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    穩(wěn)定型與變異型心絞痛患者心電圖及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)分析

    2021-06-04 10:19:20肖美娟楊麗付宇曹祥熙
    關(guān)鍵詞:變異型導(dǎo)聯(lián)持續(xù)時(shí)間

    肖美娟,楊麗,付宇,曹祥熙

    [十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)1.心臟病中心,2.放射影像中心,3.兒童醫(yī)療中心,湖北 十堰442000;4.鄖西縣人民醫(yī)院 超聲科,湖北 鄖西442600]

    心絞痛為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心?。┑某R娕R床表現(xiàn),可誘發(fā)患者急性心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。變異型心絞痛是一類以心絞痛伴心電圖ST段抬高的臨床綜合征,致病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈痙攣引起動(dòng)脈內(nèi)腔狹窄、冠狀動(dòng)脈血管收縮所致[3]。冠狀動(dòng)脈造影為心絞痛的主要診斷方法,也是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷,很少用于普查性診斷。而放射性核素檢查、磁共振顯像等檢查手段需要大型醫(yī)療設(shè)備,醫(yī)療投資成本較高[4]。心電圖檢查具有經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、簡(jiǎn)單快速、應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn),心電圖出現(xiàn)持續(xù)性或者動(dòng)態(tài)性的ST-T改變,是以往診斷冠心病的依據(jù),但是對(duì)心絞痛的鑒別診斷效果不佳,且在臨床應(yīng)用中存在許多假陽(yáng)性與假陰性情況[5-6]。目前12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)成為心血管疾病病情監(jiān)測(cè)的首選方法,能詳細(xì)記錄患者的心功能變化情況,可協(xié)助臨床醫(yī)生初步判斷或評(píng)估冠心病心絞痛狀況[7]。且該方法可以連續(xù)監(jiān)測(cè)患者24 h內(nèi)ST-T改變,明確和日?;顒?dòng)、休息時(shí)的關(guān)系,更加便于了解患者的心絞痛發(fā)作的類型[8]。本文分析穩(wěn)定型與變異型心絞痛患者的心電圖及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn),為提高對(duì)各種心絞痛的正確診斷率,減少誤診提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2014年8月—2018月6月十堰市人民醫(yī)院診治的心絞痛患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20~70歲;有典型心絞痛癥狀;臨床資料與診斷資料完整;冠狀動(dòng)脈造影示病變血管狹窄程度≥50%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):明確心肌炎及長(zhǎng)期服用洋地黃等藥物引起的心電圖異常改變者;臨床與診斷資料缺乏者;妊娠與哺乳期婦女;腦血管意外或伴有肢體癱瘓的腦癱患者;嚴(yán)重的肺臟疾病伴有肺功能不全患者;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書。

    1.2 心電圖檢查

    所有患者都給予12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,使用美國(guó)GE公司9130K型心電圖機(jī)?;颊呷⊙雠P位,放松身體,靜息狀態(tài),心態(tài)平靜,確保心電圖基線呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。參數(shù)指標(biāo):定標(biāo)電壓1 mm=0.1 mV,增益10 mm/mV,紙速25 mm/s,采用肢體多導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)描記心電圖。

    記錄的心電圖指標(biāo)為ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置情況。同時(shí)記錄QRS波持續(xù)時(shí)間[是指從Q波起點(diǎn)(無(wú)Q波者用R波起點(diǎn))至S波終點(diǎn)(無(wú)S波者用R波終點(diǎn))的時(shí)間],均取12導(dǎo)聯(lián)中QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)中,連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期,取平均值。

    心電圖穩(wěn)定型心絞痛判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1 mV;心電圖出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性;相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、倒置。變異型心絞痛:在心電圖上出現(xiàn)合并一過(guò)性ST段抬高。

    1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查

    所有患者在血管造影機(jī)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈,在M型造影導(dǎo)絲指引下送入多功能造影管(日本Terumo公司TIG型),分別行左右冠狀動(dòng)脈造影。記錄與觀察左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈主支血管病變,所有造影結(jié)果均至少由2位具有冠狀動(dòng)脈介入治療資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行判讀。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí):Ⅲ級(jí),管腔面積縮?。?0%~75%;Ⅳ級(jí),管腔面積縮?。?5%~100%[6]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或例(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%,特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%;影響因素采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較

    在78例患者中,冠狀動(dòng)脈造影診斷為穩(wěn)定型心絞痛58例(穩(wěn)定組),變異型心絞痛20例(變異組),兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、合并疾病、體重指數(shù)、心功能分級(jí)、狹窄分級(jí)等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈狹窄(見圖1)。

    表1 兩組一般資料比較

    圖1 變異型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影圖

    2.2 兩組心電圖特征比較

    兩組患者的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組心電圖特征比較 例(%)

    2.3 兩組QRS波持續(xù)時(shí)間比較

    穩(wěn)定組QRS波持續(xù)時(shí)間為(108.22±14.59)ms,變異組QRS波持續(xù)時(shí)間為(115.39±10.28)ms,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.442,P=0.005),變異組高于穩(wěn)定組。

