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    益氣消癥方配合周期療法治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的臨床觀察

    2021-06-05 02:59:04許明桃鄭瑋琳梁雪芳曹立幸陳韻婷
    實用醫(yī)學雜志 2021年10期
    關鍵詞:血瘀

    許明桃 鄭瑋琳 梁雪芳 曹立幸 陳韻婷

    1廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院婦科(廣州510120);2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(廣州510405)

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs,以下稱“內(nèi)異癥”)是一種婦科常見的疑難疾病,疼痛是內(nèi)異癥的主要臨床癥狀,其中70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等[1]。近年來,內(nèi)異癥發(fā)病率呈上升趨勢,發(fā)病年齡日趨年輕化。目前西醫(yī)對內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療,主要包括藥物治療和手術治療,手術治療內(nèi)異癥疼痛的效果有局限性,尤其是Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)異癥術后疼痛年復發(fā)率高達10%~20%[2],因此,藥物治療是大部分患者首選的治療措施??诜茉兴幨侵委熥訉m內(nèi)膜異位癥疼痛經(jīng)的一線用藥,療效明確,安全性好[3],但也有其不良反應及用藥禁忌。相對而言,中醫(yī)治療內(nèi)異癥痛經(jīng)注重扶正驅邪,標本兼治,可有效改善患者臨床癥狀和整體健康狀態(tài)。司徒儀教授的經(jīng)驗方益氣消癥方,主要圍繞內(nèi)異癥血瘀的病理實質以及氣虛的內(nèi)因,辨病與辨證相結合,并順應月經(jīng)周期,因人施治,取得了良好的臨床療效。本研究以司徒儀教授的經(jīng)驗方益氣消癥方配合周期療法治療內(nèi)異癥痛經(jīng),取得了滿意的療效,現(xiàn)將相關結果報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2017年6月至2018年12月在廣東省中醫(yī)院婦科門診就診的氣虛血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者55例作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為治療組28例和對照組27例,治療過程中5例病例脫落,其中治療組有3 例脫落,對照組有2 例脫落。治療前兩組患者的年齡、病程、孕產(chǎn)史、痛經(jīng)VAS評分、中醫(yī)證候評價、CA125 水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups M(P25,P75)

    1.2 病例選擇

    1.2.1 納入標準(1)參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》符合內(nèi)異癥的西醫(yī)診斷標準;(2)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床指導原則”,中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證診斷;(3)年齡>18 歲,<48 歲,月經(jīng)周期規(guī)律;(4)知情同意者。

    1.2.2 排除標準(1)對本藥過敏;(2)合并盆腔感染、婦科惡性腫瘤等;(3)合并全身器官嚴重疾病及肝腎功能不全者;(4)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫>5 cm 或伴卵巢其他類型囊腫或實性型腫塊;(5)正使用激素治療本病或停服治療本病西藥未滿3 個月、中藥未滿1 個月者;(6)合并嚴重的神經(jīng)、精神疾病者;(7)妊娠期、哺乳期或備孕婦女;(8)正在參加其他藥物臨床試驗者。

    1.3 治療方法

    1.3.1 中藥組以益氣消癥方(組成:黃芪20 g,黨參20 g,白術10 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參10 g,炙甘草6 g 等)為主方,配合月經(jīng)周期加減,煎藥內(nèi)服。(1)經(jīng)期方:益氣消癥方去三棱、莪術、丹參,加延胡索10 g,香附10 g,白芍10 g;(2)經(jīng)后期方:益氣消癥方;(3)經(jīng)前期方:益氣消癥方去三棱、莪術,加益母草15 g,香附10 g,當歸10 g。根據(jù)患者月經(jīng)周期選方,服法:每日一劑,水煎取汁200 mL,溫服。連續(xù)服藥3 個月經(jīng)周期。

    1.3.2 對照組于月經(jīng)周期第5 天開始服媽富?。ū酒窞閺头街苿?,每片含去氧孕烯150 mg、炔雌醇30 μg),每天一片,連服21 d,共服藥3 個月經(jīng)周期。

    1.4 觀察指標

    1.4.1 疼痛評估治療前后對患者疼痛進行客觀評估。采用視覺模擬評分(Visual Analog Scales,VAS)法,0 分代表無痛,1 ~3 分為輕度疼痛,4 ~6 分為中度疼痛,7 ~10 分為重度疼痛。

