李瑞玉教授應(yīng)用旋覆代赭湯臨床經(jīng)驗(yàn)

賈英民，高曉冉，苗 偉，李瑞玉

(1. 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2. 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所/河北省中醫(yī)藥防治糖尿病耳聾重點(diǎn)研究室，河北 邢臺(tái) 054000；3. 灤平縣中醫(yī)院，河北 灤平 068250)

旋覆代赭湯為胃虛痰阻氣逆的常用方，出自漢代張仲景中醫(yī)經(jīng)典名著《傷寒論》，首見于辨太陽病脈證并治下篇中第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！薄靶不ㄈ齼?，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，洗半夏半升，大棗十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”。方中旋覆花下氣消痰、降逆止噫，代赭石重鎮(zhèn)胃中沖逆之氣，兩藥協(xié)同，鎮(zhèn)逆降氣、消痰和胃力強(qiáng)，為方中主藥；半夏、生姜化痰消痞，降逆和胃，助主藥降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗健脾益胃、扶正祛邪,防重鎮(zhèn)燥散傷胃；炙甘草調(diào)和諸藥，兼使藥之用。諸藥合用，下氣降逆不傷正，化痰和中不留邪，共奏降逆化痰、益胃和中之功效，為治胃虛痰阻、氣逆不降常用方[1-2]。李瑞玉教授認(rèn)為只要具備本方針對(duì)的病機(jī)，即使病癥不對(duì)，也可在臨床上應(yīng)用，現(xiàn)舉例如下。

1 眩 暈

患者，男，49歲，工人，2019年4月5日就診。

主訴頭暈伴血尿1 d。2019年4月5日早晨出現(xiàn)頭目暈眩，視物旋轉(zhuǎn)，痰多，乏力心悸，腹脹不適，口干口苦，時(shí)有嘔惡，心煩，納呆，發(fā)現(xiàn)小便發(fā)紅，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急及尿痛，無腰痛及發(fā)熱，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔黃微膩，脈弦滑數(shù)。血壓166/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；尿檢：尿隱血()，尿蛋白(+)；生化檢查提示血肌酐140 μmol/L；泌尿系超聲未見異常。既往飲酒及吸煙史多年，否認(rèn)有高血壓及糖尿病。診斷為眩暈。證屬痰濕中阻，肝風(fēng)上擾。治以降逆和胃，平肝熄風(fēng)。用旋覆代赭湯合小柴胡湯加減。處方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、黨參15 g、半夏12 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芩12 g、柴胡15 g、枳殼10 g、竹茹15 g、石決明20 g、生姜3片、大棗4枚、炙甘草6 g。每天1劑，分2次口服，共7劑。

4月12日二診：自覺頭目暈眩、視物旋轉(zhuǎn)癥狀較前改善，口苦、嘔惡基本消失，仍有口干，腹脹不適，小便呈淡黃色，舌質(zhì)淡、苔白微膩，脈弦滑。未應(yīng)用西藥降壓，測血壓141/95 mmHg，繼續(xù)囑其調(diào)暢情志，并調(diào)整處方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、黨參15 g、半夏12 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芩12 g、柴胡15 g、枳殼10 g、竹茹15 g、石決明20 g、厚樸15 g 、炙甘草6 g。上方繼服14劑。

4月26日三診：患者精神好轉(zhuǎn)，自覺頭目暈眩、視物旋轉(zhuǎn)癥狀較基本消失，食欲改善，未有嘔吐，自訴夜間睡眠不佳，多夢，腹脹，小便淡黃，大便稀，舌質(zhì)淡苔白，脈弦滑。血壓136/85 mmHg；尿檢：尿隱血(+)；復(fù)查血肌酐94 μmol/L。調(diào)整處方：旋覆花15 g(包)、代赭石25 g、半夏12 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芩12 g、桂枝10 g、枳殼15 g、厚樸15 g、龍骨25 g、牡蠣25 g、炙甘草6 g。上方繼服14劑后隨訪3個(gè)月，未再有眩暈。

