專家咨詢法建立患者安全管理的心理評估、干預(yù)以及心理危急值報告體系

史麗麗，魏 鏡，洪 霞

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，北京 100730

患者安全是臨床醫(yī)療的基本要求，也是醫(yī)院管理的核心目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將患者安全定義為“將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害降低到可接受的最低限的醫(yī)療風(fēng)險控制過程”，并為此專門成立了世界患者安全聯(lián)盟，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對患者安全進(jìn)行定義和分類。Prince等[1]指出，患者安全主要不良事件類型包括臨床管理、臨床過程、文件記錄、醫(yī)療相關(guān)感染、藥物、血液制品、營養(yǎng)、氧氣、醫(yī)療設(shè)備、行為、患者意外、基礎(chǔ)設(shè)施、資源組織管理13項內(nèi)容?，F(xiàn)有的患者安全國際分類系統(tǒng)并未從心理角度建立臨床管理分類，但各種心理相關(guān)因素可在多方面促進(jìn)、影響或制約“臨床過程”“行為”“患者意外”等事件的管理，如精神障礙可增加傳染性和非傳染性疾病的患病風(fēng)險，以及非故意和故意傷害風(fēng)險[2]。

患者安全管理是一系列保障患者安全、減少患者安全不良事件的措施。當(dāng)前患者安全管理中并未包含心理評估、干預(yù)的指標(biāo)和體系，尚缺乏患者安全管理的心理評估、干預(yù)以及建立心理危急值報告體系的相關(guān)研究。本研究通過專家咨詢法，探討建立患者安全管理的心理評估、干預(yù)體系的可行性，并探究其評估維度、模式，旨在為有效監(jiān)測和管理心理問題相關(guān)的患者安全不良事件提供依據(jù)[3]。

1 對象與方法

1.1 參與人員

1.1.1 遴選專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)來自三級甲等綜合性醫(yī)院或精神病?？漆t(yī)院；(2)專業(yè)背景為臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療信息、倫理法律、臨床護(hù)理等；(3)在各自工作和研究領(lǐng)域內(nèi)參與患者安全管理。

共遴選專家43位，其中北京協(xié)和醫(yī)院27位、北京大學(xué)第六醫(yī)院2位、四川大學(xué)華西醫(yī)院2位、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2位、上海同濟(jì)醫(yī)學(xué)院2位、武漢大學(xué)人民醫(yī)院2位、西京醫(yī)院1位、深圳市康寧醫(yī)院2位、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1位、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1位、廣東省人民醫(yī)院1位。

1.1.2 住院患者

采用方便取樣法抽取北京協(xié)和醫(yī)院住院患者10例，包括手術(shù)科室、非手術(shù)科室各5例。其中基本外科2例、骨科1例、血管外科1例、整形美容外科1例、消化內(nèi)科2例、感染內(nèi)科1例、神經(jīng)科2例。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢法

專家咨詢法又稱德爾菲法，其是一個可控的組織集體思想交流的過程。尤其適用于無先例可循，而通過計算、調(diào)查等較耗時耗力的問題[4]。為節(jié)約時間、提高專家參與度，并適度保留差異性指標(biāo)，本研究采用改良德爾菲法，研究流程見圖1。

圖 1 專家咨詢法研究流程圖

1.2.2 會議及問卷發(fā)放

2018年3月14日至2018年7月4日，共組織6次會議征求意見。根據(jù)前2次專家咨詢會的意見和文獻(xiàn)查詢結(jié)果，設(shè)計問卷并向?qū)＜野l(fā)放。同時，邀請患者參與，從患者角度提出心理評估的建議。專家咨詢會及問卷發(fā)放與回收進(jìn)程見表1。

1.2.3 研究工具

問卷共包括3個部分：(1)專家一般資料：包括性別、年齡、職稱、專業(yè)、學(xué)歷等；(2)調(diào)查內(nèi)容：①根據(jù)本研究前2次會議和文獻(xiàn)查詢，共篩選14項評估指標(biāo)，包括：“自殺風(fēng)險”“危害他人安全”“糾紛投訴”“譫妄”“幻覺”“妄想”“興奮激越”“酒癮”“吸毒”“治療期望過高”“抑郁”“焦慮”“醫(yī)患關(guān)系期待”、“醫(yī)生職業(yè)耗竭”。每個指標(biāo)從重要性和緊迫性2個維度分別進(jìn)行賦值(本文采用11分法，其中0分為“非常不重要”或“完全不緊迫”，10分為“非常重要”或“非常緊迫”)；②對14項評估指標(biāo)的推薦評估工具或方法進(jìn)行開放性征求建議；③開放性問題：患者群體應(yīng)涵蓋的科室？是否選擇重點科室？預(yù)警可分為幾級？級別如何劃分？推薦何種評估工具？評估體系是否具有可行性？(3)專家權(quán)威程度表：包括專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

