聲誘發(fā)反應(yīng)在妊娠期高血壓胎兒聽力監(jiān)測中的應(yīng)用

郭麗芳 陳麗文 鄭雅萍 曾笑梅 陳洵艷

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2耳鼻咽喉科（福建寧德352100）；寧德市耳鼻咽喉科研究所（福建寧德352100）

妊娠期高血壓（hypertensive disorders of preg?nancy，HDP）在臨床上較為常見，對母嬰健康危害大，常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，故而歷來是產(chǎn)科界關(guān)注的重點(diǎn)。目前國內(nèi)外對HDP 的研究多聚焦在發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及治療方案上，而其對胎兒聽力影響的研究與評估甚少［1-2］。有研究證實(shí)，HDP 會影響胎盤床功能（胎盤功能不全），導(dǎo)致胎兒急、慢性缺血缺氧、生長發(fā)育遲緩和神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙進(jìn)而影響胎兒聽覺神經(jīng)及器官的功能，從而導(dǎo)致永久性聽力損害［3-5］。而目前臨床上對胎兒聽力監(jiān)測及評估仍缺乏較為精準(zhǔn)、有效的評估手段［6］。1935年，KELVIN 等［7］首次報道胎兒可對聲音刺激做出反應(yīng)，引起了國內(nèi)外學(xué)者及產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，隨后展開了大量的試驗(yàn)研究和技術(shù)改進(jìn)，取得了一定成果，但受當(dāng)時聽力診斷技術(shù)水平限制，無法對其出生后的嬰幼兒精準(zhǔn)聽力診斷，也就無法驗(yàn)證該技術(shù)的準(zhǔn)確性和可靠性，因而限制了該技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可較為準(zhǔn)確地評估宮內(nèi)胎兒大體情況，超聲影像技術(shù)逐步在產(chǎn)科臨床廣泛應(yīng)用起來。近年來，隨著嬰幼兒聽力診斷技術(shù)進(jìn)步、人們對優(yōu)生優(yōu)育的強(qiáng)烈需求以及在“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”原則倡議下，筆者認(rèn)為，借助嬰幼兒現(xiàn)代聽力診斷技術(shù)進(jìn)一步研究和完善AST 技術(shù)，對胎兒聽力監(jiān)測、了解胎兒宮內(nèi)情況以及干預(yù)終止妊娠具有一定的臨床指導(dǎo)意義，尤能對重度HDP、子癇前期等高危孕婦的胎兒聽力、缺氧及胎盤功能情況等提供適當(dāng)預(yù)測和評估。

鑒于研究內(nèi)容具有極強(qiáng)的專業(yè)性及發(fā)表文章語言的局限性，為使更多的國內(nèi)讀者及時了解竹藤研究前沿進(jìn)展，本刊將及時跟蹤GABR成果，對原文內(nèi)容進(jìn)行精簡、提煉，以中文形式呈現(xiàn)給讀者。本期介紹全球首次報道的棕櫚藤基因組的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2019年12月收治的1 068 例HDP 孕婦作為觀察組。根據(jù)謝辛等主編的婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）［8］，根據(jù)母親HDP 的嚴(yán)重程度分為輕度組和重度組，再根據(jù)終止妊娠時的胎齡進(jìn)步一劃分為足月組和早產(chǎn)組［5］。足月組（孕期≥37 周）606 例，輕度HDP 485 例，平均孕期（38.9 ± 1.3）周，重度HDP 121 例，平均孕期為（38.8±1.6）周；早產(chǎn)組（28周≤孕期＜37周）462例，輕度HDP 311 例，平均孕期（35.3 ± 2.6）周，重度HDP 151 例，平均孕期（35.1 ± 2.8）周。同時，隨機(jī)選取同期收治的無HDP 足月和早產(chǎn)孕婦各200 例形成對照組，平均孕期分別為（39.1 ± 1.7）周和（35.5±2.3）周。觀察組和對照組的孕周期分別經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明具有可比性。觀察組除HDP 外，無其他影響胎兒聽力的高危因素；兩組孕婦均無耳聾家族遺傳史和（或）與耳聾相關(guān)的綜合性疾病、無噪音接觸史、無孕期感染和系統(tǒng)排畸彩超檢查均未見明顯異常（NT 值正常）等。為所有受試者的圍產(chǎn)兒進(jìn)行聽力監(jiān)測與診斷。