[按] 《素問·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，此患者素體陽盛，又飲食不節(jié)，傷于脾胃，聚濕生痰，而致痰濕中阻，肝風(fēng)上擾?！兜は姆āゎ^眩》曰“頭眩，痰加氣虛并火，治痰為主……無痰不作?！?，證見頭目暈眩，痰多腹脹，時(shí)有嘔惡，符合痰濕中阻、肝風(fēng)上擾表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓。治以降逆化痰、平肝熄風(fēng)，以旋覆代赭湯加減，重用代赭石，苦寒質(zhì)重，能平肝潛陽，清降肝火。脾胃是三焦樞紐之處，氣機(jī)升降、水濕運(yùn)化全在于此，采用黨參、炒白術(shù)、茯苓、半夏、枳殼、厚樸等健脾祛濕、調(diào)暢氣機(jī)，龍骨、牡蠣與赭石相配伍，質(zhì)重潛陽安神志，治療肝陽上亢的頭痛眩暈、耳鳴目脹諸癥。臨床體會(huì)是肝氣上逆或肝陽上亢伴有痰氣互結(jié)的患者，可應(yīng)用旋覆代赭湯加減應(yīng)用，體現(xiàn)了師古而不泥，繼承而創(chuàng)新的治學(xué)精神。

2 梅核氣

患者，女，55歲，會(huì)計(jì)，2019年10月9日就診。

主訴咽部異物感3年余，加重1周?；颊咂剿厍橹静凰欤獯?，3年余前無明顯誘因出現(xiàn)咽中如有異物梗阻，如痰狀，咳不出咽不下，多次就診于中、西醫(yī)，喉鏡檢查已除外咽部的器質(zhì)性病變，應(yīng)用理氣化痰之品，諸如逍遙、四逆散之類效果不滿意，咽部梗阻時(shí)輕時(shí)重，未能完全緩解。1周前咽部異物感加重，遂來就診。曾有慢性腎炎、高血壓病史。查血壓135/77 mmHg。再次請(qǐng)耳鼻喉科行喉鏡檢查未見腫物。自訴：咽部異物感，如有痰在喉部，胸滿不舒，呃逆頻頻，偶有氣喘，活動(dòng)后加重，腰痛綿綿，喜溫喜按，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微膩，脈弦滑。診斷：梅核氣。證屬痰氣互結(jié)，肺失宣降，痰氣結(jié)于咽喉。治擬宣肺降逆，化痰開結(jié)。選方用半夏厚樸湯加減：半夏12 g、厚樸15 g、陳皮12 g、生姜12 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、炒蘇子15 g、白芍20 g、僵蠶15 g、瓜蔞皮20 g、杏仁12 g、杜仲15 g、炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

10月18日二診：自訴咽部異物感好轉(zhuǎn)不明顯，仍有痰在喉部，呃逆，氣喘較前加重，活動(dòng)后更甚，腰痛改善，腹脹，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微膩，脈弦滑數(shù)。查心電圖提示竇性心律，血壓129/73 mmHg。治擬降逆，化痰、開結(jié)，宣肺平喘，方用旋覆代赭湯加減：旋覆花15 g(包)、代赭石6 g、黨參15 g、半夏12 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、玄參15 g、僵蠶15 g、瓜蔞皮20 g、麻黃12 g、杏仁12 g、厚樸15 g、生姜12 g、炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分2次溫服。

11月1日三診：患者精神較前改善，自訴咽部從未有過的舒服，異物感好轉(zhuǎn)，喉部的痰自覺變小，吞咽不適感大減，呃逆基本消失，氣喘較前加重，活動(dòng)后更甚，腰痛改善，腹脹，小便可，大便偏干，舌淡胖，苔白微膩，脈弦滑數(shù)。查心電圖提示竇性心律，血壓123/75 mmHg。治以降逆、化痰、開結(jié)，宣肺平喘，方用旋覆代赭湯加減：旋覆花15 g(包)、代赭石12 g、黨參15 g、半夏12 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、玄參15 g、浙貝母12 g、瓜蔞皮20 g、麻黃12 g、杏仁12 g、厚樸15 g、生姜12 g、炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎分2次溫服，癥狀明顯改善，守方繼續(xù)應(yīng)用2周。2個(gè)月后電話隨訪，訴咽部異物感幾乎消失，心情大好。

