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    腋窩血管球瘤1例

    2021-06-02 00:17:10肖曙光盛勇董兵斌李琴梅振宇
    關(guān)鍵詞:球瘤淋巴結(jié)炎腋窩

    肖曙光,盛勇,董兵斌,李琴,梅振宇

    (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳外科,安徽 蕪湖241001)

    患者,女,55歲,于2019年12月24日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物2年余伴疼痛不適10 d”入院?;颊?年前無意中觸及右側(cè)腋窩腫大腫物,無疼痛不適,活動(dòng)度可。近10 d自覺腫物擠壓時(shí)疼痛不適,遂到我院就診。入院查體:雙乳對稱,乳頭無凹陷,雙乳未觸及明顯腫物,右腋窩可觸及大小約3.0 cm×2.0 cm的包塊,質(zhì)軟,界欠清,按壓疼痛,活動(dòng)度尚可。左側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲:右側(cè)腋窩見1個(gè)增大的淋巴結(jié),大小在29 mm×17 mm。淋巴結(jié)輪廓較清晰,形態(tài)飽滿,包膜尚光整,內(nèi)部結(jié)構(gòu)大部分破壞,皮質(zhì)不均勻增厚,門部和髓質(zhì)變窄,皮髓質(zhì)分界不清,皮質(zhì)呈均勻低弱回聲,見圖1A。考慮右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并回聲異常、血供豐富。雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)及回聲異常,考慮乳腺小葉增生。胸部CT平掃:右側(cè)腋窩見團(tuán)狀混雜密度影,CT值約12~24 HU,截面大小約1.8 cm×2.4 cm,邊界清楚,考慮增大淋巴結(jié)可能,見圖1B。于2019年12月31號(hào)局麻下行右腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理:(右側(cè)腋窩)血管球瘤。瘤體大小約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm;瘤細(xì)胞呈上皮樣、短梭形;異型不明顯,未見核分裂像,少數(shù)瘤細(xì)胞可見多核;胞質(zhì)嗜伊紅,部分透明;腫瘤內(nèi)見較多的薄壁血管;部分區(qū)域囊性變;腫瘤部分區(qū)域與周圍組織欠清,見圖2;免疫組化染色結(jié)果:瘤細(xì)胞AE1/AE3(-)、EMA(-)、CD31(-)、CD34(-)、Desmin(-)、SMA(+)、CollagenⅣ(+)、p53(野生型,+)、S-100(-)、Ki-67(10%,+),見圖3。診斷:血管球瘤。手術(shù)完整切除腫物,術(shù)后切口愈合良好,術(shù)后4個(gè)月復(fù)查彩超示無異常。

    討論 血管球瘤是一種罕見的良性軟組織腫瘤,約占軟組織腫瘤的2%,好發(fā)于青壯年女性,臨床發(fā)病率較低,臨床上容易誤診。該病具有典型的三聯(lián)征,包括自發(fā)性間歇性劇痛、難以忍受的觸痛、疼痛的冷敏感性[1]。血管球瘤多數(shù)發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端皮下或淺表軟組織,如甲床、手掌側(cè)、足跖側(cè)等處。由于內(nèi)臟器官缺乏血管球體,因此很少發(fā)生血管球瘤,但仍有案例報(bào)道如胃[2]、腎臟[3]、氣管[4]等。甚至還有頭頸部及面部的惡性血管球瘤的案例報(bào)道[5]。先天性家族性多發(fā)性血管球瘤可導(dǎo)致多灶性腫瘤,表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳,表達(dá)量可變,外顯率不完全。Brouillard等[6]還發(fā)現(xiàn)了涉及1p染色體脆弱位點(diǎn)的體細(xì)胞突變,從而完成了Knudson2-hit模型,導(dǎo)致血管球腫瘤的形成。h-caldesmon和CollagenⅣ可作為血管球瘤診斷的標(biāo)志物,F(xiàn)Li-1可作為一種輔助參考標(biāo)志物,有助于血管球瘤的診斷[7]。血管球瘤多為良性,惡性血管球瘤不足血管球瘤的1%。由于發(fā)生在腋窩的血管球瘤報(bào)道較少,缺乏隨訪資料,其生物學(xué)行為及預(yù)后尚無清晰認(rèn)識(shí)。

