靜-動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合乳酸清除率在膿毒癥休克患者容量監(jiān)測中的應用

白月

勝利油田中心醫(yī)院國際特需醫(yī)療部（山東東營257000）

膿毒癥是常見的急危重癥，其日益增長的發(fā)病率和病死率使膿毒癥的相關(guān)研究與治療成為醫(yī)學探索的重點［1］。相關(guān)指南提出，液體復蘇的早期目標導向治療（EGDT）是提高患者存活率的有效措施，被稱為“黃金6 h”［2］，因此及時準確地評價組織灌注至關(guān)重要。血乳酸作為膿毒癥休克患者早期目標導向性治療的目標之一［2］，其在末梢循環(huán)差的時候可表現(xiàn)為假性正常，掩蓋病情的危重。Pcv?aCO2與傳統(tǒng)的全身氧代謝指標相比較，在液體復蘇的過程中有更明顯的優(yōu)勢。本研究旨在探討Pcv?aCO2聯(lián)合乳酸清除率對膿毒癥液體復蘇過程中需行容量監(jiān)測的患者病情及預后的影響，為重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者容量監(jiān)測的順利進行及其效果的保障提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年8月至2018年12月期間濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房（EICU）及重癥醫(yī)學科（ICU）收治的嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者68例。納入標準：（1）均符合2016年美國危重病學會（SCCM）與歐洲危重病學會（ESICM）共同探討和修改的膿毒癥定義與診斷標準，即Sepsis 3.0 的診斷標準：滿足感染或可疑感染患者序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2 分即可診斷為膿毒癥；同時采用快速SOFA（qSOFA）評分，即收縮壓≤100 mmHg，呼吸頻率≥22 次/min，意識改變，出現(xiàn)兩項或兩項以上陽性時可診斷為膿毒癥［3］；（2）存在組織低灌注的表現(xiàn)，如充分液體復蘇后仍存在低血壓（收縮壓＜90 mmHg）；（3）年齡＞18 周歲。 排除標準：（1）有置入中心靜脈導管的絕對禁忌者；（2）妊娠者；（3）患者及家屬拒絕者；（4）心肺復蘇術(shù)后；（5）入院后24 h 放棄或死亡者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療過程所有患者入重癥監(jiān)護病房后均連接心電監(jiān)護儀，并動態(tài)監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、平均動脈壓、血氧飽和度，并行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈深靜脈穿刺，置入雙腔抗感染中心導管，監(jiān)測中心靜脈壓，同時根據(jù)2014年版《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》的EGDT 方案盡早開始液體復蘇治療，在進行初始復蘇的最初6 h 內(nèi)，復蘇目標為：（1）中心靜脈壓8 ～12 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；（3）尿量≥0.5 mL/（kg·h）；（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.65［2］。

1.2.2 監(jiān)測指標記錄患者年齡、性別、感染部位、T0（液體復蘇前即刻）及T6（液體復蘇后6 h）的HR、MAP、CVP、PH、PaCO2、ScvO2、PcvCO2、Hb、Lac、Scr、6 h液體入量、機械通氣時間、住ICU 時間、28 d 預后，計算出Pcv?aCO2及6 h LCR，分別使用APACHE Ⅱ評分與SOFA 評分評估患者入住ICU 時及入住ICU 后第3 天患者的病情。計算6 h 乳酸清除率（LCR）=Lac（T0）?Lac（T6）/Lac（T0）×100%，靜-動脈二氧化碳分壓差（Pcv?aCO2）=PcvCO2?PaCO2。1.2.3 分組根據(jù)復蘇后6 h Pcv?aCO2和LCR 將患者分為4 組：A 組為Pcv?aCO2＞6 mmHg 且LCR ＜30%；B 組為Pcv?aCO2＞6 mmHg 且LCR ≥30%；C組為Pcv?aCO2≤6 mmHg且LCR ＜30%；D組為Pcv?aCO2≤6 mmHg且LCR ≥30%。比較4組患者復蘇前后一般臨床指標、血流動力學指標及氧代謝指標、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、ICU 住院時間及28 d 病死率。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析及處理，使用Kolmogorov?Smirnov 法對計量資料進行正態(tài)檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）表示，復蘇前后比較采用配對t檢驗，多組間數(shù)據(jù)資料采用單因素方差分析，LSDt法行兩兩比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，數(shù)據(jù)比較采 用Kruskal?Wallis 檢驗，以TukeyKramer 法行兩兩比較。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。雙變量相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。所有結(jié)果以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料本研究共入選了73 例膿毒癥需行液體復蘇治療的患者，5 例患者入院后24 h 放棄或死亡被排除，剩余68 例患者作為本次研究的對象。平均年齡（62.8±3.8）歲，最大年齡為69 歲，最小年齡為55 歲，其中男性46 例（67.6%），女性22例（32.4%）。感染部位包括肺部、腹部、血流、尿路及其他部位，以肺部感染為主。68 例患者中肺部感染38 例（55.9%）、腹部感染14 例（20.6%）、血流感染5 例（7.4%），尿路感染4 例（5.9%），其他部位感染7 例（10.3%）。根據(jù)液體復蘇6 h 后患者的Pcv?aCO2和LCR 將68 例患者分為四組，各組患者在液體復蘇治療前的一般臨床資料、入住ICU 后即刻的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分及患者原發(fā)感染部位來源情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 Pcv?aCO2 和其他臨床相關(guān)指標的相關(guān)性分析Pcv?aCO2與Lac 的相關(guān)性分析顯示，T0 時（復蘇即刻前）的Pcv?aCO2和該時刻的Lac 沒有相關(guān)性（r= 0.098，P= 0.429），見圖1；T6 時（復蘇6 h）的Pcv?aCO2和該時刻的Lac 有相關(guān)性（r= 0.499，P＜0.001），見圖2。