[按] 梅核氣是以咽喉中有異物感，咳吐不出，吞之不下，狀如梅核阻于咽喉，但不影響進(jìn)食為主要臨床表現(xiàn)?！督饏T要略·婦人雜病脈癥并治》說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”即為此病，為常見的非器質(zhì)性疾病。梅核氣現(xiàn)代研究相當(dāng)于西醫(yī)的咽異感癥。《諸病源候論》說“此是胸膈痰結(jié)與氣相搏，逆上咽喉之間結(jié)聚”。多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，情志不遂，肝失條達(dá)，引起痰氣互結(jié)咽喉、肺胃宣降失司。此患者應(yīng)用半夏厚樸湯加減治療效果不佳，再次辨證，抓住胃虛痰阻氣逆，氣機(jī)升降失調(diào)病機(jī)，換化痰降逆力更強(qiáng)的旋覆代赭湯加減，同時(shí)加入玄參、浙貝母、瓜蔞皮、麻黃等，起到軟堅(jiān)、化痰、宣肺的作用，解決痰氣互結(jié)日久引起的異物感，收到良好療效。臨床體會(huì)是明辨人體氣機(jī)的升降失司及藥物的升降浮沉，遣方用藥具有針對(duì)性。

3 糖尿病胃痞滿

患者，女，67歲，農(nóng)民，2019年6月28日就診。

主訴血糖升高8年，腹脹痞滿1個(gè)月余。12年前診斷診斷為糖尿病，現(xiàn)應(yīng)用口服降糖藥物控制血糖，效果不佳，2年前應(yīng)用生物合成人胰島素8 IU三餐前治療，血糖控制不佳。平素有抽煙，少量飲酒。近1個(gè)月來自覺腹脹不適，脘腹痞滿，噫氣不止，惡心嘔吐，身倦乏力，少氣懶言，口干口苦，痰多，睡眠差，小便泡沫多，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。既往有高血壓，應(yīng)用硝苯地平控釋片治療，血壓130/85 mmHg左右。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)尿蛋白(+)；空腹血糖7.9 mmol/L，血肌酐122 μmol/L；消化超聲提示脂肪肝，余無異常；電子胃鏡報(bào)告：淺表性胃炎，輕度反流性食管炎。證屬痰濁內(nèi)阻，氣逆不降。治宜降逆化痰消痞。方選半夏瀉心湯加減：清半夏15 g、黃芩12 g、黃連12 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、厚樸15 g、陳皮12 g、生姜5片、大棗3枚、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎分2次口服。

7月5日二診：自覺腹脹、脘腹痞滿稍改善，仍有噫氣，食欲差，胃中飽脹感，身倦乏力，少氣懶言，痰多，睡眠差，小便泡沫多，大便偏干，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。治宜降逆消痞。方用旋覆代赭湯加減：旋覆花15 g(包)、代赭石5 g、清半夏15 g、黃芩12 g、太子參15 g、炒蒼白術(shù)各15 g、茯苓15 g、丁香8 g、厚樸15 g、陳皮12 g、炙甘草6 g、生姜5片、大棗3枚。14劑，每日1劑，水煎分2次口服。

7月26日三診：自覺腹脹、脘腹痞滿大減，噫氣消失，食欲改善，胃中飽脹感，身倦乏力、少氣懶言改善，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。自訴應(yīng)用中藥后空腹血糖控制在6.4 mmol/L。繼續(xù)原方再進(jìn)14劑，2個(gè)月復(fù)診未再復(fù)發(fā)。

