第三腦室終板造瘺聯(lián)合單純動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的效果

金 曉,連 燁

(南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科,河南 南陽 473000)

腦內動脈瘤患者出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),85%是由動脈瘤破裂引起的[1],當出的血進入蛛網(wǎng)膜下腔時患者會出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛等腦膜刺激征,甚至會危及生命。出血會刺激機體分泌過多腦脊液,加之患者通常存在腦脊液吸收障礙,致使腦脊液血循環(huán)不通暢,引起腦積水[2]。此類患者30 d內的病死率高達45%,即使存活,大多數(shù)會留下不同程度的后遺癥。及時對破裂的血管進行處理是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的關鍵,但是,由于腦部血管構造復雜,不易止血。開顱夾閉術是治療顱腦動脈瘤的主要手術之一,但術后發(fā)生腦積水仍為其常見并發(fā)癥,嚴重影響患者預后,加重診療負擔。筆者探索第三腦室終板造瘺(FLT)聯(lián)合動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后腦積水的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年4月南陽市第一人民醫(yī)院收治的112例aSAH后腦積水患者為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)表法分成觀察組和對照組,每組56例。觀察組男26例,女30例;年齡32~67歲,平均(48.6±9.2)歲;動脈瘤直徑<5 mm 24例,5 mm≤直徑≤15 mm 26例,直徑>15 mm的患者6例。對照組男25例,女31例;年齡34~65歲,平均(50.2±10.5)歲;動脈瘤直徑<5 mm 25例,5 mm≤直徑≤15 mm 24例,直徑>15 mm的患者7例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯績热葜?并簽署知情同意書。

納入標準:符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》中的診斷標準[3];SAH前不存在腦積水;經(jīng)血管造影成像和顱腦CT診斷為顱內動脈瘤;首次接受第三腦FLT手術;手術前后無發(fā)熱癥狀;腦脊液檢驗正常;診治中未有過腦室穿刺引流;無手術禁忌證。

排除標準:合并嚴重感染;合并腦外傷、血液腫瘤、腦血管畸形。

1.2 治療方法

起病72 h以內行動脈瘤夾閉手術:使用全麻,針對不同種類的動脈瘤采用不同入路開顱,從動脈池釋放腦脊液降顱內壓,分離動脈瘤周圍組織、血管,暴露局部動脈瘤。選取適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤。夾閉后,依據(jù)病變情況用細針抽空瘤內血液。觀察組需行第三腦室FLT術,具體操作:在顯微鏡下分離外側裂,分開粘連的額底和視神經(jīng)交叉以及三間隙,暴露出動脈瘤與載瘤動脈,然后將其夾閉,用牽開器以前交通動脈走向拉離腦組織從而暴露終板,此結構通常為淡藍色、略微膨出的薄膜,多位于中嵴或其中線區(qū)膨隆。前交通動脈常存在于終板前或前上方。再把前交通動脈向其后上方推移,用11號尖刀切開或用顯微剪剪開終板的中嵴或其中線區(qū)膨隆,進行造口,在術中應注意嚴格以中線位置切開終板,以避免損傷視神經(jīng)血管。造瘺口直徑0.5~0.6 cm為佳[4],以腦脊液流出為造瘺成功的標志。

1.3 觀察指標

①療效。根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦部影像學檢查結果評價療效,顯效:癥狀改善或消失,影像學檢查提示腦室系統(tǒng)顯著縮小;有效:癥狀逐步改善,影像學檢查提示腦室系統(tǒng)縮小;無效:癥狀無改善或稍改善,影像學檢查未見腦室系統(tǒng)改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②預后。采用GOS評估患者預后恢復情況,5分:治療后,身體狀態(tài)恢復良好,能正常地進行工作、生活和學習;4分:雖有輕度殘疾,但仍能獨立生活,在保護下能進行工作和學習;3分:嚴重殘疾,生活不能自理,但意識清晰;2分:僅存植物生存基本反應;1分:死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效

治療后,觀察組總有效率92.8%,高于對照組78.6%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.6671,P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n,%)

2.2 GOS評分

治療后,兩組GOS評分均有提高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GOS評分比較(分,)

表2 兩組GOS評分比較(分,)

組別 n 治療前 治療后對照組 56 2.9±0.4 3.5±0.6觀察組 56 2.8±0.3 4.2±0.4 t 0.4210 7.5380 P>0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率23.21%,低于對照組42.86%(χ2=4.9531,P<0.05)。 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

導致aSAH后腦積水發(fā)生的主要原因是aSAH后的炎癥反應或血栓形成引發(fā)的蛛網(wǎng)膜細胞增生和軟腦膜纖維化,導致腦脊液吸收通路和腦脊液循環(huán)堵塞[5]。動脈瘤夾閉手術能一定范圍和程度清理血腫,但對蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊很難清理干凈[6-7]。通過FLT對蛛網(wǎng)膜下腔及腦室的積血和血凝塊進行有效清除,能較大限度避免腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。FLT是一種有效治療腦積水的操作方式,同其他腦室引流手術相比,操作較為安全且簡單易行。研究結果顯示,開顱夾閉術中行FLT術能減少80%aSAH后的腦積水發(fā)生,行FLT的SAH患者出現(xiàn)慢性腦積水的可能性僅為3.8%[8]。

本研究結果顯示,行動脈瘤夾閉術和FLT術的患者總有效率高于僅行動脈瘤夾閉術的患者,而且并發(fā)癥低,預后明顯優(yōu)于單純動脈瘤夾閉患者。說明FLT聯(lián)合動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的效果較單純動脈瘤夾閉術治療的效果好。原因為①腦脊液直接順利進入基底池,對基底池持續(xù)不斷地灌注,有利于基底池內的積血和血凝塊快速清除,并且減輕腦組織纖維化,從而更好地促進腦脊液循環(huán)[9],故FLT能有效減少腦積水的發(fā)生。②FLT術使得第三腦室和側腦室直接與蛛網(wǎng)膜下腔相通,兩個腦室內的腦脊液得以直接流進蛛網(wǎng)膜下腔,從而形成了與上矢狀竇的壓力差,這種壓力差能增大腦脊液的吸收動力[10]。③FLT術能引起腦搏動,對于腦脊液的流動產(chǎn)生一種壓力型脈沖,能有效防止蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生閉塞[11]。④FLT術后腦脊液會從第三腦室流出,此時腦室的腦脊液擴散到大腦兩個半球表面分布開來,緩解顱內壓力[12]。

綜上所述,第三腦室終板造瘺聯(lián)合單純動脈瘤夾閉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的療效明顯,降低并發(fā)癥,提高治療效果。