不同程度燒傷對患者七氟烷MACBAR的影響

王愛群 彭偉龍 張立賢 張志

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院1麻醉科，2燒傷科（廣州510220）

七氟烷MACBAR即抑制50%患者腎上腺素能反應(yīng)所需的最小呼氣末七氟烷濃度，其值因各種刺激因素的不同而有所不同。燒傷患者在應(yīng)激、炎癥、疼痛等多重因素的作用下，機體生理功能大都處于亢奮與消耗狀態(tài)，各種藥物效應(yīng)可能會發(fā)生相應(yīng)改變［1-3］。有研究發(fā)現(xiàn)［4-5］，七氟烷用于嚴重?zé)齻颊邥r會出現(xiàn)分布容積增加和半衰期縮短的現(xiàn)象，但不同程度燒傷對患者七氟烷MACBAR的影響則未見報道?；诖?，本研究對七氟烷在不同程度燒傷患者中的應(yīng)用進行了研究與分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2019年5月我院收治的嚴重?zé)齻颊?，根?jù)燒傷面積與燒傷程度的正相關(guān)性［6］，進行不同程度燒傷分組，A 組30%面積燒傷Ⅱ-Ⅲ度（n=20）、B 組50%面積燒傷Ⅱ-Ⅲ°（n= 20）、C 組70%面積燒傷Ⅱ～Ⅲ°（n=20），共60 例。A 組男8 例，女12 例；年齡23 ～56歲，平均（48.58 ± 7.61）歲。B 組男11 例，女9 例；年齡25 ～60 歲，平均（43.52 ± 6.65）歲。C 組男9例，女11 例；年齡21 ～58 歲，平均（45.61 ± 8.58）歲。（1）納入標準：①休克期后首次清創(chuàng)植皮手術(shù)；②術(shù)中采用七氟烷吸入；③無重要臟器功能衰竭；④無甲狀腺功能障礙；⑤無嚴重低蛋白血癥。（2）排除標準：①藥物禁忌證者；②不能配合進行治療者；③精神疾病類患者；④嚴重并發(fā)癥患者。試驗經(jīng)過醫(yī)院倫理審核通過，所有患者均簽署了入選知情同意書。

1.2 麻醉方法入室常規(guī)開放靜脈補液、行深靜脈置管、橈動脈穿刺測壓，連接心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈測壓系統(tǒng)、每小時抽取血氣分析。三組患者手術(shù)前均吸氧去氮5 min，后采用潮氣量呼吸誘導(dǎo)法8%吸入七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040771，規(guī)格：120 mL）麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)前回路預(yù)充七氟烷3 ～5 min，將麻醉氣體充滿呼吸回路通道中，為減輕患者入室后的疼痛及不適，使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）靜脈注射，劑量0.3 μg/kg，3 min 后進行麻醉誘導(dǎo)。患者在進行深呼吸時，給予七氟烷麻醉誘導(dǎo)，并控制氧流量。調(diào)整七氟烷呼氣末濃度至2.5%（預(yù)試驗測定），術(shù)中維持BIS 值在40 ～60 之間，泵注鹽酸瑞芬太尼使HR 維持在60 ～100 bpm、MAP 維持在65 ～90 mmHg，順式阿曲庫銨用TOF?WATCH 肌松監(jiān)測儀監(jiān)測拇內(nèi)收肌誘發(fā)肌顫搐反應(yīng)，維持T1 值＜5%，術(shù)畢前30 min 停用靜脈藥物，術(shù)畢前10 min關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐。

1.3 觀察指標記錄術(shù)前（入室后10 min）、術(shù)中（削痂時）、術(shù)后（術(shù)畢清醒后10 min）HR、MAP，抽血檢測BG、NE 水平。采用改良后的上下交叉點法測定七氟烷MACBAR，于七氟烷達目標呼氣末濃度穩(wěn)定15 min 后開始削痂，若術(shù)中血流動力學(xué)指標HR/MAP 上升幅度＞20%定義為陽性反應(yīng)，增加呼氣末濃度0.5%，若上升幅度小于20%定義為陰性反應(yīng)，下調(diào)0.5%，直到出現(xiàn)3 次連續(xù)的上下波形，以最后一次波形時的濃度為平衡點，更改調(diào)節(jié)濃度至0.3%，記錄患者削痂時七氟烷呼氣末濃度，并按照平衡點后面的濃度計算其平均值，即為各組患者的MACBAR［7］。觀察三組患者吸入誘導(dǎo)后自主呼吸消失時間、術(shù)后蘇醒時間（患者自主呼吸恢復(fù)良好、意識完全清醒、生命體征平穩(wěn)、可按指令完成相應(yīng)動作）、拔管時間、Ricker 鎮(zhèn)靜?躁動（SAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22. 0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)± 標準差表示，計數(shù)資料采取χ2檢驗進行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較本研究共納入患者60 例，比較三組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 HR、MAP、BG、NE 對比與A 組比較B 組HR、MAP、BG、NE 明顯升高（P＜0.05），與A 組比較C 組HR、MAP、BG、NE 明顯高升高（P＜0.01，表1）。