[按] 《傷寒論》曰“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》說：“痞滿者，非痞塊之痞，乃胸中痞悶而不舒暢也，以致積濕成痰，留于中脘，而感痞悶也?！北静±憩F(xiàn)為胃痞滿，結(jié)合病史，符合糖尿病胃輕癱診斷，是由糖尿病引起胃排空延緩而導(dǎo)致。《傷寒論》首提“痞”的概念，并結(jié)合正虛邪陷、升降失調(diào)，制定寒溫并用、辛開苦降的治療大法。此患者屬本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)仲景的治療大法，重在降逆化痰，調(diào)節(jié)升降，在旋覆代赭湯的基礎(chǔ)上與半夏瀉心湯合方加減思路，體現(xiàn)理論與實(shí)踐靈活結(jié)合的具體應(yīng)用。旋覆花、代赭石配合，苦辛通降，寒溫并用，而理氣降逆；半夏、生姜滌痰消痞；人參、甘草益氣補(bǔ)中，黃芩清熱?，F(xiàn)代研究顯示，黃芩有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及緩解腸管痙攣?zhàn)饔谩ＥR床體會(huì)重視先天脾胃功能，重劑量的代赭石有礙脾胃運(yùn)化，不易使痰氣消除，小劑量赭石符合經(jīng)方原意，日后臨床再進(jìn)一步體會(huì)。

4 尿毒癥嘔吐

患者，女，63歲，農(nóng)民，2020年4月10日就診。

主訴尿檢異常20余年，血肌酐升高6年，嘔吐1周。20年前體檢發(fā)現(xiàn)尿中有白蛋白及紅細(xì)胞，未引起重視，也未行腎臟穿刺活檢。6年前出現(xiàn)血壓升高，血壓180/100 mmHg，伴血肌酐升高，當(dāng)時(shí)血肌酐146 μmol/L。1年前因全身皮膚瘙癢，在門診檢測提示血肌酐436 μmol/L，尿素氮18 mmol/L，血紅蛋白92 g/L，全天尿量2 000 mL，規(guī)律給予糾正貧血、降壓、保腎等對(duì)癥治療。1周前無誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，食欲不佳，皮膚瘙癢，夜間為重，乏力氣短。查體：慢性病容，輕度貧血貌，雙下肢輕度指凹性水腫，小便可，遂到門診就診?？滔掳Y見：腹脹便秘，噫氣反酸，納呆嘔吐，夜間皮膚瘙癢，乏力心悸，口干口黏，四肢微畏寒，手心煩熱，眠差，小便泡沫多，大便2 d一行，便干，舌質(zhì)淡胖，苔薄白膩，脈沉滑數(shù)。診斷為慢性腎功能不全、慢性腎小球腎炎、高血壓病3級(jí)。現(xiàn)應(yīng)用尿毒清顆粒、百令膠囊及硝苯地平控釋片等治療，腎功能緩慢改善。既往否認(rèn)有糖尿病病史。血壓150/90 mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)尿蛋白()，隱血()，空腹血糖5.9 mmol/L，血肌酐501 μmol/L，尿素氮25 mmol/L，尿酸623 μmol/L，血鉀4.35 mmol/L；腎臟超聲提示雙腎萎縮。證屬濕阻氣機(jī)，氣逆不降。治宜化濕止嘔，降逆排毒。常規(guī)控制血壓，同時(shí)給予非布司他控制尿酸治療。中醫(yī)給予旋覆代赭湯合小承氣湯加減：旋覆花12 g(包)、代赭石15 g、清半夏15 g、黃芩12 g、黨參15 g、蒼術(shù)25 g、茯苓20 g、厚樸15 g、枳實(shí)15 g、酒大黃8 g，炙甘草6 g、生姜5片。7劑，每日1劑，水煎分4次口服。

