呂咪 張坤漓 史中斐 鄭藝君 劉平 尹曉嵐 王鳳云
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院(北京100091)
功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)和腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)均屬于功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder,F(xiàn)GIDs),常無明顯的器質(zhì)性和代謝學改變但癥狀復雜,病程遷延,尤其是兩病之內(nèi)、之間存在的重疊現(xiàn)象更是加大了臨床診斷和治療的難度。
2016年新版羅馬Ⅳ標準(以下簡稱Ⅳ)在延用羅馬Ⅲ標準(以下簡稱Ⅲ)對FD、IBS 定義的基礎(chǔ)上,明確定義了FD 各個癥狀的頻率和嚴重程度的最小閾值[1],并對IBS 的消化道癥狀進行了更嚴格的要求[2],其不再強調(diào)必須排除器質(zhì)性疾病,只是說明“經(jīng)過適當評估,癥狀不能用其他疾病來完全解釋”。對此有研究[2-3]顯示,Ⅳ對于FD 的定義修整使得FD 的臨床診斷率發(fā)生了變化,而近半數(shù)被Ⅲ診斷的IBS 患者不再符合Ⅳ的診斷標準。但同樣是基于Ⅳ診斷IBS,EDWARDS 等[4]卻得出了IBS診斷率增加的結(jié)果?;谶@些爭議,本文以Ⅳ為認知基礎(chǔ),結(jié)合2016 至2020年間相關(guān)文獻的閱讀,嘗試對FD、IBS 的重疊情況進行簡單整理歸納。
2.1 重疊特征Ⅳ根據(jù)進餐與癥狀的關(guān)系將FD分為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome,PDS)(以上腹痛、胃部灼熱感為主要表現(xiàn))、上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome,EPS)(以餐后飽脹不適和早飽為主要表現(xiàn))和PDS 重疊EPS(以下簡稱混合型)三個亞型。研究[5-6]顯示,EPS、PDS及混合型之間存在癥狀重疊,且混合型重疊EPS與PDS 癥狀的現(xiàn)象更加明顯。有數(shù)據(jù)[5]顯示,被確診的EPS 患者中,25%的患者會出現(xiàn)早飽,15%的患者會出現(xiàn)餐后飽脹不適;而PDS 患者中,則會有4%的患者表現(xiàn)出上腹痛,6%的患者出現(xiàn)胃部灼熱感;混合型患者的重疊癥狀更加明顯,重疊上腹痛癥狀的比例高達77.27%。姚學敏等[6]也發(fā)現(xiàn),EPS、PDS 和混合型之間均存在癥狀重疊,混合型重疊餐后飽脹感、早飽、餐后惡心或嘔吐癥狀明顯高于EPS 患者,重疊上腹痛、上腹灼燒感癥狀也明顯高于PDS 患者。由此可見,混合型患者的癥狀更加嚴重,且癥狀重疊現(xiàn)象較PDS、EPS 更明顯,但EPS 與PDS 之間的重疊趨勢在不同的研究中仍存在差異。
2.2 影響因素有研究[7-8]顯示,存在多種因素能夠?qū)D 亞型之間的重疊產(chǎn)生影響。OGISU 等[7]發(fā)現(xiàn),人體低體質(zhì)量指數(shù)與FD 癥狀存在聯(lián)系,會對PDS 重疊EPS 產(chǎn)生影響,即低體質(zhì)量指數(shù)患者的PDS 重疊EPS 現(xiàn)象更加突出,且這種現(xiàn)象在女性中更加明顯。另外,在張琴等[8]的研究中,EPS 重疊PDS 的患者,其焦慮、抑郁和軀體化與未出現(xiàn)重疊癥狀的患者比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即存在癥狀重疊的患者其焦慮、抑郁和軀體化評分更高,而這種焦慮、抑郁和軀體化的存在會反向影響癥狀重疊患者,即致其生活質(zhì)量和消化不良癥狀較單純EPS 和PDS 患者更加糟糕。
3.1 重疊特征有研究[9]顯示Ⅳ改變了以Ⅲ診斷的IBS 各個亞型的分布關(guān)系,尤其是未定型腸易激綜合征的比例呈現(xiàn)明顯下降趨勢。本文以此認知對IBS 亞型分布和重疊情況進行了追蹤,發(fā)現(xiàn)當下結(jié)合Ⅳ探討IBS 各亞型之間重疊的研究較少,而基于Ⅲ的關(guān)于FD 與IBS 之間重疊的研究數(shù)量較多,層次較深。
