一例PROC基因復(fù)合雜合突變致遺傳性蛋白C缺乏癥患兒的臨床診治

唐曉艷，王 薇，馬明圣，肖 娟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院兒科， 北京 100730

患兒女?huà)耄?月齡，因反復(fù)皮膚紫癜于2014年10月28日就診于北京協(xié)和醫(yī)院兒科門(mén)診。

患兒于2014年4月出生，足月經(jīng)陰道娩出，出生時(shí)情況良好，新生兒Apgar評(píng)分均為10分。出生18 h后軀干、中背、雙側(cè)臀部出現(xiàn)大面積紅腫區(qū)域，指壓不褪色，2 h后顏色逐漸轉(zhuǎn)為近黑色紫癜(圖1A)，隨后紫癜中央逐漸出現(xiàn)潰瘍?cè)?，部分可伴黃綠色液體滲出，破潰愈合后形成較深的潰瘍(圖1B,1C)。同時(shí)，枕部、腹部反復(fù)出現(xiàn)大片紅斑，未破潰，無(wú)液體滲出。出生19 d后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.32×109/L，中性粒細(xì)胞9.04×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板128×109/L，C反應(yīng)蛋白78.44 mg/L，肝腎功能、免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4正常，感染四項(xiàng)(-)；胸部X線(xiàn)檢查：肺紋理增多；心臟彩超顯示肺動(dòng)脈口狹窄(輕度)，卵圓孔未閉；腹部彩超未見(jiàn)明顯異常；骨髓穿刺提示增生活躍，未見(jiàn)異常；血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎克雷伯桿菌?？紤]新生兒感染、敗血癥？予多種抗生素抗感染治療，癥狀無(wú)改善。

遂于2014年5—10月多次就診于國(guó)內(nèi)數(shù)家醫(yī)院，復(fù)查血常規(guī)未見(jiàn)異常；免疫缺陷檢查：淋巴細(xì)胞分類(lèi)、中性粒細(xì)胞吞噬試驗(yàn)(-)、硝基四氮唑藍(lán)還原實(shí)驗(yàn)(-)；感染項(xiàng)目檢查：G試驗(yàn)178 pg/mL，降鈣素原未見(jiàn)異常，巨細(xì)胞病毒IgM、EB病毒IgM、微小病毒B19 IgM、柯薩奇病毒IgM均為(-)；凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)26.10 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)91.60 s,纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG)0.18 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)為2.52， 纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)>124 mg/L，D-二聚體28.8 mg/L(參考值：<0.55 mg/L)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“先天性纖維蛋白原缺乏癥”，予血漿間斷輸注治療，紫癜略有好轉(zhuǎn)?；純和Ｑ獫{輸注后紫癜仍反復(fù)出現(xiàn)，為進(jìn)一步明確診斷于2014年10月28日就診于我院。

入院查體：生命體征平穩(wěn)；淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大；左枕、左股部近端可見(jiàn)大片結(jié)痂，左下肢、腰、臀部可見(jiàn)大片陳舊性愈合瘢痕，腿部多處新發(fā)瘀斑(圖1B，1D)；雙肺呼吸音清晰，聽(tīng)診無(wú)干濕啰音；心音有力；腹軟，肝脾肋下未觸及；四肢肌力、肌張力均未見(jiàn)異常。

患兒母親26歲，G2P2，孕期體健，規(guī)律產(chǎn)檢，未見(jiàn)明顯異常，否認(rèn)孕期特殊用藥史，否認(rèn)孕期發(fā)熱、皮疹等?；純航憬阋颉澳X室出血”于出生后4 d夭折。

患兒為6月齡女?huà)?，慢性病程，反?fù)發(fā)作。表現(xiàn)為出生后即起病，進(jìn)展迅速，全身多處受壓部位反復(fù)出現(xiàn)紫癜，呈暴發(fā)性，臨床少見(jiàn)[1- 2]，紫癜主要病理表現(xiàn)為皮膚毛細(xì)血管大面積血栓形成,最初皮膚發(fā)紅、腫脹, 隨后變?yōu)樗{(lán)色、黑色, 隨著時(shí)間的推移皮損區(qū)組織壞死，最終形成廣泛瘢痕。如不及時(shí)診治可發(fā)生嚴(yán)重臟器血栓栓塞，導(dǎo)致死亡。病因?qū)W上需區(qū)分感染性因素與非感染性因素[3]。感染性因素多見(jiàn)于細(xì)菌菌栓栓塞，如腦膜炎球菌敗血癥、B族溶血性鏈球菌感染、流感嗜血桿菌感染等，細(xì)菌感染所致的暴發(fā)性紫癜多見(jiàn)于脾切除兒童。但本例患兒精神狀態(tài)良好，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，多次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，病原學(xué)檢查無(wú)感染方面證據(jù)，抗感染治療后紫癜仍反復(fù)出現(xiàn)，故排除細(xì)菌感染的可能。