表1 三組HR、MAP、BG、NE 對比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

表1 三組HR、MAP、BG、NE 對比Tab.1 Comparison of HR，MAP，BG and NE among three groups ±s

注：組間比較，*P ＜0.05；組間比較，**P ＜0.01

組別A組B組C組時間術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后HR（bpm）79.18±3.57 76.54±3.16 78.49±3.05 92.69±3.14*89.28±3.02*91.54±3.27*107.57±3.42**94.64±3.11**95.62±2.86**MAP（mmHg）89.54±5.27 87.52±4.16 88.64±5.35 94.63±4.38*90.51±3.37*93.16±4.08*101.55±4.21**86.74±4.09**89.53±4.69**BG（mmol/L）7.48±2.23 8.37±1.73 8.29±2.16 9.63±1.32*9.36±2.15*10.76±3.47*11.64±2.69**12.84±3.26**13.71±3.43**NE（pg/mL）654.16±123.24 713.28±209.65 617.57±136.34 731.46±152.23*794.47±215.48*827.56±153.73*831.46±127.35**921.48±204.47**954.57±156.43**

2.3 自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間、SAS 評分對比與A 組比較B、C 組自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短（P＜0.05），與A組比較C組自主呼吸消失時間明顯延長、蘇醒時間、拔管時間明顯縮短（P＜0.01），三組SAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組自主呼吸消失時間、蘇醒時間、拔管時間、SAS評分對比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

表2 三組自主呼吸消失時間、蘇醒時間、拔管時間、SAS評分對比Tab.2 Comparison of the disappearance time of spontaneous breathing，recovery time，extubation time and SAS score among three groups ±s

注：組間比較，*P ＜0.05；組間比較**P ＜0.01

組別A 組B 組C 組自主呼吸消失時間（min）1.83±0.26 2.06±0.21*2.57±0.18**蘇醒時間（min）13.54±2.38 11.49±2.41*9.48±2.39**拔管時間（min）15.54±0.21 13.26±0.25*11.39±0.31**SAS 評分3.46±0.31 3.54±0.36 4.15±0.23

2.4 呼氣末濃度、MACBAR對比三組患者均順利完成試驗，術(shù)后回訪無訴明顯不適及術(shù)中知曉（圖1）。A、B、C 三組患者七氟烷MACBAR分別為（3.25 ± 0.34）%、（3，57 ± 0.26）%、（3.84 ± 0.29）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 三組七氟烷呼氣末濃度變化Fig.1 Changes of end tidal sevoflurane concentration among three groups

3 討論

七氟烷麻醉效能受多種因素的影響，而MAC是衡量吸入麻醉藥物效能的主要指標，近年來MACBAR逐漸被大家認可和關(guān)注。較傳統(tǒng)的MAC 而言，MACBAR能更好地反映傷害性刺激對機體的影響，尤其適用于本就處于較為強烈應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下的燒傷患者。

燒傷程度嚴重時，機體可以產(chǎn)生大量ATP 和神經(jīng)遞質(zhì)，持續(xù)激活痛覺感受器；另外，炎性細胞被激活釋放多種炎癥介質(zhì)，如：P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、組胺、緩激肽、前列腺素等，不斷刺激傳入神經(jīng)纖維A、C，傳導(dǎo)沖動至脊髓背角的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而使末梢神經(jīng)痛覺過敏［8-9］，這些因素都可能增加患者對吸入麻醉藥的需求。在嚴重?zé)齻颊咧校^度的應(yīng)激反應(yīng)還可以增加機體基礎(chǔ)代謝水平，從而影響藥物的作用效應(yīng)，且可持續(xù)數(shù)月之久［10-11］。本研究中，隨著燒傷程度的增加患者七氟烷MACBAR逐漸增加，同時HR、MAP、BG、NE亦有明顯的上升趨勢，即使是在全身麻醉后亦未能明顯控制，說明疼痛與應(yīng)激反應(yīng)是MACBAR上升的主要原因。由于燒傷對患者具有強烈的疼痛刺激，因此本研究各組患者均復(fù)合了必要劑量的舒芬太尼及瑞芬太尼以維持基本的鎮(zhèn)痛需求，故MACBAR 結(jié)果可能會與國內(nèi)外其他研究結(jié)果存在一定差異。

吸入麻醉藥大部分以原形通過呼吸道排出體外，少部分在體內(nèi)經(jīng)過代謝排泄，但也有極少部分通過皮膚和內(nèi)臟器官、手術(shù)創(chuàng)面排出體外［12-13］。嚴重?zé)齻笥捎谄つw大面積損傷、水腫、滲出與反復(fù)醫(yī)源性開放處理，原有的藥物代謝規(guī)律可能會發(fā)生相應(yīng)的改變，包括口服、靜脈等各種途徑［14-15］。七氟烷血氣分配系數(shù)小，易于排出，隨著燒傷程度的增加，患者表觀分布容積相應(yīng)增加；同時，在大范圍的清創(chuàng)植皮過程中，部分七氟烷有可能從創(chuàng)面溢出從而導(dǎo)致MACBAR的改變。這與本研究的結(jié)果也是相符的，即燒傷程度增加后MACBAR、自主呼吸消失時間隨之增加、但術(shù)后蘇醒時間、拔管時間卻隨之而下降。

綜上所述，隨著燒傷程度的增加，七氟烷麻醉MACBAR呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，但麻醉作用時間卻呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。在類似的手術(shù)麻醉中，我們應(yīng)提高七氟烷的吸入濃度并延長藥物的維持時間，以避免可能的麻醉不足及術(shù)中知曉。