4月17日二診：患者自覺惡心改善，未再嘔吐，腹脹基本消失，仍有噫氣，納差，口干，畏寒怕冷，身倦乏力，眠差，小便泡沫多，大便2～3次/d，舌質(zhì)淡滑，苔白微膩，脈沉滑。復(fù)查生化：空腹血糖5.9 mmol/L，血肌酐476 μmol/L，尿素氮20 mmol/L，尿酸562 μmol/L，血紅蛋白89 g/L。加促紅細(xì)胞生成素1萬IU皮下注射，1次/周。治宜化濕降逆排毒。方用旋覆代赭湯合橘皮竹茹湯加減：旋覆花12 g(包)、代赭石12 g、清半夏15 g、竹茹15 g、黨參20 g、蒼術(shù)20 g、茯神30 g、砂仁6 g，陳皮10 g、干姜10 g、厚樸15 g、酒大黃5 g，炙甘草8 g。14劑，每日1劑，水煎分3次口服。

5月3日三診：患者自覺未再出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹基本消失，食欲尚可，口干、乏力、眠差癥狀均改善，自覺腰酸氣短，怕冷，雙下肢腳踝部仍有水腫，小便泡沫多，大便2次/d，稀便，舌質(zhì)淡白，苔白滑，脈沉細(xì)。復(fù)查生化：血肌酐427μmol/L，尿素氮16 mmol/L，尿酸528 μmol/L，血紅蛋白96 g/L，血鉀4.6 mmol/L。治宜溫陽化濕排毒。用方調(diào)整為五苓散加減善后，中藥方劑根據(jù)辨證及時(shí)調(diào)整?；颊?個(gè)月后復(fù)查血肌酐430 μmol/L，未再嘔吐。

[按] 慢性腎臟病引起的胃腸道反應(yīng)臨床很常見，與腎功能下降引起的血肌酐升高有關(guān)。中醫(yī)學(xué)無腎衰竭及尿毒癥的概念，屬于“水腫”“關(guān)格”等范疇，《傷寒論》曰“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，符合臨床表現(xiàn)。多由正氣不足，脾腎臟腑衰弱而致陽不化水，水濕潴留，而水腫尿少，濁邪壅塞三焦，清陽不升，濁邪不降反上泛，而惡心嘔吐。嘔吐最早見于《內(nèi)經(jīng)》，為胃氣上逆引起的保護(hù)性反射?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈癥治》中說：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”“噦逆著，橘皮竹茹湯主之。”為臨床辨證論治提供了思路。本病的病位在脾腎，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。該患者以標(biāo)實(shí)為主，急則治其標(biāo)，以降濁止嘔、化濕排毒為主。結(jié)合李瑞玉教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為通腑降濁，以治療嘔吐之標(biāo)，選旋覆代赭湯和小承氣湯加減。經(jīng)治療后患者嘔吐癥狀緩解，大便次數(shù)增加，提示治療有效。旋覆花、赭石滌痰降逆，補(bǔ)中降濁；半夏、生姜均有降逆和胃的作用，被譽(yù)為止嘔的圣藥，以上藥物聯(lián)用可獲止嘔吐效果；厚樸、枳實(shí)、酒大黃通腑降濁排毒?，F(xiàn)代研究提示大黃中提取的蒽醌類衍生物，包括大黃素、大黃酸等均能延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。復(fù)診諸癥改善，但是仍有噯氣納呆癥狀，考慮為脾胃虛弱，運(yùn)化無力所致，給予旋覆代赭湯和橘皮竹茹湯加減，以砂仁、竹茹、陳皮健脾理氣，同時(shí)去掉黃芩，減少大黃用量，使其瀉下作用減弱，經(jīng)治療患者嘔吐癥狀消失。該病例治療中的體會(huì)是經(jīng)方在治療復(fù)雜的病癥時(shí)要抓主癥，確定方藥。本例患者雖經(jīng)中醫(yī)治療癥狀明顯改善，但西醫(yī)已經(jīng)診斷為慢性腎臟病5期，從長期來看是需要進(jìn)一步腎替代治療。

