化肝煎加味對(duì)肝火犯胃型反流性食管炎患者胃動(dòng)素及前列腺素水平的影響

蔡?hào)|蘭

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

反流性食管炎是一種病程長(zhǎng)、極易復(fù)發(fā)的消化系統(tǒng)疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)生率可達(dá)6%～17%。若未有效控制病情，可引起食管黏膜潰瘍、糜爛、纖維化等病變，或引發(fā)其他消化道疾病，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等。目前，臨床多采用抑酸藥物聯(lián)合黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥等綜合對(duì)癥治療，盡管有助于控制癥狀，但長(zhǎng)期用藥可引發(fā)耐藥性和藥物不良反應(yīng)，且停藥后病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為肝火犯胃是胃食管反流性疾病的主要病機(jī)之一，主要是因肝失疏泄、橫逆犯胃、胃失和降所致，因此臨床治療應(yīng)以散郁火、平氣逆、和胃通降為治療原則，化肝煎是治療肝郁誘發(fā)多種疾病的良方，其最大特點(diǎn)是善解肝氣郁火[1]。胃動(dòng)素(MOT)可反映胃腸蠕動(dòng)功能變化，前列腺素(PGE2)可反映消化道黏膜損傷程度，本研究通過(guò)觀察二者水平的變化，探討了常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上輔以化肝煎加味治療肝火犯胃型反流性食管炎的價(jià)值，以便于更好地指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《胃腸病學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查確診為反流性食管炎；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為肝火犯胃型，癥見(jiàn)：燒心，反酸，煩熱，脅痛，脹滿(mǎn)，咽部異物感，胸骨后灼痛，胃脘痛，嘔吐，呃逆，抑郁，心煩易激惹，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦；③臨床表現(xiàn)為燒心、反流、上腹不適、噯氣、胸骨后疼痛、日間進(jìn)食后咳嗽、夜間嗆咳等；④年齡24～78歲；⑤病程5個(gè)月～11年；⑥胃鏡顯示反流性食管炎分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑦患者均對(duì)本次臨床試驗(yàn)知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重肝腎功能障礙者，伴免疫系統(tǒng)疾病者；②有賁門(mén)胃底切除術(shù)、胃大部分切除術(shù)、食管癌切除術(shù)等消化系統(tǒng)外科手術(shù)史者；③伴咽部疾病、幽門(mén)梗阻、Barrett食管、胃及十二指腸潰瘍、消化道腫瘤等病變者；④合并上消化道出血、食管狹窄等疾病者；⑤精神疾病及意識(shí)障礙者；⑥育齡期有孕育要求者，妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 從2018年7月—2019年6月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的患者中選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的肝火犯胃型反流性食管炎患者140例，隨機(jī)分為2組：觀察組70例，男39例，女31例；年齡25～78(46.3±2.7)歲；病程(6.2±1.3)年(7個(gè)月～11年)；胃鏡檢查分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組70例，男36例，女34例；年齡24～75(44.7±2.2)歲；病程(5.8±1.5)年(5個(gè)月～10年)；胃鏡檢查分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)18例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，奧美拉唑腸溶膠囊(北京協(xié)和藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021000，規(guī)格：20 mg/粒)，40 mg/次，2次/d，分別于晨起和夜間睡前口服；枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110，規(guī)格：5 mg/片)，5 mg/次，3次/d，飯前或飯后口服；鋁鎂加混懸液(揚(yáng)州一洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980322，規(guī)格：15 mL∶1.5 g)，1.5 g/次，3次/d，餐后2 h服用。觀察組在此基礎(chǔ)上予以化肝煎加味治療，基礎(chǔ)方：蒲公英20 g，梔子、牡丹皮、半夏、白芍各15 g，海螵鞘、澤瀉、浙貝母各10 g，柴胡、黃連、青皮、陳皮、甘草各6 g。隨癥加減：燒心、反酸嚴(yán)重者加煅瓦楞子10 g；胸骨后疼痛甚者加延胡索、土鱉蟲(chóng)各8 g；大便秘結(jié)者加厚樸、大黃各8 g；氣郁者加郁金、佛手各10 g；脅痛、脹滿(mǎn)甚者加梔殼、玉片各8 g；呃逆噯氣甚者加木香、旋覆花各8 g；咽部異物明顯者加瓜蔞、崗梅根各10 g；胃陰不足加麥冬、石解各10 g；肝胃熱甚者加黃芩、山梔子各6 g。水煎服，1劑/d，早晚各溫服1次。2組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《消化內(nèi)科學(xué)》[5]、內(nèi)鏡下反流性食管炎的洛杉磯分類(lèi)法(LA分類(lèi)法)評(píng)定臨床療效。其中臨床治愈：主要臨床癥狀消失，胃鏡檢查食管黏膜炎癥完全消失，中醫(yī)癥狀積分減少90%～100%；顯效：主要癥狀基本消失，偶有癥狀，但很快消失，胃鏡顯示食管黏膜炎癥未消失，食管黏膜損傷面積減少超過(guò)1/2，可見(jiàn)條狀、點(diǎn)狀發(fā)紅現(xiàn)象，積分較治療前減少2分，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：主要癥狀較治療前有所改善，胃鏡顯示食管黏膜損傷面積減少1/3～1/2，積分較治療前減少1分，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情及食管黏膜損傷加重，積分較治療前無(wú)變化或增加1分。臨床總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2血清MOT、PGE2水平 2組分別于治療前后采用放射免疫法檢測(cè)血清MOT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PGE2水平。MOT放射免疫試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供；PGE2酶聯(lián)免疫吸附試劑盒由上海穎心實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5.3癥狀發(fā)生頻率 采用《胃食管反流病問(wèn)卷量表(GerdQ)》評(píng)定癥狀發(fā)生頻率[6]，該量表對(duì)過(guò)去7 d內(nèi)癥狀發(fā)生頻率進(jìn)行調(diào)查，共6個(gè)條目，其中正向條目有燒心、反流、睡眠障礙、OTC用藥，逆向條目有上腹痛、惡心，正向條目評(píng)分按0 d、1 d、2～3 d、4～7d，分別計(jì)分為0～3分；逆向條目評(píng)分按0d、1 d、2～3 d、4～7 d，分別計(jì)分為3～0分?？偡?～18分，若≥8分提示癥狀未緩解。