1.2 儀器與測試方法

1.2.1 胎心監(jiān)測與AST在安靜床邊完成測試。先用胎心監(jiān)測儀（Sunray SRF618B5）監(jiān)測胎動及胎心率，待胎心平穩(wěn)后用聽力計(jì)（Itera）給聲刺激誘發(fā)胎兒反應(yīng)。具體的檢查方法和步驟參照筆者此前的研究方法［9］：（1）孕婦半臥躺在胎心監(jiān)測床上，囑其放松、平靜；（2）給孕婦戴上防噪聲耳塞以防其受大聲刺激而驚嚇，減少胎心、胎動干擾；（3）將測試耳機(jī)用手捂熱，待與孕婦腹壁溫度相近時，耳機(jī)（TDH?39）中心對準(zhǔn)胎頭，稍微施壓按下，觀察、記錄胎心、胎動情況（約5 min）；（4）給予120 dB HL、2 kHz 的純音（持續(xù)5 s）。觀察并記錄胎心速率和胎動變化情況，休息3 min 后復(fù)測一次。出現(xiàn)以下任一指標(biāo)［10］為反應(yīng)陽性：（1）給聲后5 s 內(nèi)出現(xiàn)胎動或胎動明顯增加；（2）給聲后胎心速率增加幅度≥15 bpm 且持續(xù)15 s 及以上。選取終止妊娠時近三次AST（大于50%）作為本次研究結(jié)果。

2.2 AST 結(jié)果與聽力損失之間的關(guān)系在AST 陽性中，足月兒及早產(chǎn)兒的聽力損失率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2；而在AST 陰性中，足月兒及早產(chǎn)兒的聽力損失率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.41、7.22，P= 0.025、0.027）；經(jīng)分割法處理后，重度HDP 足月兒及早產(chǎn)兒的聽力損失率則均明顯高于同類別的輕度HDP 組（χ2=5.56、5.43，P= 0.016、0.017）和無HDP 組（χ2= 4.22、4.19，P=0.040、0.041），輕度HDP 和無HDP 組兩兩類比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 HDP 與聽力損失程度之間的關(guān)系及分布以ABR 的V 波反應(yīng)閾進(jìn)行聽力損失判定，共確診49 例。單耳聽力損失19 例，其中3 例輕度、6 例中度，8 例重度和2 例極重度；雙耳聽力損失30 例，其中8 例輕度、7 例中度，10 例重度和5 例極重度；在AST 陽性患兒中，聽力損失多為輕、中度。而在AST 陰性患兒中，無HDP 組聽力損失則多為雙耳中、重度，HDP 組聽力損失則多為雙耳或/和單耳中、重度，見表4。

HDP 是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，有發(fā)病率高（約5% ～12%）、影響范圍廣和危害程度大等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為連續(xù)異質(zhì)、不穩(wěn)定性和多器官系統(tǒng)功能受影響［14］。目前國內(nèi)外對HDP 與胎兒聽力之間的關(guān)系研究甚少。有研究認(rèn)為，HDP 會導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，而耳蝸和聽神經(jīng)對缺血缺氧較為敏感，容易導(dǎo)致圍產(chǎn)兒聽力障礙發(fā)生，因而是圍產(chǎn)兒聽力損傷的高危因素之一，并且血壓越高，聽力損失率越大［15-18］。目前HDP 對胎兒聽力損傷的機(jī)制尚未完全清楚，可能是由于HDP（尤其重度）導(dǎo)致母體全身中、小動脈痙攣（血管腔直徑減少可達(dá)一半及以上），血液濃度和血容量明顯減少，從而影響子宮胎盤與胎兒之間的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣正常交換，同時胎盤釋放出毒性因子，誘導(dǎo)大量滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胎盤功能不全，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒生長遲緩或受限、急、慢性缺血缺氧、早產(chǎn)甚至胎兒死亡等嚴(yán)重后果，出生的圍產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能和聽覺器官生長發(fā)育受損害，故而出現(xiàn)聽力損傷［3-5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對各組孕婦AST 結(jié)果及其圍產(chǎn)兒聽力損失結(jié)果整體進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再根據(jù)Bon?ferroni 法校正，將檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整后，將各組孕婦AST 結(jié)果及其圍產(chǎn)兒聽力損失結(jié)果進(jìn)行分割，兩兩進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

