重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠聯(lián)合功能敷料序貫治療中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面的臨床觀察

陳劍利，李貴宣，蔣 亮，李 磊*

(1.四川省達州市中心醫(yī)院整形美容燒傷科，四川 達州 635000；2.四川省宣漢縣人民醫(yī)院檢驗科，四川 宣漢 636150)

燒傷整形科患者大多需行植皮手術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損，其中中厚皮片移植是常用方法。植皮區(qū)創(chuàng)面愈合后供皮區(qū)創(chuàng)面處理不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生，導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合形成新創(chuàng)面，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問題。傳統(tǒng)修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面的方法為凡士林紗布覆蓋后包扎療法，雖治療費用較低，但存在換藥疼痛明顯、舒適度差、傷口延遲愈合、瘢痕明顯等不足。近年來隨著濕性愈合理論[1-2]的提出及生長因子、新型功能敷料[3]的研發(fā)，“理想敷料”[4]的概念成為修復(fù)創(chuàng)面的最佳選擇。新型功能敷料類目繁多，目前文獻報道用于供皮區(qū)創(chuàng)面的新型敷料以藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、銀離子敷料以及脂質(zhì)水膠體敷料等為主，該類敷料有止血、保濕、縮短創(chuàng)面愈合時間及減少換藥疼痛等特點被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過在傳統(tǒng)治療方式的基礎(chǔ)上，利用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)凝膠的多重活性[5]，聯(lián)合藻酸鹽敷料、脂質(zhì)水膠體敷料的特性[6-7]，將其分時段序貫用于修復(fù)中厚皮供皮區(qū)創(chuàng)面，并進行對照評價其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月—2019年9月在四川省達州市中心醫(yī)院燒傷整形科接受中厚皮片移植修復(fù)皮膚軟組織缺損患者78例，年齡14～62歲，將患者隨機分成試驗組和對照組，每組39例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組基本信息比較Table 1 Comparison in basic information between two groups (n=39)

本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)[審批件(2017)倫審第(18)號]，所有患者均告知治療方案并取得同意。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者供皮區(qū)均為取中厚皮后創(chuàng)面，年齡14～62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確有精神性疾病患者、慢性病患者；②因基礎(chǔ)疾病需口服免疫抑制類藥物或糖皮質(zhì)類固醇類藥物的患者；③患嚴(yán)重肝心肺腎臟疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者；④孕哺乳期女性患者。

1.2.2治療方法 2組患者均于麻醉成功后采用電動取皮刀(ZIMMER,美國)推取中厚皮片，皮片厚度為(0.45±0.05) mm。試驗組取皮創(chuàng)面用rhGM-CSF凝膠(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20080003，長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司)均勻涂于創(chuàng)面后藻酸鹽敷料(浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司)及凡士林油紗、無菌敷料加壓包扎，術(shù)后第2天拆開敷料用生理鹽水濕透藻酸鹽敷料，無痛去除敷料后擦干創(chuàng)面，再次均勻涂抹rhGM-CSF凝膠于創(chuàng)面上，接著覆蓋脂質(zhì)水膠體敷料(法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司)及凡士林油紗、無菌敷料再次適當(dāng)壓力加壓包扎處理，放置功能敷料時均超過創(chuàng)緣2 cm。對照組取皮創(chuàng)面予凡士林油紗覆蓋，術(shù)后第2天小心揭除無菌敷料保留內(nèi)層油紗行半暴露治療，并間斷用碘伏清洗、換藥，直至油紗自然脫落，創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn) ①創(chuàng)面感染情況：創(chuàng)面出現(xiàn)分泌物留取細菌培養(yǎng)，有細菌為陽性反之陰性，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)紅腫痛的炎癥反應(yīng)記錄為陽性，反之陰性。分別記錄兩組患者的感染例數(shù)。②換藥疼痛評分：對換藥時患者疼痛采用目測疼痛程度評分并分級。0分為無痛，評估為0級；1～3分為輕度疼痛但能忍受，評估為Ⅰ級；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，鎮(zhèn)痛后可忍受，評估為Ⅱ級；7～10分為重度疼痛，鎮(zhèn)痛都難以忍受，評估為Ⅲ級。③創(chuàng)面換藥次數(shù)及患者舒適度：記錄每例患者創(chuàng)面完全愈合后的換藥次數(shù)，通過患者家屬的護理工作量和患者肢體活動時的舒服程度來評估患者的舒適度。④創(chuàng)面愈合時間：記錄創(chuàng)面干燥并完全上皮化后的時間。⑤創(chuàng)面愈合效果：觀察隨訪術(shù)后半年后供皮區(qū)的瘢痕增生程度及色素沉著情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)的比較 與對照組比較，試驗組愈合時間短，換藥次數(shù)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組愈合時間和換藥次數(shù)比較Table 2 Comparison of the difference in the healing time and the number of dressing changes between two groups

2.22組患者在換藥疼痛評分的比較 與對照組比較，試驗組換藥疼痛分級低，疼痛輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組換藥疼痛分級比較Table 3 Comparison of the difference in the pain grading of dressing change between two groups (n=39，M(QR)]