Pcv?aCO2與ScvO2的相關(guān)性分析顯示，T0 時的Pcv?aCO2和該時刻的ScvO2具有相關(guān)性（r=-0.703，P＜0.001），見圖3；T6 時的Pcv?aCO2和該時刻的ScvO2具有相關(guān)性（r=-0.275，P=0.003），見圖4。

Pcv?aCO2與LCR 的相關(guān)性分析顯示，T6 時的Pcv?aCO2和該時刻的LCR 具有相關(guān)性（r= 0.644，P＜0.001），見圖5。

表1 四組患者液體復蘇治療前一般臨床資料比較Tab.1 The comparison of general clinical data of patients between the four groups before fluid resuscitation treatment x±s

圖1 復蘇即刻前Pcv?aCO2和Lac 的相關(guān)性分析Fig.1 The correlation of Pcv?aCO2 and Lac before resuscitation

圖2 復蘇6 h 后Pcv?aCO2和Lac 的相關(guān)性分析Fig.2 The correlation of Pcv?aCO2 and Lac at 6 h after resuscitation

圖3 復蘇前即刻Pcv?aCO2和ScvO2的相關(guān)性分析Fig.3 The correlation of Pcv?aCO2 and ScvO2 before resuscitation

圖4 復蘇6 h 后Pcv?aCO2和ScvO2的相關(guān)性分析Fig.4 The correlation of Pcv?aCO2 and ScvO2 at 6 h after resuscitation

圖5 復蘇6 h 后Pcv?aCO2和LCR 的相關(guān)性分析Fig.5 The correlation of Pcv?aCO2 and LCR at 6 h after resuscitation

綜上，T0 點的Pcv?aCO2和Lac 無相關(guān)性，T6 點的Pcv?aCO2和Lac 有相關(guān)性。T0、T6 兩個時間點的Pcv?aCO2和ScvO2均有相關(guān)性，T6 點Pcv?aCO2和LCR 有相關(guān)性。

2.3 四組患者預后的比較68例患者共死亡13例，28 d 病死率為19.1%。四組患者機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間、28 d 病死率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。四組患者第3 天APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且D 組復蘇后第3 天APACHE Ⅱ評分較其他三組低（P＜0.05），D 組復蘇后第3 天的SOFA 評分較A、B 兩組低（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者預后的比較Tab.2 The comparison of prognosis among the four groups ±s

表2 四組患者預后的比較Tab.2 The comparison of prognosis among the four groups ±s

注：與A 組相比，aP ＜0.05；與B 組相比，bP ＜0.05；與C 組相比，cP ＜0.05

項目第3 天APACHEⅡ評分第3 天SOFA 評 分機械通氣時間（d）ICU 入住時間（d）住院時間（d）28 d 病死率（%）A 組16.33±2.33 7.61±2.06 7.50±2.01 10.00±2.11 17.11±5.93 38.4 B 組15.50±2.44 7.57±2.50 7.07±1.64 9.71±1.77 17.57±4.72 23.1 C 組14.95±2.59 6.65±1.57 6.95±2.06 9.65±1.95 17.95±4.44 23.1 D 組12.75±2.11abc 5.81±1.87ab 5.88±1.26 8.31±1.54 16.44±3.60 15.4 F 值6.810 3.004 2.427 2.649 0.323 1.594 P 值＜0.001 0.037 0.074 0.056 0.809 0.661