首先，教師在閱讀教學(xué)中要為學(xué)生營造學(xué)習(xí)的情境，借助多媒體制作精美的課件激發(fā)學(xué)生的閱讀想象能力，加強(qiáng)學(xué)生對語文知識的理解，同時教師也需要指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行寫作素材的積累，全面激發(fā)學(xué)生的語文綜合素養(yǎng)。其次，教師可以讓學(xué)生采用閱讀和寫作相結(jié)合的方式進(jìn)行實(shí)踐交流活動，活躍課堂氛圍，激發(fā)學(xué)生閱讀和寫作的興趣，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用閱讀的知識進(jìn)行語言表達(dá)能力的訓(xùn)練。教師鼓勵學(xué)生在閱讀完文章后表達(dá)自己的感情，加強(qiáng)教師和學(xué)生之間的交流，鍛煉學(xué)生的口語表達(dá)能力，同時提高學(xué)生的寫作技能。

表1 各組胎兒聲誘發(fā)反應(yīng)的測試結(jié)果Tab.1 The results of acoustic stimulation test in each group例（%）

1.2.2 新生兒聽力篩查與診斷為所有出生后的圍產(chǎn)兒進(jìn)行聽力篩查和診斷。嚴(yán)格參照國家新生兒聽力篩查與診斷技術(shù)規(guī)范和指南等內(nèi)容［11-12］進(jìn)行。堅(jiān)持“主客觀檢查，交叉驗(yàn)證”的原則，以ABR閾值＜35 dB nHL［13］作為正常標(biāo)準(zhǔn)。

表2 各組聲誘發(fā)反應(yīng)陽性的胎兒聽力損失結(jié)果Tab.2 The hearing loss results of fetal with positive acoustic stimulation test in each group 例（%）

表3 各組聲誘發(fā)反應(yīng)陰性的胎兒聽力損失結(jié)果Tab.3 The hearing loss results of fetal with negative acoustic stimulation test in each group 例（%）

1.2.2 儀器與試劑 羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀cobas e411。羅氏公司的可溶性fms酪氨酸激酶-1(sFlt-1)檢測試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)，胎盤生長因子PLGF(電化學(xué)發(fā)光法)檢測試劑盒。

2.1 不同程度HDP 對胎兒AST 結(jié)果的影響足月組和早產(chǎn)組的整組陽性率，不同組別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.12、8.62，P= 0.049、0.013）；經(jīng)分割法處理后，重度HDP組早產(chǎn)兒及足月兒的AST陽性率均明顯低于輕度HDP 組（χ2= 4.15、5.80，P=0.042、0.016）和 無HDP 組（χ2= 4.94、6.91，P=0.026、0.009），而輕度HDP 組早產(chǎn)兒及足月兒的AST 陽性率和無HDP 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

