β-CTX、UA、FGF-23與慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的關(guān)系

陶曉陽，李 花，郁勝強*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腎臟科, 上海 200003；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院腎內(nèi)科,上海 200011)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)慢性腎臟病發(fā)病率約為10.8%，而慢性腎衰竭患病率呈逐年上升趨勢[1]。礦物質(zhì)-骨異常是慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一，尤其是長期接受透析治療的患者更易繼發(fā)礦物質(zhì)-骨異常，臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)破壞等，可引起血管鈣化、心瓣膜病變及不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。明確慢性腎衰竭透析患者發(fā)生礦物質(zhì)-骨異常的危險因素對早期對癥干預(yù)及改善患者預(yù)后具有重要意義。研究顯示，尿酸(uric acid，UA)作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，與痛風(fēng)、血管鈣化具有相關(guān)性；成纖維細(xì)胞生長因子23(fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23)對調(diào)節(jié)血磷水平具有重要作用，而Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(type I collagen carboxy terminal peptide β special sequence，β-CTX)作為存在于骨細(xì)胞外基質(zhì)中的氨基酸衍生物，與骨質(zhì)吸收相關(guān)[3-4]。而目前尚未有研究直接探討上述指標(biāo)與慢性腎衰竭透析患者并發(fā)礦物質(zhì)-骨異常的關(guān)系，基于此，本文展開相關(guān)研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年3月—2018年12月于我院收治的80例慢性腎衰竭透析患者為研究對象，開展回顧性分析。80例患者中，男性46例，女性34例；年齡43～72歲，平均(60.82±7.34)歲。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合慢性腎衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②規(guī)律透析治療時間≥3個月；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷、慢性腎病急性加重患者；②伴全身嚴(yán)重感染、肝病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；③合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤、惡性骨腫瘤史者；④合并意識障礙或精神疾??；⑤病情不穩(wěn)定、近期有大手術(shù)者；⑥長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療患者。

1.3方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙及飲酒史、原發(fā)病、磷結(jié)合劑使用情況、活性維生素D使用情況、透析齡等，并統(tǒng)計實驗室檢查指標(biāo)[尿酸(uric acid，UA)、β-CTX等]。實驗室指標(biāo)檢查方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法定量測定FGF-23水平，試劑盒購自北京科瑞美科技有限公司；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清β-CTX水平，試劑盒購自美國羅氏公司；采用免疫比濁法檢測UA水平，試劑盒購自美國雅培公司；采用美國雅培公司生產(chǎn)的Ci82000型自動生化分析儀及配套試劑盒檢測三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL-C)水平；根據(jù)酶動力法測定血肌酐(serum creatinine，SCr)水平，試劑盒購自北京盈東生物技術(shù)有限公司；采用美國貝克曼BACKMAN Array 360全自動特種蛋白分析儀，以散射速率比濁法檢測血清白蛋白(serum albumin，SA)，比色法測定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平，上述試劑盒均購自北京柏定生物工程有限公司。

1.4觀察指標(biāo) 分析慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常發(fā)生情況。采用自動生化分析儀測定血清鈣、血清磷水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿全段甲狀旁腺激素水平，上述試劑盒均購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司；計算血校正鈣水平，校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+0.2×[4-SA(g/L)/10]。參照相關(guān)資料[6]，慢性腎衰竭透析患者血校正鈣控制目標(biāo)在2.10～2.37 mmol/L；血磷控制目標(biāo)在1.13～1.78 mmol/L；全段甲狀旁腺激素控制目標(biāo)在150～300 ng/L，以上述指標(biāo)中任意一項超出控制范圍為礦物質(zhì)-骨異常。按照患者是否發(fā)生礦物質(zhì)-骨異常，分為礦物質(zhì)-骨異常組和非礦物質(zhì)-骨異常組，分析慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用成組設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常發(fā)生情況分析 80例慢性腎衰竭透析患者中存在礦物質(zhì)-骨異常者共44例，占55.00%，納入礦物質(zhì)-骨異常組；36例校正鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素水平均達(dá)標(biāo)，占45.00%，納入非礦物質(zhì)-骨異常組。

2.2影響慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的單因素分析 礦物質(zhì)-骨異常組年齡、透析齡及SA、UA、FGF-23均顯著高于非礦物質(zhì)-骨異常組(P<0.05)，β-CTX顯著低于非礦物質(zhì)-骨異常組(P<0.05)；兩組性別、體重指數(shù)、原發(fā)病、透析頻次等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的單因素分析Table 1 Univariate analysis of mineral bone abnormalities in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis

2.3多因素Logistic回歸分析 將慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常(否=0，是=1)作為因變量，以年齡(<62歲=0，≥62歲=1)、透析齡(<3.05年=0，≥3.05年=1)、SA(≤37.43 g/L=0，>37.43 g/L=1)、UA(≤497.61 μmol/L=0，>497.61 μmol/L=1)、β-CTX(≥1 186.69 ng/L=0，<1 186.69 ng/L=1)、FGF-23(<7 396.00 ng/L=0，≥7 396.00 ng/L=1)作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡、透析齡、UA、β-CTX、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of mineral bone abnormalities in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis

3 討 論

礦物質(zhì)-骨異常是慢性腎衰竭透析患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常，血管或軟組織鈣化，骨礦化，骨強度異常等[7]。并發(fā)礦物質(zhì)-骨異常會加速病情進展，且相關(guān)血管鈣化造成的心血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因之一[8]。本研究對80例慢性腎衰竭透析患者展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)55.00%的患者存在礦物質(zhì)-骨異常，與陳虎等[9]報道相似。Luca等[10]研究也顯示，臨床維持性血液透析患者校正鈣及血磷達(dá)標(biāo)率較低，而低鈣、高磷仍是患者最突出的問題。明確慢性腎衰竭透析患者合并礦物質(zhì)-骨異常的危險因素對改善患者預(yù)后具有重要價值。研究顯示，β-CTX、UA、FGF-23分別與骨質(zhì)、血管鈣化及血磷水平相關(guān)[11]。但尚未有研究直接探討上述指標(biāo)與慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的關(guān)系，故本文就此展開相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，年齡、透析齡是慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素，與張小紅等[12]研究結(jié)果相符。Graciolli等[13]也證實高齡是全段甲狀旁腺激素下降的獨立危險因素。高齡患者多存在內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，包括甲狀旁腺功能減退、全段甲狀旁腺激素分泌減少，且消化功能下降，對蛋白質(zhì)的吸收較少，可誘發(fā)低磷血癥。而透析齡延長可使礦物質(zhì)代謝紊亂，這與患者日漸降低的殘余腎功能及甲狀旁腺功能下降有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，UA、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素，與Zheng等[14]研究相似。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，研究證實其與血管鈣化的發(fā)生有關(guān)，而尿酸升高是慢性腎衰竭進展和患者死亡的獨立危險因素[15]。多項研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與鈣、磷、FGF-23、甲狀旁腺激素具有相關(guān)性，如在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者中發(fā)現(xiàn)血尿酸和鈣水平呈正相關(guān)[16-17]。FGF-23對維持正常血清磷水平具有重要作用，慢性腎病患者FGF-23水平升高可增加尿磷酸鹽排泄，降低血清磷酸鹽水平，減少25-二羥維生素D形成，增加甲狀旁腺激素分泌，而尿酸水平與FGF-23呈正相關(guān)[18]。UA、FGF-23與礦物質(zhì)代謝紊亂、血管鈣化存在關(guān)聯(lián)，檢測UA、FGF-23水平對評估慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常發(fā)生風(fēng)險具有價值。

本研究結(jié)果顯示，β-CTX是慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素，與張睿等[19]研究相似。β-CTX是氨基酸衍生物，存在于骨細(xì)胞外基質(zhì)中，骨膠原蛋白降解后釋放到血液中，可反映骨吸收變化；通常β-CTX上升提示骨轉(zhuǎn)換率升高，骨吸收增加，反之則提示骨轉(zhuǎn)換率低下，骨吸收下降。張少崇等[20]研究顯示，礦物質(zhì)-骨異常患者β-CTX顯著低于非礦物質(zhì)-骨異?；颊撸?CTX與骨代謝異常存在一定相關(guān)性。而甲狀旁腺素是影響β-CTX水平的重要因素，甲狀旁腺素過高可直接作用于骨骼，加快骨轉(zhuǎn)換，造成骨礦物質(zhì)丟失，促使骨吸收顯著增加[21]。β-CTX水平的測定對慢性腎衰竭透析合并礦物質(zhì)-骨異?；颊咴缙谂袛嗑哂兄匾R床價值。

綜上所述，年齡、透析齡、UA、β-CTX、FGF-23是慢性腎衰竭透析患者礦物質(zhì)-骨異常的獨立影響因素，臨床應(yīng)對高危患者加強防范，定期監(jiān)測上述血清生化指標(biāo)，及時調(diào)整用藥及透析處方，有效控制血清鈣、磷水平，改善患者預(yù)后。