Ⅳ在FD 系列指出,其他個別消化系統(tǒng)癥狀或癥狀組,例如來自胃食管反流?。╣astro esophageal reflux disease,GERD)和IBS的其他消化系統(tǒng)癥狀可能與PDS 和EPS 并存[10]。如EDWARDS、BAI 等[4,9]以Ⅳ為診斷標準,發(fā)現(xiàn)FD 重疊IBS 的概率相較于同組患者采用Ⅲ的診斷率明顯增加。俞星等[11]也發(fā)現(xiàn),經(jīng)Ⅳ診斷的IBS 患者重疊上消化道癥狀的比例大大增加,提示以Ⅳ為診斷依據(jù)不僅僅會提高IBS 與FD 之間的重疊率,也會增加IBS 重疊上消化道癥狀的概率,表1。
表1 以羅馬Ⅲ、Ⅳ標準為診斷依據(jù)的不同研究中FD 重疊IBS 的情況比較Tab.1 Comparison of FD overlapping IBS in different studies based on Roman Ⅲand Ⅳcriteria
2.2 影響因素與影響FD 亞型重疊具有共通點是,存在多項[12-13]數(shù)據(jù)顯示:FD 重疊IBS 患者,其睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒較患有單獨疾病的患者更加嚴重,且情緒與癥狀之間存在類似“正反饋”的關(guān)系,即FD、IBS 或FD 重疊IBS 患者,若其合并睡眠障礙、抑郁和/或焦慮情緒,其消化道癥狀的重疊也更加明顯。但基于這些研究以Ⅲ為診斷標準和修整定義后IBS 與FD 的診斷率發(fā)生改變的情況,F(xiàn)D 重疊IBS 患者的影響因素仍值得繼續(xù)研究,但此類思考不失為一種思考方向。
相比較情緒類的主觀因素,有研究者發(fā)現(xiàn)還存在某些客觀因素也會影響到FD 重疊IBS。一項來自保加利亞,以Ⅳ為診斷標準的研究[14]顯示,女性FD 重疊IBS 的患病率高于男性(P<0.05),且FD 重疊IBS 在報告牛奶不耐受的人群中比沒有報告牛奶不耐受的人群更普遍(P<0.001),尿(P<0.05)和性問題(P<0.001)與FD 重疊IBS 患病率呈負相關(guān)。
4.1 FD、IBS 與FGIDs 的重疊2016年,一項來自美國的報道[15]顯示FD/IBS 不僅與IBS/FD 存在重疊,還與GERD、功能性便秘(functional constipa?tion,F(xiàn)C)之間存在重疊。FD 重疊GERD 的概率為16%,重疊FC 的概率為7%;便秘型IBS 重疊GERD的概率為1%。另外,該研究還表示,F(xiàn)GIDs 內(nèi)存在三種疾病重疊現(xiàn)象,如FC、GERD、FD 可在同一患者身上同時出現(xiàn),概率為4%,便秘型IBS、GERD、FD可同時重疊出現(xiàn),概率也為4%。同年7月,F(xiàn)RIES?EN 等[16]公布了100 例年齡在8 ~17 歲的經(jīng)Ⅲ確診為FD 的小兒患者重疊其他FGIDs 的研究數(shù)據(jù),顯示74%的FD 患兒重疊至少一種GERD 癥狀,其中41%的患者顯示有燒心癥狀,但由于該項研究是以兒童為觀察群體,且樣本量偏小,故試驗結(jié)果可能存在異質(zhì)性。相比較之下,JARBOL 等[17]在丹麥全國范圍內(nèi)組織的包含了100 000 人的隨機對照試驗所發(fā)表的數(shù)據(jù)則顯得更具有說服力。在該項研究中,1.6%的患者同時存在GERD、IBS 和FD三種疾病的癥狀。但該項研究也存在不足之處,JARBOL 等也在研究結(jié)尾對此進行了闡述,即Ⅳ對FGIDs 的定義進行了修整,并更注重疾病癥狀之間的重疊,與其結(jié)論高度一致,但重疊的具體情況可能存在差異,在今后的研究中要注意留意這些改變。
此外,Ⅳ在Ⅱ、Ⅲ的基礎(chǔ)上提出一種新的食管功能性疾病,即反流高敏感。已經(jīng)有論述[18]表示,反流高敏感與GERD 之間存在重疊,但目前國內(nèi)關(guān)于反流高敏感與IBS、FD之間的重疊研究還未出現(xiàn)。
4.2 FD、IBS 與非FGIDs 的重疊炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)是一種慢性非特異性炎性疾病,屬于腸道器質(zhì)性病變,但其活動期與緩解期的患者均存在IBS 樣癥狀。JONEFJALL、KEOHANE 等[19-20]基于糞鈣衛(wèi)蛋白在緩解期IBD患者腸道定量檢測中的降低表現(xiàn),認為緩解期IBD患者的IBS 樣癥狀并不是由低度炎癥反應(yīng)引起,而是可能是重疊患有IBS。結(jié)合緩解期IBD 患者并未出現(xiàn)報警征,不推薦使用內(nèi)鏡入腔檢查,無法獲悉腸道炎癥病灶愈合的情況,該種說法的支持人群可能會出現(xiàn)增加。但本文在查閱文獻時發(fā)現(xiàn),此說法存在不足,原因在于:(1)FALVEY、AFBJS?RKESTEN 等[21-22]發(fā)現(xiàn)緩解期IBD 患者的糞鈣衛(wèi)蛋白含量升高或無明顯改變,并不能支持不存在器質(zhì)性病變的說法;(2)糞鈣衛(wèi)蛋白反映內(nèi)鏡下炎癥病灶愈合的界值目前仍沒有統(tǒng)一標準,故這些說法有待考證。