3 討論

膿毒癥一直屬于臨床研究的難題，膿毒癥患者普遍存在血容量不足，而液體復蘇作為膿毒癥患者早期治療的關(guān)鍵措施之一，可充分提高組織灌注，糾正組織的缺血缺氧狀態(tài)，減輕器官功能障礙。因此，在膿毒癥患者的治療過程中，及時發(fā)現(xiàn)并盡快開展有效的液體復蘇，對患者組織低灌注改善有重要意義［4-5］。早期監(jiān)測并有效識別組織低灌注以及評估液體反應性是膿毒癥診治的重點。

ScvO2反映了氧耗和氧供之間的平衡關(guān)系，ScvO2低于70%被認為是組織氧供不足的標志，是膿毒癥休克早期治療的依據(jù)。指南中推薦最初6 h復蘇應達ScvO2≥70%。然而近期有研究發(fā)現(xiàn)，當心輸出量下降時，組織灌注不足，氧攝取率發(fā)生改變，會出現(xiàn)ScvO2的變化，因此ScvO2作為能夠反映氧攝取率的指標，但并不一定能夠反映氧供與氧耗［6］，因此單獨用ScvO2評估組織灌注存在一定局限性。Pcv?aCO2是敏感的組織低灌注標志物，當存在氧代謝障礙時，有較其他傳統(tǒng)標志物更高的參考價值［7］。Pcv?aCO2是指中心靜脈血中二氧化碳分壓與動脈血二氧化碳分壓之差，正常范圍在2 ～6 mmHg。將菲克方程應用于二氧化碳時可以發(fā)現(xiàn)，二氧化碳清除量（VCO2）為混合靜脈血二氧化碳含量與動脈血二氧化碳含量的差值（Cv?aCO2）和心輸出量（CO）的乘積。因此Pcv?aCO2作為組織低灌注的標記物可充分表示機體是否有足夠的血流來清除組織所產(chǎn)生的二氧化碳。即使存在氧彌散功能障礙，如血流阻塞或水腫，導致的氧攝取率下降和氧債增加，由于二氧化碳的溶解度較高而使Pcv?aCO2增加，這一問題也不會被發(fā)現(xiàn)。因此，Pcv?aCO2可以被看作血流是否可以從組織中清除二氧化碳的標志。VALLET 等［8］使用犬后肢分別建立了一組組織缺血模型和一組組織缺氧模型進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當缺血引起肢體缺氧時，Pcv?aCO2會顯著增加，而當出現(xiàn)低氧血癥，保持血流量的時候，Pcv?aCO2保持不變，該結(jié)果再一次證明了Pcv?aCO2這一指標可以反映流量，而不能反映組織灌注水平。而且沒有升高的Pcv?aCO2并不能排除組織缺氧的存在，血流減少才是Pcv?aCO2增加的主要決定因素。因此在臨床中，當Pcv?aCO2≥6 mmHg時，說明此時機體沒有充足的血流來清除組織產(chǎn)生的二氧化碳，心排血量不足以維持外周組織的灌注；而在此基礎(chǔ)上如果再伴有乳酸水平的升高時，可認為是流量及機體組織灌注不足同時存在，此時可通過升高心排血量的途徑來達到提升流量從而改善組織灌注的目的［9］。

乳酸具有評估患者危險等級的優(yōu)勢，在急診科和ICU 中廣泛使用［10-11］。而乳酸的動態(tài)監(jiān)測在評估患者病情、療效及預后等方面明顯優(yōu)于單次乳酸的測定［12-13］。乳酸清除率（LCR）作為可以評估一段特定時間內(nèi)機體清除乳酸能力的一項指標，其在評估危重癥患者的預后方面更有意義［14-16］。因此，本研究中采用Pcv?aCO2及LCR 兩個指標聯(lián)合評估膿毒癥患者液體復蘇的容量狀態(tài)，可以避免流量或組織灌注其中任一方面不達標而提前終止液體復蘇［17］。

