肺炎克雷伯桿菌感染致氣性化膿性肝膿腫1例

薛洪剛，李爾然

（1.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 阜新123000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

氣性化膿性肝膿腫（gas-forming pyogenic liver abscess，GFPLA）被定義為肝膿腫內(nèi)有氣體的存在，GFPLA與糖尿病和肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)，常表現(xiàn)為感染性休克和菌血癥，在所有化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）中的發(fā)病率高達(dá)30%，與非GFPLA相比，它的死亡率更高［1］。GFPLA是在1944年由Smith［2］對(duì)其進(jìn)行了描述，同時(shí)指出該疾病有很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。該疾病缺乏特征性的癥狀和體征，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，早期診斷、早期治療尤為重要，本研究就1例肺炎克雷伯桿菌感染所致GFPLA患者的救治情況進(jìn)行總結(jié)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，76歲，因“發(fā)熱2 d，腹痛、惡心1 d，頭暈6 h”于2020年5月9日就診于阜新礦總醫(yī)院。患者2 d前著涼后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)37.3℃，無(wú)寒戰(zhàn)。1 d前間斷出現(xiàn)右上腹、劍突下疼痛，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射性，發(fā)熱癥狀再發(fā)加重，體溫達(dá)39℃，口服布洛芬退熱對(duì)癥治療，今日晨起后測(cè)體溫升至39.5℃，頭暈不適明顯，口服布洛芬治療無(wú)效，來(lái)我院急診就診，測(cè)隨機(jī)血糖達(dá)21 mmol／L，急診以“發(fā)熱待查”收入院。病后無(wú)腹瀉，飲食、睡眠差，二便基本正常。既往糖尿病史10年，近3個(gè)月應(yīng)用諾和靈50R，早16 U、晚10 U皮下注射控制血糖，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。高血壓病史10年，口服氨氯地平治療。否認(rèn)吸煙及飲酒史。查體：體溫39.2℃，脈搏126次／min，呼吸22次／min，血壓156／52 mmHg，急性熱面容，神志恍惚，精神萎靡，平車推入病房，查體欠合作。伸舌居中，面色蒼白，無(wú)皮疹，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，咽充血、扁桃體無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，叩診呈清音，肺肝界位于右鎖中線第5肋間，雙肺呼吸音略粗，未聞及啰音。叩診心界不大，心率126次／min，心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下及右上腹輕壓痛，腸鳴音4次／min，肝脾肋下未觸及。無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)浮腫。頸軟，四肢肌力查體不配合，雙巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.92×109／L，中性粒細(xì)胞比率94.8%，紅細(xì)胞3.61×1012／L，血紅蛋白113 g／L，血小板65×109／L；靜脈血生化檢查：鉀2.90 mmol／L，尿 素12 mmol／L，肌 酐142.6μmol／L，血 糖24.41 mmol／L，胱 抑 素C 1.50 mg／L，碳 酸 氫 鹽 12.3 mmol／L，酮 體0.61 mmol／L。血?dú)夥治觯簆H 7.40，二氧化碳分壓23 mmHg，氧分壓54 mmHg，離子鈣0.94 mmol／L，堿剩余-8.6 mmol／L，氧飽和度88%，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根18.0 mmol／L，碳酸氫根14.2 mmol／L，乳酸6.9 mmol／L。肌紅蛋白229.92 ng／ml。心鈉素、肌鈣蛋白、血鈉、血氯均正常范圍。急診頭CT：左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性梗死。胸部CT提示雙肺紋理增強(qiáng)紊亂，左肺上葉舌段及雙肺下葉見(jiàn)斑片狀及條索樣密度增高影，邊緣模糊。氣管、支氣管通暢?？v隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。肝部CT：肝內(nèi)膽管積氣，肝方葉區(qū)見(jiàn)類圓形低密度，其內(nèi)密度欠均勻，部分呈氣體密度影；膽囊形態(tài)尚可，壁增厚，見(jiàn)圖1。腎臟CT：左腎見(jiàn)類圓形低密度影，邊界較清晰，突出腎輪廓外，雙腎周圍見(jiàn)條索影，膀胱充盈尚可，壁略厚。見(jiàn)圖2。

