益氣消癥方配合周期療法治療子宮內膜異位癥痛經的臨床觀察

許明桃 鄭瑋琳 梁雪芳 曹立幸 陳韻婷

1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院婦科（廣州510120）；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（廣州510405）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs，以下稱“內異癥”）是一種婦科常見的疑難疾病，疼痛是內異癥的主要臨床癥狀，其中70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等［1］。近年來，內異癥發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡日趨年輕化。目前西醫(yī)對內異癥痛經的治療，主要包括藥物治療和手術治療，手術治療內異癥疼痛的效果有局限性，尤其是Ⅲ～Ⅳ期內異癥術后疼痛年復發(fā)率高達10%～20%［2］，因此，藥物治療是大部分患者首選的治療措施?？诜茉兴幨侵委熥訉m內膜異位癥疼痛經的一線用藥，療效明確，安全性好［3］，但也有其不良反應及用藥禁忌。相對而言，中醫(yī)治療內異癥痛經注重扶正驅邪，標本兼治，可有效改善患者臨床癥狀和整體健康狀態(tài)。司徒儀教授的經驗方益氣消癥方，主要圍繞內異癥血瘀的病理實質以及氣虛的內因，辨病與辨證相結合，并順應月經周期，因人施治，取得了良好的臨床療效。本研究以司徒儀教授的經驗方益氣消癥方配合周期療法治療內異癥痛經，取得了滿意的療效，現(xiàn)將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年12月在廣東省中醫(yī)院婦科門診就診的氣虛血瘀型內異癥痛經患者55例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為治療組28例和對照組27例，治療過程中5例病例脫落，其中治療組有3 例脫落，對照組有2 例脫落。治療前兩組患者的年齡、病程、孕產史、痛經VAS評分、中醫(yī)證候評價、CA125 水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups M（P25，P75）

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準（1）參照中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協(xié)作組2015年《子宮內膜異位癥的診治指南》符合內異癥的西醫(yī)診斷標準；（2）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療盆腔子宮內膜異位癥的臨床指導原則”，中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證診斷；（3）年齡＞18 歲，＜48 歲，月經周期規(guī)律；（4）知情同意者。

1.2.2 排除標準（1）對本藥過敏；（2）合并盆腔感染、婦科惡性腫瘤等；（3）合并全身器官嚴重疾病及肝腎功能不全者；（4）卵巢子宮內膜異位囊腫＞5 cm 或伴卵巢其他類型囊腫或實性型腫塊；（5）正使用激素治療本病或停服治療本病西藥未滿3 個月、中藥未滿1 個月者；（6）合并嚴重的神經、精神疾病者；（7）妊娠期、哺乳期或備孕婦女；（8）正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組以益氣消癥方（組成：黃芪20 g，黨參20 g，白術10 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參10 g，炙甘草6 g 等）為主方，配合月經周期加減，煎藥內服。（1）經期方：益氣消癥方去三棱、莪術、丹參，加延胡索10 g，香附10 g，白芍10 g；（2）經后期方：益氣消癥方；（3）經前期方：益氣消癥方去三棱、莪術，加益母草15 g，香附10 g，當歸10 g。根據(jù)患者月經周期選方，服法：每日一劑，水煎取汁200 mL，溫服。連續(xù)服藥3 個月經周期。

1.3.2 對照組于月經周期第5 天開始服媽富?。ū酒窞閺头街苿?，每片含去氧孕烯150 mg、炔雌醇30 μg），每天一片，連服21 d，共服藥3 個月經周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評估治療前后對患者疼痛進行客觀評估。采用視覺模擬評分（Visual Analog Scales，VAS）法，0 分代表無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為重度疼痛。

1.4.2 中醫(yī)證候評價參考《中藥新藥臨床研究指導原則》對患者進行中醫(yī)證候評分，由兩位副主任以上醫(yī)師對患者疼痛程度及相關氣虛血瘀癥狀，包括主要癥狀及次要癥狀的變化進行記錄、評分，以保證評價的客觀性及一致性。

1.4.3 CA125分別于治療前后非經期檢測患者血清CA125 水平。

1.4.4 安全性評價治療前后分別空腹測定患者血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素（urea），并記錄有無不良事件。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?；€人口學特征中連續(xù)型變量如果服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示，否則用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。計量資料用獨立樣本t檢驗，若非正態(tài)性或方差不齊資料，用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 痛經VAS 評分比較治療后，兩組患者痛經VAS 評分較治療前均顯著下降（P＜0.05），治療兩組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后痛經VAS 評分比較Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組患者治療前后痛經VAS 評分比較Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前7.67±1.81 7.64±1.66 0.041 0.968治療后3.64±1.78 4.02±1.90-0.731 0.468 t 值7.910 7.190 P 值＜0.001＜0.001

2.2 中醫(yī)證候評價比較治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著下降（P＜0.05），治療前兩組中醫(yī)證候積分組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明中藥組在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于媽富隆組。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評價比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評價比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前9.60±2.26 9.52±2.06 0.131 0.900治療后3.96±1.34 6.32±2.32-4.400＜0.001 t 值10.760-5.150 P 值＜0.001＜0.001

2.3 血清CA125 水平比較兩組治療前與治療后CA125 水平均不符合正態(tài)，用配對樣本的秩和檢驗，兩組血清CA125 水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 安全性評價治療前后分別檢測患者ALT、AST、Cr、urea，結果顯示兩組患者上述指標在治療前后均在正常參考范圍，治療期間未發(fā)生不良事件。