    1.4.2 中醫(yī)證候評價參考《中藥新藥臨床研究指導原則》對患者進行中醫(yī)證候評分,由兩位副主任以上醫(yī)師對患者疼痛程度及相關氣虛血瘀癥狀,包括主要癥狀及次要癥狀的變化進行記錄、評分,以保證評價的客觀性及一致性。

    1.4.3 CA125分別于治療前后非經(jīng)期檢測患者血清CA125 水平。

    1.4.4 安全性評價治療前后分別空腹測定患者血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素(urea),并記錄有無不良事件。

    1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。基線人口學特征中連續(xù)型變量如果服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示,否則用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。計量資料用獨立樣本t檢驗,若非正態(tài)性或方差不齊資料,用非參數(shù)秩和檢驗,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 痛經(jīng)VAS 評分比較治療后,兩組患者痛經(jīng)VAS 評分較治療前均顯著下降(P<0.05),治療兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者治療前后痛經(jīng)VAS 評分比較Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

    表2 兩組患者治療前后痛經(jīng)VAS 評分比較Tab.2 Comparison of dysmenorrhea VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

    組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前7.67±1.81 7.64±1.66 0.041 0.968治療后3.64±1.78 4.02±1.90-0.731 0.468 t 值7.910 7.190 P 值<0.001<0.001

    2.2 中醫(yī)證候評價比較治療后,兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05),治療前兩組中醫(yī)證候積分組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后兩組中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明中藥組在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于媽富隆組。見表3。

    表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評價比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

    表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評價比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome evaluation between the two groups before and after treatment ±s

    組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前9.60±2.26 9.52±2.06 0.131 0.900治療后3.96±1.34 6.32±2.32-4.400<0.001 t 值10.760-5.150 P 值<0.001<0.001

    2.3 血清CA125 水平比較兩組治療前與治療后CA125 水平均不符合正態(tài),用配對樣本的秩和檢驗,兩組血清CA125 水平與治療前相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

    2.4 安全性評價治療前后分別檢測患者ALT、AST、Cr、urea,結果顯示兩組患者上述指標在治療前后均在正常參考范圍,治療期間未發(fā)生不良事件。

    表4 兩組患者治療后血清CA125 變化比較Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

    表4 兩組患者治療后血清CA125 變化比較Tab.4 Comparison of serum CA125 changes between the two groups after treatment ±s

    組別中藥組媽富隆組t 值P 值例數(shù)25 25治療前70.95±54.99 115.34±102.97-1.900 0.070治療后70.57±48.34 112.10±101.88-1.840 0.070 t 值0.026-0.093 P 值0.980 0.926

    3 討論

    迄今為止,內(nèi)異癥疼痛的機制尚未明確,相關研究報道表明,內(nèi)異癥疼痛可能與炎性因子的異常、神經(jīng)纖維的異常表達、神經(jīng)生長因子及其受體的異常等多種因素有關[4-6]。內(nèi)異癥疼痛機制是一個復雜精密的網(wǎng)絡系統(tǒng),包括盆腔炎癥反應、雌激素失調(diào)、血管生成、神經(jīng)纖維機制等方面[7],多種因素共同協(xié)同介導疼痛的發(fā)生。

    作為內(nèi)異癥痛經(jīng)治療的一線用藥——口服避孕藥,雖療效確切,但也有其不良反應及用藥禁忌。突破性出血、體重增加、胃腸道反應是口服避孕藥最常見的藥物不良反應[8-9]。另外,長期口服避孕藥可能增加深靜脈血栓、心血管疾病等嚴重不良事件的風險[10-11]。

    目前公認內(nèi)異癥的核心病機為血瘀[12]。《景岳全書·婦人規(guī)》云:“瘀血留滯作,惟婦人有之,……總由血動之時,余血未盡,而一有所逆,則留滯日積而以成矣”。瘀血既是內(nèi)異癥的致病因素,也是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物。中醫(yī)認為“邪之所湊,其氣必虛”,內(nèi)異癥是一種長期的慢性疾病,久病耗傷正氣。經(jīng)水者,以血為體,以氣為用,氣血行,則陰陽通以榮于身也,正氣虧虛,氣虛血滯,無力流通,不通則經(jīng)行作痛。因此,“血瘀”和“氣虛”是內(nèi)異癥痛經(jīng)的主要病機,患者常常呈現(xiàn)出虛實夾雜之癥。