圖1 1例76歲發(fā)熱2 d、腹痛1 d女性患者的肝部CT

圖2 1例76歲發(fā)熱2 d、腹痛1 d女性患者的腎臟CT

入院后結(jié)合病史、查體及急診相關(guān)化驗(yàn)檢查，診斷：肝膿腫，菌血癥，肺炎，2型糖尿病，I型呼吸衰竭，代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒（代償期），電解質(zhì)紊亂，高血壓病，血小板減少原因待查，腎功能衰竭，腎囊腫。入院后予呼吸機(jī)輔助呼吸、美羅培南（生產(chǎn)廠家：北大醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：500 mg／支）1.0 g每8 h靜脈滴注抗感染、胰島素降糖、補(bǔ)液、糾正酮癥、保肝、退熱對(duì)癥治療，請(qǐng)普外科會(huì)診，不具備手術(shù)條件，建議積極內(nèi)科治療。予積極內(nèi)科治療后，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血壓降至87／53 mmHg，積極升壓對(duì)癥治療，血壓升至正常，生命體征尚穩(wěn)定，病情較入院時(shí)改善。但化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行性惡化，5月10日化驗(yàn)檢查：肌紅蛋白368.44 ng／ml，肌鈣蛋白-I 1.489 ng／ml，尿素15 mmol／L，肌酐247.0 μmol／L，血 糖12.84 mmol／L，胱 抑 素C 2.44 mg／L，碳酸氫鹽10.7 mmol／L，酮體0.41 mmol／L。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）276.4 U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）469.2 U／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）54.7 U／L，堿性磷酸酶（ALP）332.9 U／L，乳酸脫氫酶（LDH）1 683.2 U／L，白蛋白（ALB）25.5 g／L，總蛋白（TP）49 g／L，總膽紅素（TBIL）42.5μmol／L，直接膽紅素（DBIL）30.1μmol／L，血鈣1.83 mmol／L，血漿D-二聚體31.86 mg／L，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 56.3 s，血漿凝血酶原時(shí)間 （PT）14.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.24。糖化血紅蛋白 9.3%， 鐵 蛋 白＞2 000.00 ng／ml， 鐵2.37 mmol／L，總鐵結(jié)合力29.03μmol／L。心臟彩超：左房大、主動(dòng)脈硬化；二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）；左室舒張功能減低；心動(dòng)過(guò)速。患者出現(xiàn)多器官功能障礙，建議可轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步搶救治療，患者家屬放棄轉(zhuǎn)入ICU治療。患者5月10日晚間再次出現(xiàn)血壓下降，休克表現(xiàn)，考慮膿毒癥休克合并多器官功能障礙綜合征，積極給予輸血漿、液體復(fù)蘇、升壓等搶救治療，患者病情進(jìn)行性加重，終因醫(yī)治無(wú)效，于2020年5月11日01：10死亡。血培養(yǎng)于2020年5月12日回報(bào)：肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測(cè)陰性。

2 討論

PLA是肝臟疾病中常見(jiàn)且嚴(yán)重的感染性病變，是細(xì)菌經(jīng)膽道逆行、門脈系統(tǒng)和全身血液循環(huán)等途徑造成的感染性疾?。?］。高熱、寒戰(zhàn)、肝腫大及肝區(qū)疼痛等全身膿毒性反應(yīng)是其主要的臨床癥狀，其中高熱和寒戰(zhàn)是最常見(jiàn)也是最早出現(xiàn)的癥狀［4］，也有患者會(huì)出現(xiàn)厭食、腹瀉、黃疸、右側(cè)胸腔積液等癥狀，本例患者有高熱、寒戰(zhàn)、厭食、黃疸表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)均為非特異性癥狀。由于該病癥狀存在非特異性，若不能及時(shí)診斷，將導(dǎo)致無(wú)法盡早治療，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，從而影響患者康復(fù)，甚至危及生命。