表4 兩組患者治療后血清CA125 變化比較Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

表4 兩組患者治療后血清CA125 變化比較Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前70.95±54.99 115.34±102.97-1.900 0.070治療后70.57±48.34 112.10±101.88-1.840 0.070 t 值0.026-0.093 P 值0.980 0.926

3 討論

迄今為止，內異癥疼痛的機制尚未明確，相關研究報道表明，內異癥疼痛可能與炎性因子的異常、神經纖維的異常表達、神經生長因子及其受體的異常等多種因素有關［4-6］。內異癥疼痛機制是一個復雜精密的網絡系統(tǒng)，包括盆腔炎癥反應、雌激素失調、血管生成、神經纖維機制等方面［7］，多種因素共同協(xié)同介導疼痛的發(fā)生。

作為內異癥痛經治療的一線用藥——口服避孕藥，雖療效確切，但也有其不良反應及用藥禁忌。突破性出血、體重增加、胃腸道反應是口服避孕藥最常見的藥物不良反應［8-9］。另外，長期口服避孕藥可能增加深靜脈血栓、心血管疾病等嚴重不良事件的風險［10-11］。

目前公認內異癥的核心病機為血瘀［12］?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血留滯作，惟婦人有之，……總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成矣”。瘀血既是內異癥的致病因素，也是疾病發(fā)展過程中的病理產物。中醫(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛”，內異癥是一種長期的慢性疾病，久病耗傷正氣。經水者，以血為體，以氣為用，氣血行，則陰陽通以榮于身也，正氣虧虛，氣虛血滯，無力流通，不通則經行作痛。因此，“血瘀”和“氣虛”是內異癥痛經的主要病機，患者常常呈現(xiàn)出虛實夾雜之癥。

本研究益氣消癥方為名老中醫(yī)司徒儀教授常用的經驗方，針對內異癥患者“血瘀”和“氣虛”的病機而設立，主要應用于氣虛血瘀型內異癥痛經患者，方中以黃芪為君，配伍黨參、白術益氣健脾以固其本。黃芪具有益氣升提之效，被譽為“補氣圣藥”，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有顯著的免疫調節(jié)和抗氧化作用［13］。黨參具有補中益氣、健脾和胃、生津養(yǎng)血之功效，藥理研究表明其具有抗缺氧、耐疲勞、增強機體免疫力的作用［14］。白術具有健脾益氣、燥濕利水的功效，藥理研究表明白術具有抗炎、胃腸調解功能的作用［15］。三棱為血中氣藥，善行氣中之滯；莪術為氣中血藥，善破血中之結，兩者相須為用，攻專破血消癥、行氣止痛。張錫純謂：“莪術、三棱性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品不能建此奇功，此莪術、三棱獨具之良能也”。有研究表明，三棱莪術配伍應用對大鼠實驗性EMs 有良好的改善作用，其作用與減少腹腔液中炎癥因子的產生，抑制子宮內膜細胞的異位侵襲和種植有關，且配伍用藥的效果優(yōu)于單獨應用［16］。丹參有活血化瘀、調經止痛之功效；延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯”，具有活血、行氣、止痛之功效；當歸能補血活血、調經止痛、潤腸通便，被稱為“血中之圣藥”；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方消補共用，標本同治，共奏益氣消癥、理氣止痛之效。芪、參諸藥與三棱、莪術配伍，益氣化瘀消癥，祛邪而不傷正，其理論源于“理沖湯”，方中“用三棱、莪術以消沖中瘀血，而即用參、芪諸藥，以保護氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。且參、芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺”［17］。

月經有氣血盈虧的周期性變化，周期療法是根據(jù)月經周期不同時期陰陽轉化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，結合婦科疾病的病機特點進行分期用藥。月經期血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，胞宮瀉而不藏，氣血以下行為順。因此，內異癥痛經患者經前用藥以益氣化瘀、活血通經為主，方中佐以理氣化瘀之品，使氣順血和，血行順暢，通則不痛。月經期血室正開，經血下行，患者多有下腹、肛門墜痛、腰骶酸痛等癥狀，部分合并月經量多，因此，方中去三棱莪術以防破血動血，加用延胡索、香附等以加強理氣止痛之效。經后胞宮空虛，胞宮藏而不瀉，基于患者氣虛血瘀本質，治以益氣化瘀消癥，一方面益氣健脾固其本；另一方面，予活血消癥之品促進內異癥病灶的消散及吸收，攻補兼施，標本同治。

本研究結果顯示，治療后兩組患者的痛經VAS 評分、中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；兩組在痛經VAS 評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），顯示兩組在改善痛經疼痛程度方面效果相當。在中醫(yī)證候方面，中藥治療組在中醫(yī)證候改善方面效果優(yōu)于西藥對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示益氣消癥方配伍周期療法在改善患者氣虛血瘀證候方面，更具有優(yōu)勢。

CA125 與內異癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關，是評價內異癥療效的有效生物學標志物［18］，本研究顯示，兩組患者治療后血清CA125 水平較治療前有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與研究例數(shù)偏少、治療周期偏短等因素相關，需下一步擴大研究例數(shù)，并延長治療周期以進一步評價。治療過程中兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應和肝腎功能異常情況。綜上所述，益氣消癥方配合周期療法能有效緩解氣虛血瘀型內異癥痛經患者的疼痛癥狀，改善氣虛血瘀中醫(yī)證候，并具有較高的安全性，為內異癥痛經患者提供一種優(yōu)化的中醫(yī)治療方法。