表 1 專家咨詢會及問卷發(fā)放與回收進(jìn)程

1.2.4 評估指標(biāo)的篩選

(1)指標(biāo)篩選：對14項評估指標(biāo)進(jìn)行分級，分為危急值分級指標(biāo)和臨床關(guān)注分級指標(biāo)，前者指標(biāo)的重要性和緊迫性評分均需在8分及以上，且變異系數(shù)均小于0.25；后者指標(biāo)的重要性和緊迫性評分均需在6分及以上，且變異系數(shù)均小于0.50。

(2)專家論證：組織末次專家會議，反饋研究過程和問卷評估結(jié)果。專家組根據(jù)研究目標(biāo)、討論結(jié)果和臨床可行性進(jìn)行開放式討論，提出指標(biāo)篩選意見。

1.2.5 專家權(quán)威系數(shù)的計算方法

(1)對患者安全心理評估內(nèi)容的熟悉程度(Cs)：“很熟悉”“熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；(2)對評估指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)：按照影響的大、中、小分別賦值，“理論分析”0.3、0.2、0.1，“實踐經(jīng)驗”0.5、0.4、0.3，“對同行了解程度”0.1、0.1、0.1，“專家直觀感覺”0.1、0.1、0.1，各項相加為專家判斷依據(jù)。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2016輸入數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。專家積極性系數(shù)采用問卷回收率或特定項目應(yīng)答率表示。14項評估指標(biāo)的重要性、緊迫性評價等結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其變異系數(shù)(Vj)=σj/Mj(其中σj為j指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差；Mj為j指標(biāo)的均數(shù))。采用Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)評估專家對指標(biāo)評價的一致性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共發(fā)放問卷43份，回收問卷35份(81.4%)。35位專家平均年齡(45.03±11.59)歲；男性11位，女性23位,1位性別信息缺失；平均工作年限(22.57±12.26)年，見表2。

表 2 專家一般資料 (n=35)

2.2 指標(biāo)重要性和緊迫性評價

34位專家對各指標(biāo)的重要性和緊迫性進(jìn)行了評價。專家積極性系數(shù)為0.97，重要性Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)為0.241(P<0.001)，緊迫性Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)為0.283(P<0.001)，提示專家對各指標(biāo)重要性和緊迫性評價意見的一致性一般。

14項評估指標(biāo)中，重要性評價評分位居前五位的指標(biāo)依次為“自殺風(fēng)險”“危害他人安全”“吸毒”“抑郁”“興奮激越”。緊迫性評價評分位居前五位的指標(biāo)依次為“危害他人安全”“自殺風(fēng)險”“興奮激越”“吸毒”“譫妄”。

“自殺風(fēng)險”和“危害他人安全”符合危急值分級指標(biāo)，其余指標(biāo)符合臨床關(guān)注分級指標(biāo)，見表3。

表 3 14項評估指標(biāo)的重要性和緊迫性評價結(jié)果(n=34)

2.3 專家權(quán)威程度評定

28位專家填寫了對評估指標(biāo)的判斷依據(jù)，27位填寫了對評估指標(biāo)的熟悉程度。專家對14項評估指標(biāo)的判斷依據(jù)為0.80～0.91，熟悉程度為(0.56±0.32)分，專家權(quán)威系數(shù)為0.68～0.74。其中“治療期望過高”和“吸毒”的專家權(quán)威系數(shù)稍低于0.70，其余12項均在0.70及以上，提示此12項指標(biāo)的專家權(quán)威程度可接受，見表4。

表 4 專家對14項評估指標(biāo)的判斷依據(jù)及權(quán)威程度(n=28)

2.4 預(yù)警評估/安全監(jiān)測的患者和科室選擇

25位專家認(rèn)為需對住院患者進(jìn)行預(yù)警評估，12位認(rèn)為需對門診患者進(jìn)行預(yù)警評估，9位未作出選擇。專家積極性系數(shù)為0.74。

17位專家未選擇醫(yī)療安全監(jiān)測應(yīng)涵蓋的科室，14位傾向選擇重點科室，4位認(rèn)為應(yīng)面向所有科室。重點科室選擇如下：內(nèi)科9位、急診科6位、耳鼻喉科6位、外科5位、兒科5位、婦產(chǎn)科3位、ICU 3位、精神科2位。專家積極性系數(shù)為0.51。