根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)能評估患者病情危重程度的APACHEⅡ評分及SOFA評分在患者液體復蘇前差異均無統(tǒng)計學意義，四組患者第3 天APACHEⅡ評分及SOFA 評分差異有統(tǒng)計學差異，其中A 組復蘇后3 天的APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分最高，D 組復蘇后3 天的APACHE Ⅱ評分較其他三組均明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），D 組SOFA評分較A、B 兩組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示Pcv?aCO2與LCR 均未達標可能預示著更嚴重的病情，二者均達標的患者在短期內(nèi)可能有相對良好的臨床預后。由于D 組復蘇后第3 天SOFA 評分較A、B 兩組明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義，可認為即使在LCR 達標的情況下，Pcv?aCO2＞6 mmHg 仍是膿毒癥患者短期預后相對較差的高危因素。四組患者機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間及28 d病死率差異均無統(tǒng)計學意義，造成這一結(jié)果的原因可能與入組患者的病情危重、樣本量不足有關(guān)。而且通過對四組患者液體復蘇前即刻的乳酸指標的統(tǒng)計可發(fā)現(xiàn)，D 組患者的乳酸水平較其他A、B 兩組高，說明在復蘇開始之前，該組患者全身缺氧情況較嚴重，這可能是導致四組患者預后差異無統(tǒng)計學意義的重要原因。另外本研究分析四組患者在復蘇即刻開始前的乳酸水平發(fā)現(xiàn)，D 組患者的乳酸水平較A、B 兩組高，而在液體復蘇6 h 后四組患者乳酸水平差異有統(tǒng)計學意義，并且D 組患者復蘇6 h 后的乳酸水平較A 組有明顯的下降。通過對Pcv?aCO2與乳酸的相關(guān)性分析顯示，復蘇6 h 的Pcv?aCO2與該時刻的乳酸有良好的相關(guān)性，也證實了血乳酸與Pcv?aCO2兩種方法在反映組織氧輸送方面具有一致性，且乳酸的動態(tài)變化程度可以作為Pcv?aCO2的協(xié)同指標共同評估膿毒癥患者的病情程度及預后。

本研究中通過對四組患者液體復蘇6 h 后LCR情況的分析顯示，四組患者復蘇后6 h 的LCR 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且D 組的LCR 與其他三組的LCR 相比明顯較高，也證實了當Pcv?aCO2與LCR 均達標時可能預示著更良好的預后。另外，在復蘇6 h 后LCR 均未達標的患者中根據(jù)Pcv?aCO2是否達標將患者分為A、C 兩組，其中C 組患者復蘇后6 h 的LCR 較A 組的LCR 相比明顯較高，且差異有統(tǒng)計學意義，這一結(jié)果可認為即使在LCR 均未達標的情況下，Pcv?aCO2水平正常的患者通常伴隨著相對較高的LCR。

本研究顯示，4 組患者復蘇6 h 后ScvO2均≥0.65，故認為Pcv?aCO2聯(lián)合LCR 共同指導膿毒癥休克患者液體復蘇可避免由于ScvO2達標而終止液體復蘇，兩個指標可共同作為膿毒癥或膿毒癥休克患者液體復蘇的目標。根據(jù)四組患者預后的比較情況，早期Pcv?aCO2過高的患者28 d 病死率相對較高，其中又根據(jù)LCR 是否達標將Pcv?aCO2過高的患者分為A、B 兩組，其中兩指標均未達標的A 組患者28 d 病死率最高，B 組患者28 d 病死率較A 組明顯降低，可認為LCR 的達標可降低因Pcv?aCO2過高而導致的高病死率。

Pcv?aCO2與ScvO2的相關(guān)性分析顯示，復蘇前即刻與復蘇后6 h 的Pcv?aCO2均與該時刻的ScvO2呈負相關(guān)，且相關(guān)性良好；在ScvO2已達標的情況下，仍有患者的組織和器官處于灌注不足、微循環(huán)障礙狀態(tài)。復蘇6 h 后的Pcv?aCO2和LCR 也存在良好的正相關(guān)性（r=0.644，P＜0.001）。因此，Pcv?aCO2作為臨床工作中用于膿毒癥休克患者液體復蘇的判斷及病情嚴重程度和預后評估的一項指標，其與ScvO2、LCR 具有良好的相關(guān)性，并且能彌補因ScvO2達標而停止復蘇造成預后不佳的缺陷，可與LCR 聯(lián)合監(jiān)測和評價重癥膿毒癥或膿毒癥休克患者液體復蘇的過程及預后［18-19］。

本研究的局限性在于樣本量不足，LCR 與Pcv?aCO2分別對膿毒癥患者28 d 病死率的預測價值無法求證。雖然乳酸在臨床上的監(jiān)測和動態(tài)觀察較為容易，但同樣會受到呼吸、肝臟、腎臟等相關(guān)器官功能等因素的影響，干擾決策的準確性。在研究過程中未排除合并肝病、腎病等影響乳酸水平的膿毒癥休克患者，而且LCR 反映全身無氧代謝情況，不能客觀反映局部低氧及低灌注情況，可能會對病情嚴重程度的評估以及研究結(jié)果造成不精確［20］。另外，Pcv?aCO2會受到個體患者呼吸、營養(yǎng)攝入、代謝及灌注情況的影響，且在采中心靜脈血的過程中，非血液成分如抗凝劑、靜脈用藥等混入標本中可能會影響監(jiān)測結(jié)果的準確性［21-22］。