非感染性因素可能為先天性凝血功能異常，如蛋白C或蛋白S缺乏癥、半乳糖血癥、華法林治療相關(guān)皮膚壞死等。本例患兒為新生兒期起病，無(wú)肝功能異常病史，考慮可能存在先天性凝血功能異常或代謝性疾病，需進(jìn)一步完善凝血功能檢查和血尿代謝性疾病篩查。

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.91×109/L，中性粒細(xì)胞百分比12.1%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.19×109/L，血紅蛋白95 g/L，平均紅細(xì)胞壓積75.1 fl，血小板322×109/L，C反應(yīng)蛋白正常；肝腎功能：白蛋白51 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶7 U/L，血肌酐25 μmol/L；尿常規(guī)、尿蛋白及潛血均為(-)，血尿代謝性疾病篩查未見(jiàn)明顯異常；凝血功能：PT 13.8 s，APTT 36.3 s，凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)24.8 s，INR 1.24，F(xiàn)BG 0.77 g/L， D-二聚體4.80 mg/L?；純篜T、APTT延長(zhǎng)，D-二聚體升高，進(jìn)一步行易栓癥4項(xiàng)指標(biāo)(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C抵抗)篩查，提示蛋白C活性為1%(正常范圍70%～140%)，明顯減低，符合蛋白C缺乏癥的表現(xiàn)。

經(jīng)患兒父母知情同意后，分別采集患兒及其父母外周血各2 mL，進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)擴(kuò)增，可檢測(cè)到PROC基因復(fù)合雜合突變，外顯子5：c.532G >C及外顯子8：c.962C >T(圖2)?；純旱膬蓚€(gè)等位基因突變國(guó)外亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3- 4]。根據(jù)患兒病史、臨床資料，凝血功能檢查、蛋白C檢測(cè)及基因測(cè)序結(jié)果，診斷為“遺傳性蛋白C缺乏癥(hereditary protein C deficiency，HPCD)，復(fù)合雜合基因突變”。

圖 2 患兒及其父母PROC基因測(cè)序圖

治療與轉(zhuǎn)歸：予患兒輸注新鮮冰凍血漿支持治療(10～15 mL/kg)，低分子肝素鈣80 U/kg皮下注射，加用華法林0.1～0.3 mg/kg，用藥5 d后，逐漸停用低分子肝素鈣，維持目標(biāo)INR在2.5～3.5(表1)。2014年11月18日,患兒因呼吸道感染，食欲較差，監(jiān)測(cè)INR 3.58，予再次輸注血漿治療，同時(shí)減少華法林劑量，監(jiān)測(cè)INR恢復(fù)正常后，于2014年12月3日出院。患兒每年出現(xiàn)1～2次紫癜發(fā)作，予新鮮冰凍血漿輸注后好轉(zhuǎn)，輸注血漿最長(zhǎng)時(shí)間間隔為8個(gè)月。目前患兒5歲，規(guī)律隨訪(fǎng)4年余，病情平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

表 1 不同治療時(shí)期患兒凝血功能檢查結(jié)果

蛋白C是機(jī)體一種重要的維生素K依賴(lài)性抗凝蛋白，在血液循環(huán)中以酶原形式存在，可在凝血酶或凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨鞍證(activated protein C，aPC)，與蛋白S協(xié)同作用于凝血因子Va和凝血因子Ⅷa，通過(guò)滅活其活化形態(tài)發(fā)揮抗凝作用[5]。蛋白C的水平隨年齡增長(zhǎng)而升高，早產(chǎn)兒的蛋白C水平為正常成人的7%～18%，而足月新生兒的蛋白C水平可升高至正常成人的20%～40%[6]。蛋白C缺乏癥主要包括遺傳性和獲得性?xún)深?lèi)。編碼蛋白C的PROC基因位于2號(hào)染色體長(zhǎng)臂(2q13- 14)，研究發(fā)現(xiàn)大量基因突變及其他遺傳物質(zhì)改變與其相關(guān)[7]。除基因突變影響外，多種影響蛋白C合成的疾病或狀態(tài)也可導(dǎo)致血液中循環(huán)蛋白C的水平降低，從而引起獲得性蛋白C缺乏癥，這些因素主要包括嚴(yán)重肝臟疾病[8]、彌散性血管內(nèi)凝血[9]、急性感染、尿毒癥、維生素K缺乏或使用維生素C拮抗劑等。