2.5 評估工具推薦

專家認(rèn)為評估方法應(yīng)包括患者自評和醫(yī)護(hù)觀察。35位專家中，21位對評估工具提出了建議(表5)。專家積極性系數(shù)為0.60。

2.6 預(yù)警分級

專家認(rèn)為應(yīng)對患者安全管理的心理評估結(jié)果進(jìn)行分級干預(yù)，最高預(yù)警級別按照危急值的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量和設(shè)置。35位專家中，27位填寫了預(yù)警分級建議。其中14位(51.9%，14/27)推薦分為3個預(yù)警級別，6位(22.2%，6/27)推薦分為4個預(yù)警級別，6位(22.2%，6/27)推薦分為5個預(yù)警級別，1位(3.7%，1/27)推薦分為2個預(yù)警級別。專家積極性系數(shù)為0.77。

2.7 患者意見與建議

北京協(xié)和醫(yī)院10例住院患者代表從自身體會出發(fā)，提出主要觀點：(1)對患者心理的關(guān)注和評估非常重要；(2)患者歡迎醫(yī)護(hù)人員了解其心理狀況，希望能被醫(yī)護(hù)人員關(guān)注并得到幫助(包括自殺等敏感性話題)。

表 5 評估工具推薦 (n=21)

2.8 14項評估指標(biāo)反饋和遴選

經(jīng)專家討論，剔除了已在醫(yī)療管理系統(tǒng)中開展的“糾紛投訴”和“危害他人安全”，認(rèn)可其余12項指標(biāo)納入患者安全管理的心理評估體系。其中“自殺風(fēng)險”設(shè)為危急值，應(yīng)為強(qiáng)制報告指標(biāo)，余為普通評估指標(biāo)，推薦臨床關(guān)注。從實施可行性角度來看，建議分步驟開展，首先應(yīng)聚焦于除“醫(yī)生職業(yè)耗竭”以外的11項指標(biāo)，對其進(jìn)行監(jiān)測。心理評估和干預(yù)應(yīng)先從有基礎(chǔ)的單位試點運(yùn)行，并及時對評估體系的運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)測。

2.9 心理評估體系的可行性、可接受性和原則

經(jīng)專家咨詢會討論，醫(yī)療、護(hù)理專家認(rèn)為建立患者安全管理的心理評估指標(biāo)及相應(yīng)干預(yù)措施具有可行性。醫(yī)務(wù)管理專家、信息管理專家評價該系統(tǒng)具有可實現(xiàn)性。

關(guān)于心理評估體系的原則，全部專家一致認(rèn)為：(1)患者接受心理評估的原則應(yīng)遵循自愿原則；(2)體系的建設(shè)和實施應(yīng)充分體現(xiàn)為臨床服務(wù)，評估方式應(yīng)簡單易行。

3 討論

在患者安全管理中建立心理評估與干預(yù)以及預(yù)警體系是一個嶄新的課題，亦具有緊迫性和必要性[3]。本研究通過改良德爾菲法探討了建立患者安全管理的心理評估、干預(yù)以及心理危急值報告體系的可行性。經(jīng)專家討論，將“自殺風(fēng)險”推薦為心理危急值預(yù)警指標(biāo)，“興奮激越”“幻覺”“妄想”“抑郁”“焦慮”“譫妄”“酒癮”“吸毒”“治療期望過高”“醫(yī)患關(guān)系期待”“醫(yī)生職業(yè)耗竭”推薦為臨床關(guān)注指標(biāo)，“糾紛投訴”和“危害他人安全”2項指標(biāo)不納入本體系。

根據(jù)報道，“自殺”[5]“興奮激越”[6- 7]“抑郁”[5]“幻覺”[8]“妄想”[8]“譫妄”[9]已具有評估與干預(yù)指南，且部分指標(biāo)已納入院內(nèi)急救體系[10]。醫(yī)生職業(yè)耗竭是公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量安全影響因素，Dyrbye等[11]指出，醫(yī)生職業(yè)耗竭是威脅醫(yī)療保健質(zhì)量的潛在因素，美國約30%～40%的醫(yī)務(wù)人員存在職業(yè)耗竭，其在醫(yī)療過程中更易出現(xiàn)差錯。針對“焦慮”“吸毒”“酒癮”的研究提示，此類患者有自殺風(fēng)險或抑郁共病[12]，但鮮有文獻(xiàn)將其納入非精神科患者安全評估中。而將“醫(yī)患關(guān)系期待”和“治療期望過高”納入患者安全管理的心理評估尚屬首次。本研究結(jié)果提示醫(yī)患關(guān)系問題已在患者安全層面發(fā)生作用，同時為下一步心理評估方案的設(shè)計提出了新要求。