2.32組患者在舒適度、護理難度、創(chuàng)面愈合質(zhì)量及創(chuàng)面感染情況的比較 與對照組比較，試驗組在住院期間創(chuàng)面的舒適度好，護理難度容易，創(chuàng)面愈合質(zhì)量滿意度高，創(chuàng)面感染率低。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組各指標(biāo)比較Table 4 Comparison of the difference in various indicators between two groups (n=39，例數(shù)，%)

2.4典型病例 ①患者,男,56歲,因左小腿熱力燙傷后傷口不愈合1 月余入院，既往無特殊病史，入院查體見左小腿后外側(cè)肉芽創(chuàng)面,無感染。入院后給予6 d術(shù)前準(zhǔn)備后行創(chuàng)面擴創(chuàng)、自體中厚皮片移植術(shù)治療,取右大腿中厚皮片,取皮厚度0.45 mm。供皮區(qū)納入試驗組。術(shù)后8 d 創(chuàng)面完全上皮化愈合,術(shù)后隨訪6個月,供皮區(qū)瘢痕不明顯，見圖 1～3。②患者，男，60歲，因機器皮帶挫傷左上臂傷口不愈合半月入院，既往史無特殊病史，入院后見左上臂皮膚軟組織壞死、缺損，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥、術(shù)前準(zhǔn)備10 d至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后行創(chuàng)面擴創(chuàng)、自體中厚皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，取左大腿中厚皮片，取皮厚度0.45 mm。供皮區(qū)創(chuàng)面分成兩部分，內(nèi)側(cè)用試驗組方法，9 d創(chuàng)面愈合，外側(cè)用對照組方法形成自身對照，創(chuàng)面20 d愈合，見圖4～6。

圖1 術(shù)后第3天第1次換藥

3 討 論

在臨床中，修復(fù)皮膚和軟組織缺損常見于骨科及燒傷整形科，其中中厚皮片移植實用范圍廣，其供皮區(qū)創(chuàng)面深達真皮層[8-10]，修復(fù)主要靠真皮層中殘存的毛囊、汗腺等皮膚附件增殖形成新生皮島，皮島再逐漸融合并上皮化。供皮區(qū)創(chuàng)面與外傷創(chuàng)面不同，是以醫(yī)生為修復(fù)原發(fā)創(chuàng)面造成的一種新鮮的無菌創(chuàng)面，若處置不當(dāng)將導(dǎo)致創(chuàng)面感染、延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及滿意度[10-12]。傳統(tǒng)的包扎療法感染率高，創(chuàng)面愈合時間長、換藥次數(shù)頻繁、換藥疼痛明顯、舒適度較差，故本研究治療方案彌補了以上缺點，療效較理想。

創(chuàng)面修復(fù)的病理生理過程主要包括止血期、炎癥反應(yīng)期、細胞移行增殖結(jié)締組織形成期、組織重塑期，各個時期相互交叉、重疊，并含多種細胞及其釋放的生長因子、遞質(zhì)和細胞外基質(zhì)成分參與，構(gòu)成有序且復(fù)雜的生物學(xué)過程[13-14]。將rhGM-CSF凝膠用于創(chuàng)面修復(fù)，能促發(fā)該生物學(xué)過程的級聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)瀑布效應(yīng)，在上述各個階段均起作用從而加速創(chuàng)面愈合。有研究顯示rhGM-CSF凝膠促進組織因子產(chǎn)生參與創(chuàng)面凝血[15-16]，趨化產(chǎn)生多種修復(fù)細胞、炎癥細胞參與創(chuàng)面炎癥期的抗感染作用，同時rhGM-CSF凝膠促進巨噬細胞合成并分泌多種因子成分加速創(chuàng)面愈合，縮短修復(fù)時間。rhGM-CSF凝膠還直接刺激成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、角質(zhì)形成細胞的增殖、生長，參與其活性的調(diào)控加速上皮化，合成大量膠原細胞、細胞外基質(zhì)參與組織重塑。

術(shù)后2 d換藥時將藻酸鹽敷料更換成脂質(zhì)水膠體敷料促進創(chuàng)面上皮化進程，濕潤的環(huán)境大大縮短了創(chuàng)面愈合時間，加上rhGM-CSF凝膠的藥理作用，大大消除了患者換藥疼痛。本研究全程敷料包扎，減少了患者疼痛及護理負擔(dān)，提高了患者舒適度，創(chuàng)面色素沉著和瘢痕增生狀況得到改善，優(yōu)于傳統(tǒng)方法，本研究同時也設(shè)立了部分病例進行自身對照，也能得到同試驗組、對照組一樣的效果；但病例數(shù)不多，待進一步研究擴大病例數(shù)量。

綜上所述，rhGM-CSF凝膠聯(lián)合藻酸鹽敷料、脂質(zhì)水膠體敷料兩種功能敷料分時段序貫用于修復(fù)中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面，具有降低患者換藥疼痛、降低創(chuàng)面感染率、減少換藥次數(shù)、縮短治療時間、增加術(shù)后舒適度并提高創(chuàng)面修復(fù)后質(zhì)量的優(yōu)點，臨床療效得到了醫(yī)護人員及患者的認可，值得在基層醫(yī)院臨床推廣。