本文在查閱文獻過程中,發(fā)現(xiàn)一項研究FD 重疊其他非FGIDs 的日本的研究[23]。其顯示,超聲檢查下,伴有胰酶異常的EPS 與早期慢性胰腺炎存在重疊,64%的具有胰腺酶異常的EPS 患者患有日本胰腺協(xié)會提出的早期慢性胰腺炎。但由于該項研究為首次提出且缺乏后續(xù)以Ⅳ為診斷依據(jù)的跟蹤報道,故數(shù)據(jù)的臨床可操作性仍需進一步驗證。
4.3 影響因素陸佳等[24]的研究顯示,伴有焦慮、抑郁情緒的IBS 患者重疊GERD 與胃腸道外癥狀的現(xiàn)象顯著提高。而這項結(jié)論在季文媛等[25]通過黛力新聯(lián)合常規(guī)治療IBS 重疊GERD 患者取得優(yōu)越效果后得到了證實。另外,存在數(shù)據(jù)顯示,吸煙、體質(zhì)量、哮喘、飲酒、白天嗜睡等會對FGIDs 的重疊產(chǎn)生影響。
關(guān)于影響IBS 重疊IBD 的因素,存在多項研究[26-27]顯示,女性IBD 患者較男性更易重疊IBS 樣癥狀,而克羅恩病患者較潰瘍性結(jié)腸炎患者更易重疊IBS 樣癥狀,學術(shù)界認為這可能與克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎各自表現(xiàn)的臨床癥狀和IBS 相似程度有關(guān),且認為該類重疊的發(fā)生與患者的壓力、亞健康、生活質(zhì)量存在聯(lián)系。但與FGIDs 重疊影響因素研究存在相似限制的是,IBS 重疊IBD 以及FD重疊慢性胰腺炎的研究當下均以國外研究為主,且結(jié)合Ⅳ的國內(nèi)相關(guān)研究仍存在欠缺,導致臨床更新相關(guān)認識仍存在局限。
本文基于Ⅳ對FD、IBS 定義的修整,對2016 至2020年間有關(guān)FD 與IBS 的重疊研究進行了簡單整理歸納,發(fā)現(xiàn):(1)FD 患者中,混合型患者的消化道癥狀更加嚴重,且重疊其他兩個亞型癥狀的現(xiàn)象更加明顯;(2)與Ⅲ相比較,經(jīng)Ⅳ診斷的患者FD與IBS 重疊率更高;(3)FD、IBS 可與其他FGIDs 重疊,且存在FD 重疊IBS 合并其他FGIDs 出現(xiàn)的情況;(4)IBS 樣癥狀可與IBD 重疊,但IBS 與IBD 究竟是否存在重疊,還是說只是一種疾病的兩個階段仍沒有定論;(5)合并焦慮、抑郁或者睡眠障礙的患者其患有FGIDs 重疊的現(xiàn)象較無焦慮、抑郁等消極情緒的患者更加明顯;(6)存在多種影響因素對FGIDs 重疊具有影響,但是該類探討影響重疊因素的研究多集中在國外,國內(nèi)研究較少,對于我國臨床診療的指導作用存在局限。
本文還發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于FD、IBS 研究存在兩點不足:(1)研究地域偏集中,樣本容量偏小、觀察指標偏單一。筆者閱見多篇基于Ⅳ開展的有關(guān)FGIDs的研究,但普遍存在地區(qū)集中、樣本容量偏小、觀察指標單一的問題,對比以Ⅲ為診斷依據(jù)的研究;(2)關(guān)于FD、IBS 重疊其他疾病的研究多集中在國外,國內(nèi)缺少結(jié)合羅馬標準,尤其是最新版Ⅳ的流行病學研究。由于地域、文化、飲食不同,不同種族人群存在著基因譜差異,其相應(yīng)的觀察指標則可能會呈現(xiàn)不同的結(jié)果,且Ⅳ對FD、IBS 的定義進行了重疊編排,可能會對臨床疾病診斷帶來微小差異,但顯然這微小差異并沒有在國內(nèi)得到重視。比如在查閱相關(guān)文獻的過程中,發(fā)現(xiàn)了來自韓國和沙特關(guān)于Ⅲ在判斷FGIDs 中的價值的研究,另外,筆者還發(fā)現(xiàn)了來自丹麥、保加利亞等國家結(jié)合Ⅳ開展的大規(guī)模流行病學研究,但國內(nèi)在該方面還存在明顯不足?;谝陨蟽牲c,國內(nèi)相關(guān)研究者需加深對Ⅳ的認識并在此基礎(chǔ)上開展與FD、IBS 重疊的相關(guān)研究,以挖掘國內(nèi)兩種疾病重疊的流行病學特點,為臨床更好地治療FD、IBS 以及其他FGIDs 提供依據(jù)。