改良德爾菲法在原方法(匿名性、反饋性、統(tǒng)計性)基礎(chǔ)上進(jìn)行了流程改進(jìn)，更節(jié)約時間、專家參與度更高。本研究采用“開放式討論-匿名問卷-開放式討論”的方式進(jìn)行專家咨詢和問卷調(diào)查。從專家權(quán)威系數(shù)看，該研究結(jié)果可信。專家積極性在各維度評估中顯示出差異：對指標(biāo)重要性和緊迫性評價的積極性較高(0.97)，對分級預(yù)警和住院患者預(yù)警評估的積極性可接受(0.74～0.77)，對推薦評估工具和應(yīng)用科室選擇的積極性不高(0.51～0.60)。指標(biāo)重要性和緊迫性的協(xié)調(diào)系數(shù)不高(0.241～0.283)，說明專家意見的總體趨同性不足。

本研究的啟示：(1)在患者安全管理中建立心理評估和干預(yù)體系應(yīng)當(dāng)是多維度的。與患者安全管理相關(guān)的心理評估維度既包括“自殺”“危害他人安全”這類直接不安全因素，也包括各種精神行為問題和“治療期望過高”“醫(yī)生職業(yè)耗竭”等間接不安全因素。這與既往研究認(rèn)為患者安全管理體系應(yīng)包含多維度、多層次相一致[13- 14]。(2)根據(jù)專家的反饋，14項評估指標(biāo)的重要性和緊迫性評價結(jié)果差異較大，其中重要性評價的評分為7.26～9.85，緊迫性評價的評分為6.50～9.76，這種差異支持了需進(jìn)一步進(jìn)行分級預(yù)警和干預(yù)的結(jié)論。(3)根據(jù)本研究結(jié)果，應(yīng)分級進(jìn)行心理干預(yù)，評估對象首先應(yīng)聚焦住院患者，評估方法應(yīng)采用觀察、訪談結(jié)合量表的綜合手段。提示通過專家討論，在患者安全管理中建立心理評估、干預(yù)模型及其實施對象、評估工具已形成了基本共識。

本研究存在一定局限性：(1)某些研究指標(biāo)，如醫(yī)療安全監(jiān)測應(yīng)涵蓋的科室選擇、評估工具推薦等專家積極性不高，可能與以下原因有關(guān)：①這些研究指標(biāo)以開放性問題形式進(jìn)行探討，增加了回答難度；②作為探索性研究，問題本身不確定性強(qiáng)；③專家組具有不同的專業(yè)背景和特長，有些項目超出了部分專家的工作范疇。對下一步工作的提示：一方面，心理評估和干預(yù)的指標(biāo)與具體實施環(huán)境密切相關(guān)，需因地制宜進(jìn)行選擇，并非依賴于某一組專家的經(jīng)驗；另一方面，具體評估工具和評估方法的選擇，可能需相關(guān)研究進(jìn)行確認(rèn)和驗證[11]。(2)遴選的專家代表性差，缺少除北京協(xié)和醫(yī)院以外其他單位的非精神科專家。(3)住院患者的選擇采取的是方便抽樣，樣本量較小，其代表性如何需要驗證。(4)由于心理評估的目標(biāo)是篩查，專家的納入標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，以致不同專家對各評估指標(biāo)重要性和緊迫性評價結(jié)果的一致性稍有不足，但利于該體系在不同的臨床科室應(yīng)用。如手術(shù)和非手術(shù)科室，急診和慢性病科室均可參考該體系，只是側(cè)重點有所不同。同時，本研究得到的評估體系有利于進(jìn)行多維度評估，使用時可根據(jù)科室特征選擇重點監(jiān)控指標(biāo)。(5)由于僅進(jìn)行了一次問卷調(diào)查，專家協(xié)調(diào)性系數(shù)不高。

綜上，本研究通過專家咨詢法論證了將心理評估和干預(yù)指標(biāo)納入患者安全管理的評估維度、分級管理原則及實施中的可行性，為建立患者安全的管理心理評估、干預(yù)體系奠定了基礎(chǔ)。下一步需按照已成形的體系架構(gòu)選擇具體的評估工具，在工作基礎(chǔ)良好的醫(yī)院及病房試運(yùn)行，并開展相關(guān)研究進(jìn)行確認(rèn)和驗證實施效果。

作者貢獻(xiàn)：史麗麗負(fù)責(zé)收集材料、數(shù)據(jù)處理、撰寫稿件；魏鏡負(fù)責(zé)研究設(shè)計、召集專家進(jìn)行討論、稿件審校；洪霞參與研究設(shè)計、數(shù)據(jù)處理。

利益沖突：無