活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用合理性分析?

翟宇瑤，段萬里，胡 斌，薛小榮，王 靜，閔 慧△

1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣仁醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710004；2 陜西省人民醫(yī)院泌尿外科

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法制成的可注入體內(nèi)的注射液?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┦侵兴幾⑸鋭┲衅贩N最多，臨床用量最大的一類［1-2］，適用于血液流行不暢的瘀血輕證，以及血液淤滯已久的瘀血重證，具有改善血液流變、改善微循環(huán)、抗血栓形成的作用。但隨著活血化瘀類中藥注射劑自身特點(diǎn)及臨床應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，其合理使用越來越受到關(guān)注［3-5］。2019 年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄中涉及活血化瘀類中藥注射劑，并提出西醫(yī)醫(yī)師需系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并經(jīng)考核合格后方可開具中成藥，旨在規(guī)范其合理應(yīng)用。本研究對(duì)某醫(yī)院8 種活血化瘀類中藥注射劑應(yīng)用情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源調(diào)取2018 年1～12 月期間某醫(yī)院使用注射用燈盞花素、注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通、銀杏達(dá)莫注射液、參麥注射液、醒腦靜注射液、舒血寧注射液的住院患者病歷，每個(gè)藥品每月按隨機(jī)數(shù)字表法抽取住院患者病歷10 份，剔除住院天數(shù)小于3 天和反復(fù)入院治療的重復(fù)患者數(shù)據(jù)，共收集住院患者病歷765份。

1.2 研究方法記錄患者的基本情況、診斷、TCMIA 的具體使用情況（包括藥物的名稱、劑量、溶媒、給藥方式、療程、聯(lián)用情況）等，結(jié)合患者出院診斷以及病程記錄等進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考藥品說明書、國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》《中藥注射劑臨床使用的基本原則》。

2 結(jié)果

2.1 一般資料765 份病歷顯示女性患者478例，男性患者287 例；患者年齡24～94 歲，60 歲以上433 例，占56.60%；患者分布在10 個(gè)不同科室，心內(nèi)科占41.96%（321/765）、神經(jīng)內(nèi)科占32.68%（250/765）、腎內(nèi)科占11.76%（90/765）和呼吸內(nèi)科占4.83%（37/765）。

2.2 西醫(yī)診斷765 例患者的臨床診斷以西醫(yī)診斷為主，752 例（98.30%）患者無中醫(yī)辨證論治。西醫(yī)診斷腦梗死占72.81%（557/765）、心肌梗死占67.71%（518/765）、高血壓占59.87%（458/765）、心絞痛占55.69%（426/765）、冠心病占43.66%（334/765）等。若患者出院主要診斷與其符合，即為合理；反之不合理。診斷不合理病歷共164 份（21.43%），包括高血壓占11.37%（87/765），糖尿病占5.88%（45/765），高脂血癥占4.18%（32/765）。

2.3 用法用量、療程及溶媒8 種活血化瘀類中藥注射劑用法用量基本符合中藥注射劑藥品說明書和臨床安全使用要求。單次劑量均符合藥品說明書規(guī)定；給藥途徑大多是靜脈滴注占93.78%（718/765）；57 例（7.45%）患者使用療程超過說明書規(guī)定療程，包括注射用血栓通（4 例）、注射用丹參多酚酸鹽（32 例）、注射用血塞通（21 例）；24 例活血化瘀類中藥注射劑溶媒使用不當(dāng)，注射用血塞通、舒血寧注射液說明書明確規(guī)定以5%或10%葡萄糖注射液作為溶媒，但注射用血塞通（22例）、舒血寧注射液（2例）使用0.9%氯化鈉作為溶媒，占全部病歷的2.75%（21/765）。見表1。

表1 8種中藥注射劑用藥療程

2.4 藥物聯(lián)合使用情況765 份病歷中活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)用未沖管使用的不合理病歷數(shù)為458 例（59.87%），其中聯(lián)用頭孢菌素類238 例（31.11%）、聯(lián)用喹諾酮類165 例（21.57%）。82 例聯(lián)用未沖管且存在配伍禁忌包括注射用丹參多酚酸鹽與喹諾酮類藥物聯(lián)用62 例（8.10%）、參麥注射液與青霉素類藥物聯(lián)用20 例（2.61%）；中藥注射劑聯(lián)用共109 例，其中醒腦靜注射液聯(lián)用其他中藥注射劑64 例，舒血寧注射液聯(lián)用其他中藥注射劑49例；43例中藥注射劑重復(fù)用藥包括注射用血栓通和血塞通聯(lián)用32 例（4.18）、銀杏達(dá)莫注射液、舒血寧注射液聯(lián)用11 例（1.44%）。見表2—3。

表2 8種活血化瘀類中藥注射劑與抗菌藥物聯(lián)用情況

3 討論

3.1 依據(jù)辨證論治原則用藥活血化瘀類中藥注射劑在老年心腦血管疾病治療中應(yīng)用最為廣泛，該醫(yī)院使用活血化瘀類中藥注射劑治療的患者56.60%（433/765）為60 歲以上患者，主要用于治療中風(fēng)、胸痹等疾病。根據(jù)其藥理作用，8 種活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用基本符合其適應(yīng)癥，但“中藥西用”問題嚴(yán)重，752 例（98.30%）患者缺少中醫(yī)辨證論治，均為西醫(yī)醫(yī)師開具的醫(yī)囑，在病程中未見關(guān)于遵循中醫(yī)理論辨病辨證論治的描述。不合理適應(yīng)癥包括高血壓（11.37%）、糖尿?。?.88%）、高脂血癥（4.18%）。例如患者主要診斷為高血壓Ⅲ級(jí)（高危），使用注射用血塞通。血塞通主要成分為三七皂苷，適應(yīng)癥為中醫(yī)辨證中風(fēng)偏癱，瘀血阻絡(luò)，而用于高血壓癥為無指征用藥。醒腦靜注射液功效清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦，用于氣血逆亂、腦脈痹阻所致中風(fēng)昏迷，但在腦外傷或眩暈癥以及合并基礎(chǔ)疾病高血壓、高血脂、糖尿病患者中應(yīng)用，屬于未嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