HPCD為遺傳性易栓癥，分純合子型和雜合子型，臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀至嚴(yán)重的新生兒期暴發(fā)性紫癜，死亡率高[10- 11]。純合子型HPCD患兒可在生后6～24 h即出現(xiàn)癥狀，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為眼底出血和顱內(nèi)出血。Baothman等[12]報(bào)道82例純合子型HPCD，其中新生兒暴發(fā)性紫癜53例(64.6%)，致盲16例(20%)，顱內(nèi)出血8例(10%)。Inoue等[13]報(bào)道22例HPCD，其中4例為PROC基因純合突變，18例為復(fù)合雜合突變；16例為新生兒期起病，其中表現(xiàn)為新生兒暴發(fā)性紫癜11例(69%)，顱內(nèi)血栓形成和出血13例(81%)，同時(shí)表現(xiàn)為暴發(fā)性紫癜和顱內(nèi)血栓形成8例(50%)。HPCD患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成也可能發(fā)生于宮內(nèi), 從而導(dǎo)致繼發(fā)性出血和/或腦積水。眼部并發(fā)癥主要為血栓形成引起玻璃體或視網(wǎng)膜出血，最終使大多數(shù)患兒部分或全部喪失視力。腎臟及胃腸道也可因血栓形成或繼發(fā)性出血而產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。兒科醫(yī)師應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患兒進(jìn)行全方面的定期隨診，監(jiān)測(cè)其凝血功能、D-二聚體變化，預(yù)防顱內(nèi)血栓形成、出血及腦積水，定期眼科隨診，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)楊鳳麗等[14]曾報(bào)道1例HPCD新生兒暴發(fā)性紫癜，患兒出生38 h后發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿瘀斑，隨后表現(xiàn)為全身多處瘀斑、腦出血及消化道出血，蛋白C水平為8%；患兒出生9 d后死亡，其家族中有一姐姐也出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀，出生數(shù)小時(shí)后死亡；患兒及其姐姐均未進(jìn)行基因檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成功救治的病例報(bào)道。本例患兒為國(guó)內(nèi)首例成功救治的最小年齡存活病例，且隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)。

治療方面，國(guó)外主要采用的治療方案為定期靜脈輸注蛋白C濃縮物，以維持蛋白C的正常水平[15- 16]。建議起始劑量為100 U/kg,繼而50 U/kg，每6小時(shí)1次。蛋白C的半衰期為6～10 h，應(yīng)維持目標(biāo)蛋白C水平在500 U/L。由于HPCD病例較為罕見(jiàn)，2007年蛋白C濃縮物被作為孤兒藥在美國(guó)批準(zhǔn)上市。Manco-Johnson等[17]在一項(xiàng)開(kāi)放性、多中心研究中分析了11例HPCD患兒使用蛋白C濃縮物的治療情況，未發(fā)現(xiàn)任何副反應(yīng)，肯定了蛋白C濃縮物的療效與安全性。有學(xué)者提出嚴(yán)重情況下可對(duì)HPCD患者施行肝移植手術(shù)[18]，但考慮到患者需長(zhǎng)期口服免疫抑制劑，意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。目前我國(guó)兒科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)存在不足，由于患兒不能得到及時(shí)診治，多數(shù)在新生兒期死亡[14]。關(guān)于HPCD的治療，國(guó)內(nèi)尚無(wú)蛋白C濃縮物應(yīng)用于臨床，頻繁輸注血漿增加心臟負(fù)荷及血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，患兒的臨床治療面臨諸多困難。

針對(duì)該例患兒，為盡量延長(zhǎng)輸注新鮮冰凍血漿的時(shí)間間隔，采用長(zhǎng)期口服抗凝藥物(華法林0.15～0.4 mg/kg，每天1次)，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，維持INR在2.5～3.5之間，患兒無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，新鮮冰凍血漿治療效果確切，為臨床救治HPCD患兒提供了選擇。在無(wú)蛋白C濃縮物的發(fā)展中國(guó)家，臨床上可考慮輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合口服抗凝藥物作為長(zhǎng)期治療方案。同時(shí)，注意加強(qiáng)對(duì)患兒的隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，預(yù)防血栓等不良事件的發(fā)生。

該病例給醫(yī)生的啟示: (1) 重視疾病的不同尋常之處，抓住疾病特點(diǎn)，深入挖掘，拓展思路；(2)平時(shí)多學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，積累相關(guān)病例資料，有助于開(kāi)闊臨床思路；(3)依據(jù)國(guó)情特點(diǎn)，在孤兒藥缺乏的情況下，積極尋找診治罕見(jiàn)病患兒的新思路和新方法。

作者貢獻(xiàn)：唐曉艷負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)及分析討論；肖娟負(fù)責(zé)文章審校；王薇負(fù)責(zé)病例遺傳咨詢(xún)；馬明圣負(fù)責(zé)病例管理。

利益沖突：無(wú)