1.5.4病情變化 采用《中醫(yī)脾胃系統(tǒng)疾病患者報(bào)告結(jié)局量表(SSD-PRO評(píng)分)》評(píng)定病情變化[7]，該量表共4個(gè)帷幕7個(gè)方面43個(gè)條目，分別為生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)環(huán)境領(lǐng)域，每個(gè)條目0～4分，總分0～172分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。

1.5.5生活質(zhì)量 采用《胃食管反流病生活質(zhì)量量表(GERD-HRQL)》評(píng)定生活質(zhì)量[8]，該量表包含10個(gè)條目，圍繞燒心、吞咽、藥物療效和一般健康狀況進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目按癥狀程度計(jì)分為0～5分，總得分0～50分，得分越高提示生活質(zhì)量越差。

1.5.6復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，記錄2組病情復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 相較于對(duì)照組，觀察組總有效率更高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肝火犯胃型反流性食管炎患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后MOT、PGE2水平比較 2組治療后血清MOT、PGE2水平均較治療前增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肝火犯胃型反流性食管炎患者治療前后MOT、PGE2水平比較

2.32組治療前后GerdQ評(píng)分、SSD-PRO評(píng)分、GERD-HRQL評(píng)分比較 2組治療后GerdQ評(píng)分、SSD-PRO評(píng)分、GERD-HRQL評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后的各量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肝火犯胃型反流性食管炎患者治療前后GerdQ評(píng)分、SSD-PRO評(píng)分、GERD-HRQL評(píng)分比較分)

2.42組病情復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率為7.1%(5/70)，對(duì)照組為37.1%(26/70)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=11.364，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床對(duì)反流性食管炎發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為胃酸反流是引起反流癥狀的主要病因，酸反流指數(shù)與反流癥狀發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)[9]；另有學(xué)者認(rèn)為，胃腸動(dòng)力障礙與反流性食管炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系較為密切，且病情惡化與食管酸暴露程度呈正比[10]。臨床以抑制胃酸分泌，提高食管下端括約肌張力，增加胃腸正性蠕動(dòng)為治療原則，多采用質(zhì)子泵抑制劑以抑制胃酸分泌；黏膜保護(hù)劑以保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)組織修復(fù)；消化道促動(dòng)力劑以調(diào)節(jié)胃、食管運(yùn)動(dòng)功能，盡管治療反流性食管炎有一定療效，但遠(yuǎn)期療效不甚滿(mǎn)意，長(zhǎng)期口服后夜間酸突破率增加，且停藥后病情易復(fù)發(fā)，此外長(zhǎng)期用藥毒副作用較大[11]。