2019 年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的新的國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄中涉及丹參川芎嗪注射液，該藥品為活血化瘀類中藥注射劑，并要求加強(qiáng)目錄外藥品的處方管理，其中具體提到其他類別的醫(yī)師（除中醫(yī)類別醫(yī)師），經(jīng)過不少于1 年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。所以臨床使用活血化瘀類中藥注射劑首先應(yīng)遵循中醫(yī)診療的基本原則，辨別疾病的陰、陽、虛、實(shí)、表、里、寒、熱性質(zhì)，并結(jié)合患者的病因、病機(jī)進(jìn)行論治，選用藥性、功效適宜的治療藥物［6-8］。

3.2 嚴(yán)格用法用量8 種活血化瘀類中藥注射劑僅有注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通對(duì)使用療程進(jìn)行了規(guī)定，分別為不超過15天、14天、15天?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，對(duì)老年人等特殊患者，應(yīng)注意用藥方案，采用合理療程，避免超療程用藥。如確因需要長(zhǎng)期使用的患者，應(yīng)在每個(gè)療程間有一定時(shí)間間隔。本研究分析發(fā)現(xiàn)57 例（7.45%）患者住院期間全程使用活血化瘀類中藥注射劑，使用療程超過說明書規(guī)定療程，包括注射用血栓通（4 例）、注射用丹參多酚酸鹽（32 例）、注射用血塞通（21 例）。其中ICU 1 例患者使用注射用血塞通時(shí)間長(zhǎng)達(dá)28 天。相關(guān)文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道藥品不良事件的發(fā)生與超劑量超療程使用有一定相關(guān)性。對(duì)于療程明確的中藥注射劑，臨床醫(yī)師應(yīng)按照說明書規(guī)定療程用藥；對(duì)于療程不明確品種，藥品生產(chǎn)廠家應(yīng)加強(qiáng)療程研究，為臨床提供合理用藥依據(jù)。同時(shí)避免長(zhǎng)期、連續(xù)用藥，保證用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

3.3 避免重復(fù)用藥本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有32 例注射用血栓通和血塞通聯(lián)用病例，11 例銀杏達(dá)莫注射液、舒血寧注射液聯(lián)用病例，以上藥物分別含三七總皂苷、銀杏葉提取物。雖然這些含有相同或相似成分的藥物功效不完全相同，但聯(lián)用會(huì)使部分成分劑量增加，可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道同時(shí)使用舒血寧注射液和銀杏達(dá)莫注射液后患者發(fā)生頭痛不良反應(yīng)，因?yàn)槎吆邢嗨朴行С煞帚y杏總黃酮和銀杏內(nèi)酯，聯(lián)用后可導(dǎo)致腦血管通透性增加，顱內(nèi)壓升高，從而引發(fā)頭痛?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┏Ｓ糜谛哪X血管疾病的老年患者，此類患者用藥復(fù)雜多樣，所以要求醫(yī)務(wù)人員要注意患者用藥是否具有相同或相似成分，最好單獨(dú)使用。

3.4 中西藥物合理聯(lián)用《中藥注射劑臨床使用基本原則》中規(guī)定中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。本調(diào)查顯示存在參麥注射液與青霉素類藥物（20 例）、注射用丹參多酚酸鹽與喹諾酮類藥物（162 例）聯(lián)合使用情況。參麥注射液說明書注意事項(xiàng)明確提示本品不宜與甘果糖注射液、青霉素類高敏類藥物聯(lián)合應(yīng)用；注射用丹參多酚酸鹽說明書明確指出本品含有二價(jià)鎂離子與喹諾酮類藥物配伍會(huì)產(chǎn)生沉淀。建議盡量避免活血化瘀類中藥注射劑與抗菌藥物的聯(lián)合使用，防止可能出現(xiàn)混濁、絮凝物、沉淀、結(jié)晶，引起靜脈炎、肺栓塞等慢性輸液反應(yīng)［11］。

活血化瘀類中藥注射劑與調(diào)血脂藥、腦血管藥、抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用治療心腦血管疾病符合用藥指南，而且中西藥聯(lián)合應(yīng)用表現(xiàn)出多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合作用，有助于提高治療效果［12］。但目前中藥注射劑與西藥聯(lián)合用藥機(jī)制、藥物之間的相互作用尚未明確，所以在臨床應(yīng)用過程中，要注意溶媒、配液濃度（原藥∶配液）、滴注速度、配伍禁忌、注意事項(xiàng)等，才能在達(dá)到中西藥物聯(lián)合治療效果的同時(shí)，做到安全用藥。

該醫(yī)院活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用仍不合理，有待進(jìn)一步規(guī)范，為促進(jìn)活血化瘀類中藥注射劑臨床規(guī)范化、合理化使用，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)藥品說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》用藥。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀類中藥注射劑的監(jiān)督管理工作，開展活血化瘀類中藥注射劑合理用藥宣傳和培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床醫(yī)師中醫(yī)藥理論知識(shí)，建立獎(jiǎng)懲制度。藥學(xué)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中西藥注射劑配伍應(yīng)用醫(yī)囑的審核，定期開展活血化瘀類中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，正確指導(dǎo)臨床應(yīng)用中藥注射劑的相關(guān)工作，健全活血化瘀類中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保臨床合理用藥。