    2.4 診斷價(jià)值

    78例患者中心電圖診斷變異型心絞痛的敏感性與特異性為95.0%(19/20)和93.1%(54/58)。見表3。

    表3 心電圖鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性 例

    2.5 發(fā)生變異型心絞痛影響因素的二元Logistic回歸分析

    以變異型心絞痛為因變量,以QRS波持續(xù)時(shí)間(≥110 ms=1,否=0)、T波倒置(是=1,否=0)、ST-T壓低合并T波倒置(是=1,否=0)為自變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:QRS波持續(xù)時(shí)間[=1.983,95CI%:(1.142,3.992)]、T波倒置[=2.884,95CI%:(1.733,6.813)]、ST-T壓低合并T波倒置[=1.731,95CI%:(1.224,12.621)]是冠心病患者易發(fā)變異型心絞痛的影響因素(P<0.05)。見表4。

    表4 發(fā)生變異型心絞痛的Logistic回歸分析參數(shù)

    3 討論

    12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)等特點(diǎn),有利于指導(dǎo)掌握心臟電活動(dòng)提示的各種生理或病理變化,對(duì)患者的臨床診斷和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值[9]。本研究顯示變異組的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置等心電圖特征與穩(wěn)定組有差異。心電圖ST段下移的機(jī)制為:變異型心絞痛的心肌有一定程度的缺血,使細(xì)胞內(nèi)糖原的有氧分解受到限制,為了滿足心肌的能量需要,需要消耗大量的糖原儲(chǔ)備,增加了缺血部位心肌細(xì)胞的膜電位,胞外液大量K+被帶入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外K+的濃度差增大,從而使等電位線升高至0線以上,在導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段降低[10]。T波低平或倒置的常見原因?yàn)樽灾魃窠?jīng)機(jī)能失調(diào)與各種原因引起的心肌損害,而如果在缺血區(qū)域出現(xiàn)在心外膜下心肌層,可在心電圖出現(xiàn)倒置的T波[11]。

    變異型心絞痛常發(fā)生于無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷或輕度血管狹窄的患者,典型的臨床表現(xiàn)為缺血常僅限于心內(nèi)膜區(qū)域,隨后ST段抬高并持續(xù)2 min左右,回落期可見短暫T波深倒置[12]。特別是由于該病患者存在再灌注室性心律失常風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)具有重要的價(jià)值。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形,某些特定QRS波形態(tài)如左束支傳導(dǎo)阻滯等是變異型心絞痛的危險(xiǎn)信號(hào),也有研究認(rèn)為冠心病伴有QRS波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者更容易發(fā)生冠心病,引起突發(fā)性的心臟性猝死[13],但是具體的機(jī)制還有待明確。本研究顯示變異組的QRS波持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于穩(wěn)定組。從機(jī)制上分析,當(dāng)發(fā)生變異型心絞痛時(shí),心肌均勻性壞死后形成的透壁性瘢痕不能產(chǎn)生電活動(dòng)而只能傳導(dǎo)電活動(dòng),特別是當(dāng)壞死區(qū)域存在島狀存活心肌,可使得存活心肌的除極活動(dòng)延遲,故也會(huì)因缺血而導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢,心肌發(fā)生局部傳導(dǎo)阻滯,繼而使心室電活動(dòng)不同步,進(jìn)而導(dǎo)致QRS波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[14]。

    心絞痛是由冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血與缺氧所引起的臨床綜合征,變異型心絞痛常出現(xiàn)典型的心電圖變化,也易發(fā)生室性心律失常。該病的致病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈痙攣引起冠狀動(dòng)脈血管收縮,進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)腔狹窄。不過(guò)該病發(fā)作為一過(guò)性、持續(xù)時(shí)間短,通常不能由運(yùn)動(dòng)誘發(fā),且不可預(yù)測(cè),在確診上較為困難[15]。本研究顯示12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性高;Logistic逐步回歸分析顯示存在QRS波持續(xù)時(shí)間、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置是冠心病患者易發(fā)變異型心絞痛的影響因素。動(dòng)態(tài)心電圖常于心絞痛發(fā)作前可見到周期性、無(wú)癥狀性ST段異常,并有時(shí)間分布規(guī)律。并且動(dòng)態(tài)心電圖是能夠24 h診斷患者心臟活動(dòng)的診斷方法,能夠全天候的記錄下患者的心臟心電信號(hào)[16]。特別是50%的變異型心絞痛患者出現(xiàn)高聳對(duì)稱的T波,持續(xù)數(shù)分鐘后逐步回落,部分患者可出現(xiàn)TQ段斜率上升、T波深倒置、ST段抬高的電交替。當(dāng)前也有研究顯示QRS波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)能提示心肌缺血的存在,并與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān),可用于預(yù)測(cè)心肌慢性缺血的發(fā)生。不過(guò)心電圖出現(xiàn)持續(xù)性或者動(dòng)態(tài)性的ST-T改變,是以往診斷變異型心絞痛的依據(jù),很多冠狀動(dòng)脈以外的心臟疾病均可以引起類似心電圖的改變。同時(shí)穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛作為一種多因素綜合作用導(dǎo)致的疾病,其診斷應(yīng)充分考慮各因素所占的權(quán)重,以提高診斷的正確性[17]。本研究為臨床研究,患者例數(shù)有限,動(dòng)態(tài)心電圖的特征性改變還比較多,因此本研究結(jié)論尚有局限性,將在下一步研究中進(jìn)行深入分析。

    綜上所述,動(dòng)態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛患者具有很好的敏感性與特異性,可作為冠狀動(dòng)脈造影的補(bǔ)充檢查手段。

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