5 討 論

旋覆代赭湯屬瀉心湯類方，主治胃虛痰阻氣逆之噫氣、心下痞證。本文以“異病同治”方式討論旋覆代赭湯對(duì)不同病癥的臨床應(yīng)用體會(huì)。

旋覆代赭湯以旋覆花下氣消痰，降逆止呃為君藥，《本草逢源》中說：“旋覆花升而能降，肺與大腸藥也，其功在于開結(jié)下氣，行水消痰?！贝魇嗪|(zhì)重，善鎮(zhèn)沖逆，又平肝潛陽，助旋覆花降逆止呃為臣藥。兩藥配合，一苦一辛，一通一降，寒溫并用，鎮(zhèn)逆行水，消痰通脈，為理氣降逆的良藥[1]。半夏辛溫，燥濕化痰，生姜辛溫而散，滌痰而消心下痞硬；人參、甘草益氣補(bǔ)中以療胃虛，甘草、大棗又能調(diào)和諸藥，共為佐藥。

《傷寒論》中旋覆代赭湯用于傷寒發(fā)汗，吐下后邪氣已解，中氣受傷所致的心下痞硬，噫氣不除癥；但臨床上已經(jīng)對(duì)其治療范圍有了很多延伸，只要證屬痰邪堵塞于胃導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)痰氣痞逆癥候便可應(yīng)用。如眩暈，《素問·至真要大論篇》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄兜は姆ā氛f：“無痰不作眩?！薄毒霸廊珪氛J(rèn)為“無虛不作?！薄Ｖ嗅t(yī)辨證有多種證型，風(fēng)、痰、虛相關(guān)證型最多見?，F(xiàn)代報(bào)道治療眩暈多用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)潛陽為主，以半夏、白術(shù)、天麻之類及針刺等，多從痰、虛論治[3-4]。本例眩暈案證重在調(diào)理脾胃氣機(jī)，因脾胃為氣機(jī)升降出入之樞紐，選用旋覆代赭湯降逆祛邪之中兼有補(bǔ)益作用，促使脾胃運(yùn)化以利氣機(jī)升降，達(dá)到降逆和中的效果。配伍上針對(duì)臨床表現(xiàn)予以加減，標(biāo)本兼治。如肝陽上亢加石決明、龍骨、牡蠣；氣滯加枳殼；濕氣重加厚樸、蒼術(shù)等。

歷代醫(yī)家認(rèn)為梅核氣為七情久郁、憂愁思慮等情志病因產(chǎn)生，如《萬病回春·梅核氣》說：“梅核為病，大抵因七情之氣郁結(jié)而成。或因飲食之時(shí)，觸犯惱怒，遂成此癥。唯婦人女子患此最多?！笨梢姟案斡魵饨Y(jié)”為其基礎(chǔ)病因，治宜開郁順氣，化痰散結(jié)。治療選方以四七湯、大七氣湯及半夏厚樸湯等方劑為主。筆者選用旋覆代赭湯治療胃虛痰阻氣逆的梅核氣效果滿意。有學(xué)者認(rèn)為梅核氣基本病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)，與脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰氣交阻于咽喉有關(guān)，“梅核氣責(zé)于肝，但不拘泥于肝，與肺脾腎關(guān)系密切，且非半夏厚樸湯一方專用，臨床忌先入為主”，主張從肺脾腎論治[5-6]，具有實(shí)踐價(jià)值。

旋覆代赭湯現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)其可能通過抗炎、促進(jìn)胃動(dòng)力、保護(hù)食管黏膜、鎮(zhèn)吐等作用來治療相關(guān)疾病，對(duì)膽汁反流性胃炎、頑固性呃逆、惡性腫瘤化療后毒副反應(yīng)、糖尿病胃輕癱、慢性咽炎、梅尼埃綜合征等內(nèi)傷雜病亦多有效[7-8]。如糖尿病導(dǎo)致的痞滿，一般認(rèn)為與胃腸道激素分泌失常、自主神經(jīng)及微循環(huán)病變相關(guān)?，F(xiàn)代普遍認(rèn)為從“脾主運(yùn)化”論治，糖尿病痞滿以脾氣虛弱、胃失和降為基本病機(jī)，多用香砂六君子湯、麥門冬湯等治療[9]。筆者認(rèn)為糖尿病嘔吐、痞滿一證屬于胃虛痰阻氣滯者，可予旋覆代赭湯加減應(yīng)用，效果更滿意。