越瓷出現(xiàn)的首要目的是作為日常生活用具，但是隨著人們物質(zhì)文化生活水平的改善，越瓷組合的出現(xiàn)卻成為人們享受生活美的一種重要形式。

臨床上對胎兒聽力監(jiān)測和評估缺乏單一、有效的評估手段，需組合檢查，交叉驗(yàn)證。有研究認(rèn)為，AST 是一種聲音刺激反應(yīng)技術(shù)，表現(xiàn)在胎心速率和胎動變化并被儀器動態(tài)、客觀記錄下來，能夠較為有效地評估與監(jiān)測胎兒聽力［19］。理論上所有聲音，在適合條件下均可引出正常胎兒的AST。研究表明，胎兒對0.5 ～4 kHz 反應(yīng)較好，尤以1.5～3 kHz 最為理想；強(qiáng)度上則需100 dB 以上方可引出，且強(qiáng)度越大，反應(yīng)越明顯［20］，但是強(qiáng)度過大，有傷及胎兒聽力的潛在風(fēng)險［21］。有數(shù)據(jù)顯示，母體腹壁、子宮壁厚度及羊水等臟器對聲音的衰減約40 dB，不同頻率衰減程度略有不同，因此120 dB強(qiáng)度以下的刺激聲實(shí)際到達(dá)胎兒處時已衰減到噪聲安全值（85 dB）［22］內(nèi)了，故而本研究選擇120 dB、2 kHz 純音作為刺激聲。筆者也是在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步將AST 延伸應(yīng)用于HDP［9］，以期對胎兒聽力進(jìn)行監(jiān)測和評估，為臨床治療方案選擇和人工干預(yù)終止妊娠等提供參考依據(jù)。

本研究中輕度HDP 及無HDP 患兒AST 陽性率與文獻(xiàn)報道的正常胎兒AST 陽性率（約87.5% ～92%）［7］相近，而重度HDP 患兒則均顯著高于前兩者，這提示輕度HDP 對AST 影響不大或有限，但重度HDP 則會對AST 造成明顯影響，表明重度HDP可能會嚴(yán)重影響胎兒的聽力，這與楊燕燕等［18］觀察的“輕度HDP 對胎兒聽力影響有限，重度HDP則會對胎兒聽力造成明顯影響”結(jié)果相符。在AST 陽性反應(yīng)中，各組患兒的聽力損失率無組間差異，與實(shí)驗(yàn)預(yù)期相符，也側(cè)面驗(yàn)證了AST 的準(zhǔn)確性。因?yàn)楸M管各組HDP 嚴(yán)重程度和胎齡不同，但AST 陽性意味著胎兒對聲音刺激均有反應(yīng)，提示此類胎兒聽力正?；?yàn)檩p度聽力損失。反之，AST陰性意味著胎兒對聲音刺激無反應(yīng)，則提示胎兒存在嚴(yán)重聽力損失，本研究AST 陰性中重度HDP患兒聽力損失率明顯高于輕度HDP 組和無HDP組，這與筆者此前觀察的HDP 對胎兒聽力影響結(jié)果基本一致［23］。本研究最終確診聽力損失49例，聽力損失率為0.33%，與國內(nèi)外報道的（0.2%～0.3%）基本相一致［24-25］。本研究中，AST 陽性患兒，其聽力損失多為輕、中度。而AST 陰性患兒中，無HDP者聽力損失多為雙耳中、重度，HDP 者聽力損失則多為雙耳或/和中、重度。

表4 各組HDP 與聽力損失程度之間的關(guān)系及分布Tab.4 The relationship and distribution between the HDP and hearing loss in each group

受試驗(yàn)條件所限，本研究僅用2 kHz 純音刺激聲，故對監(jiān)測胎兒其它頻率區(qū)（如低頻）聽力情況存在局限性，但臨床上先天性耳聾者實(shí)際多為高頻聽力損失，因而推測對本研究結(jié)果影響有限；另外，未對孕婦腹壁、子宮等臟器厚度和羊水量進(jìn)行測量和分類，這些因素也可能對本次研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，為本研究遺憾和不足之處。最后，HDP 的起病時間和持續(xù)時間也可能對胎兒聽力存在不同影響，有待進(jìn)步一研究，則不在此次研究范圍之內(nèi)。

綜上，AST 能夠便捷、經(jīng)濟(jì)地預(yù)估和監(jiān)測HDP宮內(nèi)胎兒的聽力情況，可將新生兒聽力篩查關(guān)口前移，可供臨床選擇使用。對于AST 陰性者，應(yīng)引起重視，尤其重度HDP 者，其出生后的圍產(chǎn)兒聽力損失率較高，對此類人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測、復(fù)查。