重要。本研究回顧并分析了最近5年在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院因超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴張并參加多學科會診的患者，分析其超聲表現(xiàn)與胎兒出生后正確診斷以及新生兒預后之間的關系，進一步探討產前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒不同部位腸管擴張對消化道異常的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年1月1日—2019年11月30日因產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴張參加復旦大學附屬婦產科醫(yī)院產前多學科會診的患者，年齡23～38歲，平均年齡（30±3）歲，診斷孕周妊娠22.1～36.2周，平均孕周（28±5）周。41例患者中，39例為單胎，其中1例為試管嬰兒，其余為自然受孕；2例為雙胎，其中1例為試管嬰兒，雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，另1例為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。

1.2 儀器

使用美國GE公司的Voluson E10、Voluson E8、VolusonE6彩色多普勒超聲診斷儀。二維凸陣探頭頻率為2～5 MHz。

1.3 研究方法及診斷標準

超聲檢查內容包括胎兒生長徑線的測量及結構的觀察，了解胎兒腸管擴張的部位、內徑及范圍?！半p泡征”是指位于腹腔左側胃泡，與位于腹腔右側的擴張的十二指腸近端之間通過幽門相通［1］。小腸位于胎兒中腹部中間，結腸位于胎兒中下腹周邊且有結腸袋，小腸及結腸內徑大于相應孕周時的90.0%提示腸管擴張［1-2］。最大羊水池深度＞80 mm或羊水指數(shù)＞250 mm則診斷為羊水過多。41例患者參加由產科、新生兒科、兒外科、超聲科、放射科以及遺傳科醫(yī)師等組成的多學科團隊會診，分析可能的診斷，是否需要其他輔助檢查，孕期隨訪及胎兒出生后可能的診斷治療情況向患者及家屬進行咨詢。

2 結 果

共41例患者，胎兒十二指腸擴張16例，其中6例終止妊娠，1例孕30周胎死宮內，9例胎兒出生后手術。胎兒小腸擴張13例，其中7例胎兒足月娩出后排便正常，3例終止妊娠，3例胎兒出生后手術。結腸擴張11例，其中7例胎兒足月娩出后排便正常，1例胎兒終止妊娠，1例新生兒死亡，2例胎兒出生后手術。胎兒小腸和結腸都擴張1例，足月娩出后排便正常。

2.1 十二指腸擴張?zhí)旱某暠憩F(xiàn)及新生兒臨床預后

16例十二指腸擴張?zhí)撼暠憩F(xiàn)均有典型的“雙泡征”，擴張的胃泡及十二指腸分別位于腹中線的兩側，中間通過擴張的幽門相通。診斷孕周為22.6～35.4周，平均孕周27.6周，其中羊水過多9例。

9例新生兒全部手術，術后病理學檢查結果見表1。

表1 十二指腸擴張的產前超聲表現(xiàn)與出生后手術情況

2.2 小腸擴張及結腸擴張?zhí)旱某暠憩F(xiàn)及新生兒臨床預后

13例小腸擴張?zhí)撼暠憩F(xiàn)為胎兒腹部中間有一迂曲擴張的管狀無回聲，無結腸袋，有時能見到腸蠕動，腸壁回聲增強3例，羊水過多3例。11例結腸擴張?zhí)撼暠憩F(xiàn)為腹腔周邊有一擴張的管狀無回聲，有結腸袋，位置相對固定，腸壁回聲增強5例。新生兒：產前小腸擴張的新生兒，7例（7/13，53.8%）排便良好，3例出生后手術。

手術結果：1例十二指腸膜狀閉鎖，1例十二指腸狹窄，1例小腸遠端閉鎖合并腸穿孔。產前結腸擴張的新生兒7例（7/11，63.6%）娩出后排便良好，1例新生兒死亡，2例出生后手術，新生兒手術診斷為結腸膜狀閉鎖。

2.3 胎兒染色體情況及其合并癥與并發(fā)癥

41例腸管擴張的胎兒中，有13例進行了羊水穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)1例21-三體綜合征，1例7號染色體重復及微缺失，孕婦無創(chuàng)DNA檢測19例，均為低風險。