尿毒癥屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“水腫”“隆閉”等范疇，其根本病機(jī)是脾腎陰陽衰敗,水毒濕濁潴留。尿毒癥引起的嘔吐最常見，且比較頑固。名老中醫(yī)黃文政教授曾應(yīng)用大劑量伏龍肝合二陳湯來治療尿毒癥嘔吐或妊娠嘔吐，每獲奇效[10]。中醫(yī)藥臨床還用中醫(yī)藥外治法，如中藥保留灌腸等，對(duì)緩解尿毒癥嘔吐有一定療效。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)旋復(fù)代赭湯加味在治療頑固性嘔吐方面療效顯著[11]。筆者采用降逆泄?jié)岱?，?yīng)用旋覆代赭湯加厚樸、枳實(shí)、酒大黃等，一方面降逆止嘔，一方面排毒泄?jié)?，?duì)尿毒癥引起的嘔吐有明顯緩解作用，延伸了旋覆代赭湯的應(yīng)用范圍。

旋覆代赭湯的整體研究主要集中在反流性食管炎(RE)方面，研究證實(shí)其可明顯降低RE大鼠食管組織線粒體UCP2的表達(dá)量，也降低食管組織AMPK含量，促進(jìn)線粒體能量三磷酸腺苷(ATP)的生成代謝，增加線粒體數(shù)量，減輕線粒體結(jié)構(gòu)及食管黏膜損傷，達(dá)到治療RE的目的[12-13]。另外旋覆花中的綠原酸能顯著增加小鼠和大鼠消化道的蠕動(dòng)，提高平滑肌張力；代赭石體重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，其中所含的鎂離子可在腸道內(nèi)形成一定的滲透壓，使腸道內(nèi)保持大量水分，也可達(dá)到刺激消化道蠕動(dòng)的效果，從而促進(jìn)消化；代赭石主要成分為三氧化二鐵，含鐵量占40%～60%，服用后能收斂胃腸壁，保護(hù)胃黏膜，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有明顯的促進(jìn)兔腸蠕動(dòng)功能[14]。

近代張錫純先生在精研旋覆代赭湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了不少臨床行之有效的名方，如鎮(zhèn)逆湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、鎮(zhèn)逆承氣湯等，其認(rèn)為代赭石“能生血兼能涼血、而其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣、降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)能見奇效”。這些獨(dú)到的認(rèn)識(shí)仍具有臨床指導(dǎo)意義[15]。關(guān)于代赭石的用量，劉渡舟教授曾指出：方中代赭石雖重鎮(zhèn)降逆，卻用量較輕，而重用生姜，其原因“勿使藥力作用于隔脘之間，不求其速降為制方之旨”[2]，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但有學(xué)者認(rèn)為代赭石可以臨證酌情重用，有用至30 g收佳效者，且亦煅用[14]。

王成寶[16]提出臨床應(yīng)用旋覆代赭湯“病因不拘于外感”、“用藥劑量不拘于原方劑量和比例”、“病證范圍不僅限于脾胃，藥味隨證變化”，確實(shí)如此。筆者認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)用應(yīng)注重“方證對(duì)應(yīng)”，有是證便用是方，突出辨證論治的觀念。另外旋覆花、代赭石、清半夏、人參(黨參)應(yīng)作為旋覆代赭湯的核心藥物，針對(duì)胃虛痰阻、氣逆不降引起不同的臨床表現(xiàn)，隨癥加減，以提高臨床療效。

筆者通過第五批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目師承李瑞玉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用經(jīng)方旋覆代赭湯臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，針對(duì)本方的進(jìn)一步發(fā)掘及實(shí)踐還需要繼續(xù)讀經(jīng)典、跟名師、勤臨床、多總結(jié)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。