新版《中國糖尿病防治指南》更新要點解讀

糖尿病的診斷標準

（1）典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機血糖或加上≥11.1毫摩/升；

（2）空腹血糖或加上≥7.0毫摩/升；

（3）葡萄糖負荷后2小時血糖或加上≥11.1毫摩/升；

（4）糖化血紅蛋白≥6.5%。

糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認

日前，中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》，進一步優(yōu)化了糖尿病的診療策略，對進一步規(guī)范我國糖尿病的預防、診療、管理等方面起到積極的推動作用?，F(xiàn)將新版指南的更新要點解讀如下：

更新1：糖尿病患病率

根據(jù)最新流行病學調查數(shù)據(jù)，依世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標準，我國糖尿病患病率為11.2%。近40年來，中國2型糖尿病的患病率呈上升趨勢，從1980年的0.67%，到2007年的9.7%、2013年的10.4%，一直到最新的11.2%。

更新2：糖化血紅蛋白（HbA1c）納入糖尿病診斷標準

糖化血紅蛋白（HbA1c）是與血糖結合的血紅蛋白，與血糖濃度成正比，可以反映近3個月血糖的平均水平。新指南指出，在有嚴格質量控制的實驗室，采用標準化方法測定的HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準，即糖化血紅蛋白≥6.5%也可以診斷為糖尿病。

更新3：新增個體化HbA1c控制目標設定的“主要影響因素”

HbA1c控制目標應遵循個體化原則，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在沒有低血糖及其他不良反應的情況下，可采取更嚴格的HbA1c控制目標，反之則采取相對寬松的HbA1c目標。

更新4：高血糖的藥物治療要點

生活方式干預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療方案。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于治療的始終。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

一種降糖藥治療而血糖不達標者，采用2種甚至3種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。

合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風險高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上，加用具有ASCVD獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑（即列凈類降糖藥）。

合并慢性腎臟病或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑可考慮選用GLP-1RA。

更新5：糖尿病診療路徑更新

對于2型糖尿病患者來說，經過生活方式干預和二甲雙胍一線治療后：

（1）若HbA1c不達標：可以進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（即列汀類降糖藥）、噻唑烷二酮類或SGLT2抑制劑（藥物排名不分先后），根據(jù)個體化原則選擇治療藥物；也可使用注射類藥物胰升血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑或胰島素治療，其中胰島素推薦基礎胰島素。

（2）若合并ASCVD或有高危因素（年齡≥55歲伴以下至少一項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，左心室肥厚）、心衰、慢性腎臟病，ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑；心衰患者可加用SGLT2抑制劑；慢性腎臟病患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。

若經過二聯(lián)治療后，HbA1c仍不達標，在上述治療的基礎上，可加用一種其他類別的藥物，但需注意心衰患者不能用噻唑烷二酮類降糖藥。如果經過上述治療HbA1c仍然不達標，可以采用胰島素多次注射，選擇基礎胰島素+餐時胰島素方案或者預混胰島素方案，兩種方案可以互換。

更新6：新添“2型糖尿病患者的體重管理”章節(jié)

超重和肥胖與2型糖尿病關系緊密，本次更新中也將體重管理作為患者管理的一個重要部分寫入指南。從3個方面分別規(guī)范了體重管理的目標和手段：①管理目標為減輕體重的5%～10%。②體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術等綜合手段。③盡量通過生活方式及藥物進行治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術治療。

更新7：低血糖分類

低血糖分級對于患者的風險管理十分重要，但我國的低血糖分級標準一直缺乏相關循證醫(yī)學證據(jù)。新指南參考美國糖尿病學會對低血糖的分級標準，將低血糖分為以下3級：

Ⅰ級低血糖：血糖〈3.9毫摩/升且≥3.0毫摩/升；

Ⅱ級低血糖：血糖〈3.0毫摩/升；

Ⅲ級低血糖：沒有特定的血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。

更新8：納入血糖監(jiān)測新指標TIR

隨著持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術的革新與成熟，血糖管理指標也出現(xiàn)了更新。血糖穩(wěn)定在目標范圍內的時間——TIR逐漸受到關注，TIR指的是24小時內葡萄糖在目標范圍內（通常為3.9～10.0毫摩/升，或為3.9～7.8毫摩/升）的時間（通常用“分鐘”表示），或者其所占的百分比。

美國糖尿病學會（ADA）發(fā)表的《2020年糖尿病診療標準》指出，TIR是反應患者血糖穩(wěn)定性、監(jiān)測并發(fā)癥的重要指標。2019年發(fā)布的TIR國際共識，推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標為＞70%。但TIR目標并非一成不變，應高度個體化，同時關注低血糖及血糖波動。

更新9：更新慢性腎臟病（CKD）進展風險及就診頻率。

合并CKD是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，針對不同病情進展的CKD患者，應設定個體化的復診時間，以確保及時監(jiān)測患者的病情進展、調整管理方案。

另外，在糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療部分，添加每日能量供給表格；糖尿病相關技術部分，新添注射技術和胰島素泵；糖尿病視網膜病變（DR）章節(jié)部分，加入人工智能（AI）在DR篩查和分級診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷以及隨診的重要輔助工具。