據(jù)報(bào)道，約30%PL A者?患有糖尿病，糖尿病是PLA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。近10年來(lái)，肺炎克雷伯桿菌逐漸取代大腸埃希菌成為肝膿腫的第一致病菌。一篇有關(guān)我國(guó)PLA常見(jiàn)病原菌分布的薈萃分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯桿菌是引起我國(guó)PLA的主要病原菌，所占比例為54%，在糖尿病合并PLA患者中比例更是高達(dá)66%［6］。

GFPLA更有可能是由于肺炎克雷伯桿菌引起的，83.5%的GFPLA患者患有糖尿病［1］。在糖尿病合并PLA的患者中，血糖未控制的患者患GFPLA的發(fā)病率更高［4］。主要機(jī)制可能為長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)使得機(jī)體白細(xì)胞黏附、趨化及吞噬能力被抑制，細(xì)胞免疫及體液免疫反應(yīng)均降低［7］，同時(shí)高血糖可以促進(jìn)組織中的細(xì)菌生長(zhǎng)，影響肝、胰、胃腸道的代謝，誘導(dǎo)膿腫的發(fā)生［8］。此外，可能是長(zhǎng)期血糖控制較差造成血管內(nèi)膜異常，血管內(nèi)膜異常增加肺炎克雷伯桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)［9］。GFPLA在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道較多，該病血培養(yǎng)陽(yáng)性者絕大多數(shù)為肺炎克雷伯桿菌，占GFPLA病原體的70%［10］。

GFPLA患者的超聲、腹部平片及CT影像學(xué)檢查可提示肝臟內(nèi)異常氣體聚集，其中超聲和CT是最可靠的診斷方法［1］。本例患者正是通過(guò)CT影像學(xué)進(jìn)行診斷的，其影像學(xué)特點(diǎn)明顯。文獻(xiàn)中對(duì)GFPLA的CT影像學(xué)特點(diǎn)描述有低密度區(qū)的CT值［11］，通過(guò)氣體密度影的出現(xiàn)很容易診斷［12］。這種影像產(chǎn)生的原因可能與膿腫內(nèi)為無(wú)氧環(huán)境，肺炎克雷伯桿菌可使體內(nèi)組織中的葡萄糖發(fā)酵產(chǎn)生二氧化碳有關(guān)［13］。

GFPLA治療方法包括藥物治療、影像學(xué)引導(dǎo)下介入治療和手術(shù)治療。在藥物治療方面，根據(jù)《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀罚?4］和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染診治指南［15］建議，輕中癥感染多選用三代頭孢菌素、哌拉西林他唑巴坦或氟喹諾酮類治療，重癥患者則可直接應(yīng)用碳青霉烯類治療?？咕委煹膽?yīng)用時(shí)間需要根據(jù)患者的臨床反應(yīng)情況而定，包括體溫、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白的恢復(fù)及影像學(xué)改變等綜合判斷，一般療程為4～6周。在藥物治療基礎(chǔ)上，適時(shí)結(jié)合介入及手術(shù)方法并注意去除原發(fā)感染因素才能降低病死率從而改善預(yù)后［8］。本例患者入院后雖直接給予美羅培南抗感染治療，但仍未能挽救患者生命，提示GFPLA發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率極高，臨床需高度警惕。

綜上所述，GFPLA病情進(jìn)展迅速，容易合并休克，病死率極高，臨床醫(yī)生需要高度重視，早診早治尤為重要。對(duì)于有糖尿病病史患者，如果出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，腹部CT提示肝組織內(nèi)氣性膿腫，需要考慮肺炎克雷伯桿菌感染可能性，應(yīng)積極控制血糖，盡早全身抗感染治療，條件允許介入或外科手術(shù)治療，并注意全身支持治療，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。