朱繪繪,楊 波,李震宇,劉海珍,李照喜
華東療養(yǎng)院超聲科,江蘇 無(wú)錫 214065
甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病率具有上升及年輕化趨勢(shì)[1],病理學(xué)類型主要有甲狀腺乳頭狀癌(papillary carcinoma of the thyroid,PTC)、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌(medullary carcinoma of the thyroid,MTC)和甲狀腺未分化癌,其中PTC最常見(jiàn),生長(zhǎng)較緩慢,惡性度較低。MTC較罕見(jiàn),僅占甲狀腺癌的3%~10%[2],且起病隱匿,但就其病理、生化、分子和遺傳特性而言,MTC是頗具特征的實(shí)體腫瘤之一[3]。MTC對(duì)同位素碘治療及化療不敏感,內(nèi)分泌抑制治療無(wú)效,易轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,早診斷和早治療是改善其預(yù)后的重要手段。目前超聲診斷PTC已較為成熟,但PTC典型超聲特征是否適用于診斷MTC尚存爭(zhēng)議。本研究對(duì)比183個(gè)PTC和30個(gè)MTC結(jié)節(jié)的超聲特征,以增加對(duì)MTC的認(rèn)識(shí),減少M(fèi)TC的漏診及誤診。
收集2010年1月—2019年1月于華東療養(yǎng)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的MTC患者20例(共30個(gè)結(jié)節(jié))和PTC患者167例(共183個(gè)結(jié)節(jié)),回顧并分析其術(shù)前超聲圖像及病理學(xué)資料。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)者;術(shù)前超聲影像學(xué)資料完整者。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他非甲狀腺來(lái)源惡性腫瘤患者,如淋巴瘤、肺癌、胃腸道惡性腫瘤等;病理學(xué)或影像學(xué)資料不全者。
本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。20例MTC患者中,女性12例,男性8例,年齡為31~71歲,平均年齡(47.90±13.05)歲,單發(fā)14例,多發(fā)6例;167例PTC患者,女性98例,男性69例,年齡為23~82歲,平均年齡(44.58±10.07)歲,單發(fā)139例,多發(fā)28例。
由2名有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)且對(duì)患者其他臨床資料均不知情的超聲科醫(yī)師,依據(jù)2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分級(jí),對(duì)患者術(shù)前超聲圖像進(jìn)行回顧性分析,包括結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)目、血供[低血供(結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)少于周?chē)<谞钕俳M織血供)、中等血供(結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)與周?chē)<谞钕俳M織血供相當(dāng))、高血供(結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)多于周?chē)<谞钕俳M織血供)]、結(jié)構(gòu)[囊性或幾乎囊性(囊性成分>90%)、海綿樣、囊實(shí)性(囊性成分介于10%~90%)、實(shí)性或幾乎實(shí)性(囊性成分<10%)]、回聲[無(wú)回聲、等回聲或高回聲(接近或高于正常甲狀腺回聲)、低回聲(低于正常甲狀腺回聲)、極低回聲(低于頸前帶狀肌群回聲)]、形態(tài)[平行(縱橫比<1)、不平行(縱橫比≥1)]、邊緣(光整、分葉或不規(guī)則、甲狀腺外浸潤(rùn))、強(qiáng)回聲灶[無(wú)或大彗尾、大鈣化(直徑>1 mm)、邊緣鈣化、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(直徑≤1 mm)],并對(duì)頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷。
超聲特征評(píng)估不一致者,經(jīng)2名醫(yī)師共同討論達(dá)成一致后記錄。
MTC和PTC兩組患者在性別、年齡及單/多發(fā)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.015,P=0.903;t=0.985,P=0.332;χ2=1.358,P=0.244)。
經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí),75.0%(15/20)的MTC患者和27.5%(46/167)的PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.601,P=0.001)。
兩組結(jié)節(jié)均以實(shí)性或幾乎實(shí)性為主,實(shí)性部分均以低回聲最多見(jiàn),但PTC內(nèi)部回聲更具有多樣性,等或高回聲、極低回聲均常見(jiàn);M T C結(jié)節(jié)最大直徑平均值為(16.43±7.96)mm,較PTC[(8.62±5.50)mm]大(t=4.999,P=0.000);MTC常見(jiàn)于甲狀腺中上部[46.7%(14/30)],PTC常見(jiàn)于中部[45.9%(84/183)];MTC結(jié)節(jié)多呈平行位[90.0%(27/30)],PTC結(jié)節(jié)多呈不平行位[63.4%(116/183)];MTC邊緣較光整[63.3%(19/30)],PTC邊緣以分葉或不規(guī)則多見(jiàn)[61.7%(113/183)];兩組內(nèi)部均常見(jiàn)強(qiáng)回聲灶,MTC以大鈣化多見(jiàn)[33.3%(10/30)],PTC以點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多見(jiàn)[56.8%(104/183)];相較于PTC內(nèi)部稀疏血供[63.4%(116/183)],MTC血供較豐富[63.3%(19/30)]。
兩者在結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、大小、回聲、邊緣、強(qiáng)回聲灶及血供方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05,圖1、2,表1)。
表1 MTC及PTC結(jié)節(jié)超聲特征比較 n(%)
圖1 PTC超聲聲像圖
圖2 MTC超聲聲像圖
本研究共納入20例MTC患者(30個(gè)結(jié)節(jié))和167例PTC患者(共183個(gè)結(jié)節(jié)),兩組患者在性別、年齡及單/多發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均常見(jiàn)于中年女性,單發(fā)多見(jiàn),與既往研究[5-6]相符。