中醫(yī)將反流性食管炎歸為“吐酸”“反酸”等范疇，其病位在胃及食管，但與肝、脾密切相關(guān)，該癥發(fā)病要因感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢等病因，致使肝郁氣滯，繼而克脾犯胃，使胃失和降，濁氣夾酸上逆，灼燒食管，而發(fā)為本病，同時(shí)，肝胃氣機(jī)久郁化熱，就會(huì)產(chǎn)生燒心、胸骨后疼痛等癥狀[12-13]。因此，臨床治療該病的關(guān)鍵在于疏肝解郁，和胃降逆，并加味健脾養(yǎng)胃之藥，以治肝火犯胃之癥[14-15]?；渭宄鲎浴毒霸廊珪?shū)》，善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火，本研究采用化肝煎加味治療，其中青皮、陳皮可疏肝理氣、和胃止痛；梔子、牡丹皮可清胃瀉火；白芍可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；蒲公英、黃連可清瀉肝胃之郁熱；浙貝母可清熱散結(jié)；澤瀉可利濕瀉濁，以助疏泄肝膽之邪；半夏可補(bǔ)氣健脾，降逆止嘔；柴胡可清熱解表，疏肝解郁；海螵鞘可制酸養(yǎng)胃；甘草不但可健脾理氣和中，還可調(diào)和諸藥。諸藥合用切中反流性食管炎的病因病機(jī)，可祛邪不傷正，并使肝得以疏泄，胃氣得以降逆，且可生肌護(hù)膜，制酸止痛，故有助于改善臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，化肝煎加味中的有效成分可興奮消化道平滑肌，對(duì)消化道黏膜有保護(hù)作用[16-18]；可抑制胃酸分泌和胰蛋白酶，并可刺激促皮質(zhì)激素釋放，以增強(qiáng)抗炎、抗?jié)?、抑制胃酸分泌作用，?duì)急性食管黏膜損傷有保護(hù)作用，促進(jìn)潰瘍面炎癥吸收，加速食管受損黏膜修復(fù)[19-22]；調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)胃腸正性蠕動(dòng)，加速胃排空[23-24]。本研究在常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化肝煎加味治療，可通過(guò)不同藥物機(jī)制，多靶點(diǎn)同時(shí)作用于反流性食管炎的多個(gè)病理環(huán)節(jié)、多種發(fā)病機(jī)制，以提高臨床療效，彌補(bǔ)單純西藥治療易復(fù)發(fā)等弊端。

MOT是消化道激素之一，是一種具有胃腸運(yùn)動(dòng)興奮性的腦腸肽物質(zhì)，可促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動(dòng)，其含量增高可改善上消化動(dòng)力。PGE2參與多種炎癥、癌癥、多種心血管疾病的病理過(guò)程，并是消化道黏膜重要保護(hù)劑，其含量越低提示反流性食管炎消化道黏膜損傷越嚴(yán)重。GerdQ量表是目前國(guó)內(nèi)胃食管反流病診斷敏感度、診斷一致性較高的評(píng)定量表，可反映近7 d內(nèi)癥狀發(fā)生頻率，對(duì)評(píng)估治療后病情變化有重要價(jià)值。SSD-PRO量表能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色，適用于功能性消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)證候評(píng)價(jià)。GERD-HRQL量表是為目前臨床上最常用的胃食管反流病生活質(zhì)量特異性測(cè)評(píng)工具，具有簡(jiǎn)單、快捷、信效度好等特點(diǎn)，其測(cè)評(píng)結(jié)果得分越高提示生活質(zhì)量越差。

本研究觀察組總有效率、MOT、PGE2含量均高于對(duì)照組，治療后的GerdQ評(píng)分、SSD-PRO評(píng)分、GERD-HRQL評(píng)分均低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。提示相較于西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，聯(lián)合應(yīng)用化肝煎加味治療肝火犯胃型反流性食管炎能取得更為滿(mǎn)意的療效，對(duì)減少疾病發(fā)作頻率、改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率有積極價(jià)值，且有利于提高患者生活質(zhì)量，分析其作用機(jī)制與上調(diào)MOT、PGE2水平，提高胃腸蠕動(dòng)功能，減輕消化道黏膜損傷有關(guān)，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。