    本研究益氣消癥方為名老中醫(yī)司徒儀教授常用的經(jīng)驗方,針對內(nèi)異癥患者“血瘀”和“氣虛”的病機而設立,主要應用于氣虛血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者,方中以黃芪為君,配伍黨參、白術益氣健脾以固其本。黃芪具有益氣升提之效,被譽為“補氣圣藥”,現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪具有顯著的免疫調(diào)節(jié)和抗氧化作用[13]。黨參具有補中益氣、健脾和胃、生津養(yǎng)血之功效,藥理研究表明其具有抗缺氧、耐疲勞、增強機體免疫力的作用[14]。白術具有健脾益氣、燥濕利水的功效,藥理研究表明白術具有抗炎、胃腸調(diào)解功能的作用[15]。三棱為血中氣藥,善行氣中之滯;莪術為氣中血藥,善破血中之結,兩者相須為用,攻專破血消癥、行氣止痛。張錫純謂:“莪術、三棱性近和平,而以治女子瘀血,雖堅如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開破之品不能建此奇功,此莪術、三棱獨具之良能也”。有研究表明,三棱莪術配伍應用對大鼠實驗性EMs 有良好的改善作用,其作用與減少腹腔液中炎癥因子的產(chǎn)生,抑制子宮內(nèi)膜細胞的異位侵襲和種植有關,且配伍用藥的效果優(yōu)于單獨應用[16]。丹參有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功效;延胡索“能行血中氣滯,氣中血滯”,具有活血、行氣、止痛之功效;當歸能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便,被稱為“血中之圣藥”;甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。全方消補共用,標本同治,共奏益氣消癥、理氣止痛之效。芪、參諸藥與三棱、莪術配伍,益氣化瘀消癥,祛邪而不傷正,其理論源于“理沖湯”,方中“用三棱、莪術以消沖中瘀血,而即用參、芪諸藥,以保護氣血,則瘀血去而氣血不至傷損。且參、芪能補氣,得三棱、莪術以流通之,則補而不滯,而元氣愈旺”[17]。

    月經(jīng)有氣血盈虧的周期性變化,周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時期陰陽轉化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律,結合婦科疾病的病機特點進行分期用藥。月經(jīng)期血海滿盈而溢下,沖任氣血變化急驟,胞宮瀉而不藏,氣血以下行為順。因此,內(nèi)異癥痛經(jīng)患者經(jīng)前用藥以益氣化瘀、活血通經(jīng)為主,方中佐以理氣化瘀之品,使氣順血和,血行順暢,通則不痛。月經(jīng)期血室正開,經(jīng)血下行,患者多有下腹、肛門墜痛、腰骶酸痛等癥狀,部分合并月經(jīng)量多,因此,方中去三棱莪術以防破血動血,加用延胡索、香附等以加強理氣止痛之效。經(jīng)后胞宮空虛,胞宮藏而不瀉,基于患者氣虛血瘀本質,治以益氣化瘀消癥,一方面益氣健脾固其本;另一方面,予活血消癥之品促進內(nèi)異癥病灶的消散及吸收,攻補兼施,標本同治。

    本研究結果顯示,治療后兩組患者的痛經(jīng)VAS 評分、中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05);兩組在痛經(jīng)VAS 評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),顯示兩組在改善痛經(jīng)疼痛程度方面效果相當。在中醫(yī)證候方面,中藥治療組在中醫(yī)證候改善方面效果優(yōu)于西藥對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示益氣消癥方配伍周期療法在改善患者氣虛血瘀證候方面,更具有優(yōu)勢。

    CA125 與內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關,是評價內(nèi)異癥療效的有效生物學標志物[18],本研究顯示,兩組患者治療后血清CA125 水平較治療前有下降趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮可能與研究例數(shù)偏少、治療周期偏短等因素相關,需下一步擴大研究例數(shù),并延長治療周期以進一步評價。治療過程中兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應和肝腎功能異常情況。綜上所述,益氣消癥方配合周期療法能有效緩解氣虛血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的疼痛癥狀,改善氣虛血瘀中醫(yī)證候,并具有較高的安全性,為內(nèi)異癥痛經(jīng)患者提供一種優(yōu)化的中醫(yī)治療方法。

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