    由于此病變部位位于腋窩,應(yīng)注意需與隱匿性乳腺癌(occult breast cancer,OBC)、腋窩淋巴結(jié)炎及腋窩淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別。OBC是以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為主要臨床表現(xiàn),而體檢及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)的乳腺內(nèi)原發(fā)癌。臨床癥狀多為無意間患者發(fā)現(xiàn)腋窩處有單個(gè)或多個(gè)無痛性腫塊,如果腋靜脈被腫塊壓迫,則會(huì)造成患側(cè)的上肢水腫。如果對于腋窩腫塊的切除或穿刺活檢提示乳腺轉(zhuǎn)移性癌,但無明顯病變,則很可能就是OBC。詳細(xì)的組織學(xué)研究表明,如激素受體和人類表皮生長因子受體2(HER2)的狀態(tài),更有利于幫助支持診斷乳腺癌原發(fā)腫瘤。然而在作出OBC診斷之前,應(yīng)行影像學(xué)檢查,如乳腺B超、鉬靶、MRI、PET和熱像等,以排除乳腺原發(fā)部位的陽性提示。特別是,MRI[8]和PET已被證實(shí)對常規(guī)成像失敗的患者中OBC的檢測高度敏感[9]。腋窩淋巴結(jié)炎的最典型癥狀是壓痛,通??赡馨橛衅つw瘙癢、發(fā)熱等癥狀,如果硬塊周圍發(fā)現(xiàn)了明顯的發(fā)紅并且出現(xiàn)明顯的壓痛,若伴有發(fā)燒的癥狀,通常是由于上肢出現(xiàn)感染所引起的淋巴結(jié)發(fā)炎。另外還有少見的貓抓病性淋巴結(jié)炎。貓抓病是一種通過人與寵物(主要是貓、狗、鼠等)接觸或被抓、咬破皮膚而導(dǎo)致感染漢塞巴爾通體的疾病,它的病原體是一種多形性的革蘭陰性短桿菌[10]。貓抓病性淋巴結(jié)炎在臨床上容易被誤診為腫瘤性質(zhì)或其它的炎性病變。對于因淋巴結(jié)腫大來就醫(yī)的患者,臨床醫(yī)生須詳細(xì)詢問病史,病理診斷須結(jié)合HE及WS染色及其它特殊染色進(jìn)行診斷及鑒別診斷[11]。淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核中最常見的,占所有結(jié)核病的4.0%~5.1%,占肺外結(jié)核的20.3%~50.0%,傳染途徑多為淋巴的血行播散,可累及多組淋巴結(jié),最多見于頸、腋下、腹股溝及頜下淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)為腋窩出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大,全身癥狀及體征并無明顯結(jié)核病表現(xiàn),缺乏特異征象的影像學(xué)檢查,誤診漏診較易發(fā)生,延誤治療。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效處理,病情加重可引起局部破潰或?qū)е氯斫Y(jié)核播散。根據(jù)患者的局部體征和結(jié)核病接觸史,特別是寒性膿腫已形成或經(jīng)久不愈潰破形成的竇道或潰瘍時(shí)多可作出明確診斷;必要時(shí)可加做胸部透視以明確有無肺結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)也有助于診斷。

    圖1 乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲與胸部CT平掃

    圖2 右側(cè)腋窩瘤體病理(HE染色)

    圖3 右側(cè)腋窩瘤體瘤細(xì)胞免疫組化染色結(jié)果(×100)

    腋窩血管球瘤相對少見,多數(shù)醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)不足,且思維方法局限,對病情缺乏深入分析。該患者對疼痛較為敏感,接診時(shí)未考慮也未作相關(guān)實(shí)驗(yàn)如大頭針按壓試驗(yàn)(以大頭針尾部壓觸腫瘤體表部位引起疼痛)陽性。本病唯一有效的解決方案就是手術(shù)治療,最好是應(yīng)用顯微技術(shù),將腫瘤包膜及其瘤體一起完全剝離取出,防止術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)[12]。

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