既往研究[7-9]證實(shí)MTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60%~80%,PTC患者為20%~80%,本研究中75.0%(15/20)MTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與既往研究結(jié)果相近,27.5%(46/167)PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分析原因除由于MTC本身的病理學(xué)特征、易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外,還有可能因華東療養(yǎng)院為健康體檢單位,PTC多為早期患者,故轉(zhuǎn)移率較低。
兩組結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)均以實(shí)性或幾乎實(shí)性為主,兩組均未發(fā)現(xiàn)囊性或幾乎囊性及海綿樣結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié),區(qū)別在于6個(gè)(3.3%)PTC結(jié)節(jié)呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu),回顧這6個(gè)結(jié)節(jié),實(shí)性部分均為偏心性分布,呈乳頭狀,邊緣分葉或不規(guī)則,探及彌漫分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。大部分甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變,是由于結(jié)節(jié)的囊性退變所致,良性居多,惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)病率為4.6%~17.6%。宋青等學(xué)者[10]報(bào)道約94.0%的惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)為PTC,也有學(xué)者[11]認(rèn)為MTC結(jié)節(jié)更易發(fā)生囊性變,本研究與大多數(shù)報(bào)道結(jié)果相同,即惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)常見(jiàn)于PTC,而30個(gè)MTC結(jié)節(jié)未出現(xiàn)囊實(shí)性結(jié)構(gòu),有可能與樣本量較少有關(guān),故仍需進(jìn)一步研究。
MTC與PTC結(jié)節(jié)在發(fā)生部位、大小、血供、鈣化、形態(tài)、回聲及邊緣等超聲特征方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。① 部位:46.7%(14/30)MTC結(jié)節(jié)位于甲狀腺中上部,而PTC多位于中部(45.5%),這是由于MTC起源于濾泡旁細(xì)胞,而該細(xì)胞主要位于甲狀腺中上部,與其病理學(xué)特征相符;② 大小與血供:MTC結(jié)節(jié)最大直徑較PTC結(jié)節(jié)大,26.7%(8/30)MTC結(jié)節(jié)直徑<10 mm,66.7%(122/183)PTC結(jié)節(jié)直徑<10 mm,即PTC以微小癌常見(jiàn)。本研究中63.3%(19/30)MTC結(jié)節(jié)為中-高血供,63.4%(116/183)PTC結(jié)節(jié)為低血供。有學(xué)者[12]認(rèn)為結(jié)節(jié)血供可能與大小相關(guān),結(jié)節(jié)較大時(shí),間質(zhì)內(nèi)含有豐富的血管成分,呈富血供,結(jié)節(jié)較小時(shí),多呈乏血供,與本研究相符。③ 鈣化:兩組結(jié)節(jié)內(nèi)部均常見(jiàn)強(qiáng)回聲灶[MTC組66.7%(20/30),PTC組65.0%(119/183)],點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是PTC比較具有特征的一種表現(xiàn)[13],本研究56.8%(104/183)的PTC結(jié)節(jié)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,與既往研究一致。但MTC內(nèi)部強(qiáng)回聲表現(xiàn)類型仍存在爭(zhēng)議,少數(shù)研究[14]發(fā)現(xiàn)MTC結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多見(jiàn),而本研究與多數(shù)研究[5-6]結(jié)果一致,即MTC結(jié)節(jié)內(nèi)部大鈣化(33.3%)較點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(26.7%)多見(jiàn),究其原因?yàn)镸TC多由于間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積形成了粗大鈣化,而PTC多以單個(gè)或小團(tuán)狀壞死的腫瘤細(xì)胞為核心形成沙礫體樣微小鈣化[15]。另外本研究中2例MTC結(jié)節(jié)和7例PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)邊緣鈣化,提示結(jié)節(jié)存在一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)。④ 形態(tài):90.0%(27/30)MTC結(jié)節(jié)呈平行位,縱橫比<1,而63.4%(116/183)PTC結(jié)節(jié)呈不平行位,縱橫比≥1??v橫比≥1對(duì)診斷PTC具有重要意義,而對(duì)MTC無(wú)明顯的特異性。⑤ 回聲:雖然兩組結(jié)節(jié)實(shí)性部分均以低回聲最為多見(jiàn),但PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲更具有多樣性,除低回聲外,等或高回聲、極低回聲也較為多見(jiàn)。⑥ 邊緣:63.3%(19/30)MTC結(jié)節(jié)邊緣光整,61.7%(113/183)PTC結(jié)節(jié)邊緣呈分葉或不規(guī)則狀,另外MTC組未見(jiàn)甲狀腺外浸潤(rùn),而4.9%(9/183)PTC結(jié)節(jié)出現(xiàn)甲狀腺外浸潤(rùn)。甲狀腺外浸潤(rùn)分為微浸潤(rùn)和廣泛浸潤(rùn)[16],微浸潤(rùn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)毗鄰甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)處被膜局部隆起或被膜回聲中斷;廣泛浸潤(rùn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)已浸潤(rùn)甲狀腺周?chē)M織。本研究9例甲狀腺外浸潤(rùn)結(jié)節(jié)均為微浸潤(rùn),可能與發(fā)現(xiàn)時(shí)病程較早有關(guān)。
總之,MTC和PTC結(jié)節(jié)的超聲特征具有一定的重疊性,但也存在許多鑒別要點(diǎn),超聲檢查時(shí)需仔細(xì)鑒別。當(dāng)然,臨床MTC的早期發(fā)現(xiàn)和診斷不僅僅依靠高頻超聲檢查,也需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)及基因檢測(cè),以提高M(jìn)TC診斷的準(zhǔn)確率。
本研究存在的不足:MTC樣本量較少,仍需更多患者資料的積累和研究;缺乏其他超聲技術(shù)的綜合應(yīng)用,今后可嘗試應(yīng)用彈性成像技術(shù)或超聲造影等技術(shù)對(duì)MTC進(jìn)行診斷。