41例腸管擴張的胎兒中，3例并發(fā)腸穿孔，有腹膜炎表現(xiàn)，7例合并其他結構異常。典型超聲表現(xiàn)見圖1、2。

圖1 典型病例腸管擴張超聲聲像圖

圖2 典型病例腸管擴張的合并癥超聲聲像圖

3 討 論

本研究結果顯示產前超聲診斷十二指腸閉鎖或梗阻的靈敏度較高，但小腸及結腸擴張可能為腸閉鎖導致，且約一半是正常胎兒消化系統(tǒng)的一過性表現(xiàn)。

胎兒消化系統(tǒng)畸形是常見的先天性畸形之一，產前超聲檢查無法直接觀察畸形發(fā)生的部位及范圍，常常表現(xiàn)為閉鎖或梗阻上段的腸管擴張及羊水過多。本研究39.0%（16/41）患者胎兒為十二指腸梗阻，其發(fā)生可能與腸扭轉、腸套疊、血管發(fā)育畸形及炎性反應引起腸道血供障礙有關。有學者［3］認為仔細觀察“雙泡征”胎兒超聲圖像，有時也能確定梗阻原因，如環(huán)狀胰腺可以通過觀察十二指腸周圍高回聲進行診斷。Kim等［4］認為十二指腸閉鎖的十二指腸擴張程度高和羊水量大的可能性大于其他梗阻原因，包括十二指腸狹窄、十二指腸網(wǎng)及環(huán)狀胰腺。梗阻部位越高超聲表現(xiàn)越早，反之則相反，一般在妊娠24周或26周以后才能診斷，也有研究［5］表明近50%的十二指腸梗阻直到胎兒出生后才能被診斷出來。但是隨著醫(yī)師診斷水平及超聲診斷儀分辨率的提高，也有在妊娠24周即可診斷，中孕期診斷小腸閉鎖的準確率較低，32周以后復查超聲可提高診斷的準確率［6］。

胎兒腸管擴張是一種征象，本研究中十二指腸擴張?zhí)撼錾笪凑Ｅ疟?，新生?例全部手術，13例小腸擴張?zhí)好涑龊笈疟阃耆?例（占53.8%），11例結腸擴張?zhí)好涑龊笈疟阏?例（占63.6%）。這種一過性的胎兒腸管擴張可能與胎兒腸管壁一過性缺血有關［7］，在血供恢復后，擴張的腸管可恢復正常。

31.8 %的十二指腸梗阻或閉塞的胎兒與21-三體相關［8］。本研究16例患者胎兒中1例為21-三體綜合征，可能與部分孕婦來醫(yī)院咨詢之前已完成染色體檢查且異常者已放棄咨詢有關。合并染色體異常者，胎兒臨床結局較差，因此建議發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻或閉塞者應盡早行染色體檢查。胎兒消化道梗阻通常伴羊水增多，梗阻部位高則羊水多出現(xiàn)得早，梗阻部位低不一定會出現(xiàn)羊水過多。因此，胎兒腸管擴張者需要密切觀察羊水量。本研究16例胎兒十二指腸擴張患者中有9例羊水過多，13例胎兒小腸擴張患者中3例羊水過多，未發(fā)現(xiàn)胎兒結腸擴張患者中羊水增多。3例胎兒有典型的腸管擴張表現(xiàn)的同時伴腸管蠕動明顯，2周后復查，2例出現(xiàn)擴張的腸管消失，1例腸管擴張較之前變小，皆出現(xiàn)腹水，因此對那些腸管蠕動明顯的腸管擴張?zhí)盒杩s短檢查時間，及時觀察是否發(fā)生宮內腸穿孔。腸穿孔后可出現(xiàn)胎糞性腹膜炎，如不及時干預，有胎糞性腹膜炎的新生兒死亡率高達43.7%～59.6%［9］。本研究中14例新生兒手術后皆狀況良好，其中1例合并宮內腸穿孔胎兒出生后手術3次，現(xiàn)健康狀況良好。2例手術后病理學檢查結果分別為十二指腸膜狀閉鎖及十二指腸狹窄的新生兒，產前超聲沒有出現(xiàn)典型的“雙泡征”，而是出現(xiàn)胃泡增大、十二指腸及小腸腸管擴張，因此產生誤診。

盡管目前超聲仍是篩查及初步診斷胎兒消化道畸形的首選方法，但是產前超聲檢查無法明確胎兒腸管梗阻部位以及累及的腸管長度。有學者認為磁共振成像能明確胎糞在小腸中的分布情況，從而有助于明確腸管梗阻的部位及程度［10］，因此多學科診斷胎兒腸管擴張能提高準確率，能更好地為臨床診治提供幫助。

綜上所述，十二指腸擴張或合并其他異常時預后較小腸或結腸擴張差。部分小腸或結腸擴張可能是正常胎兒一過性表現(xiàn)。