北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢臨床操作規(guī)范

徐希奇，田 莊，方 全，荊志成，張抒揚

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730 2 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室,北京 100730

經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢是利用導(dǎo)管式活檢鉗，經(jīng)周圍血管到達右心室或左心室夾取心內(nèi)膜心肌組織的技術(shù)。心內(nèi)膜心肌活檢及心肌病理學(xué)診斷是心肌炎、疑難心肌病精準(zhǔn)診斷、治療指導(dǎo)及療效評價的重要手段。為規(guī)范經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的臨床應(yīng)用，提高其操作安全性，提升我國心肌炎、心肌病的診治水平，結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院近年來的臨床實踐撰寫本操作規(guī)范。

1 心內(nèi)膜心肌活檢發(fā)展史

1958年美國Rush-Presbyterian-St. Luke’s醫(yī)學(xué)中心Weinberg等[1]采用局麻、小切口開胸手術(shù)行心包和心肌活檢，以明確心肌炎或心包炎的診斷。1960年美國西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院Sutton等[2]報道了經(jīng)胸穿刺心肌活檢方法，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率高。1962年日本東京女子醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院Sakakibara等[3]采用心導(dǎo)管式活檢鉗對450余例患者進行了心內(nèi)膜心肌活檢，無嚴重并發(fā)癥。1973年美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Caves等[4]研發(fā)出可反復(fù)使用的Stanford Caves-Shultz活檢鉗。目前臨床應(yīng)用的一次性可彎曲活檢鉗即是在Stanford Caves-Schultz活檢鉗基礎(chǔ)上改進而來，鉗瓣更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

20世紀80年代初，我國開始嘗試經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢。1981年11月，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院孫濟川等[5]在國內(nèi)率先發(fā)表使用自制活檢鉗進行經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢操作的研究結(jié)果。隨后哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院王璞等[6]和重慶醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院饒邦復(fù)等[7]先后發(fā)表使用改良的支氣管或十二指腸活檢器進行經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的論文，在一定程度上推動了我國心肌病理學(xué)工作的進步。2004年5月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進、荊志成采用心肌活檢鉗(美國Cordis公司)為一例心臟移植術(shù)后患者完成了經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢，開啟了心臟移植術(shù)后移植排異反應(yīng)監(jiān)測的臨床工作。2014年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科荊志成、徐希奇等與病理科阮英茆、趙紅等合作，采用Argon心肌活檢鉗(美國Argon Medical Devices)對臨床疑診心肌炎、心肌病患者進行經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學(xué)診斷工作，截至2019年底共完成270余例。20世紀80年代，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院的焦溥蕙在美國自費購買了一把心肌活檢鉗；1987年焦溥蕙、方圻等完成了13例次犬經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢操作及病理診斷[8]；2007年方全等開展了經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的臨床工作，目前已完成260余例，積累了豐富的操作經(jīng)驗。本規(guī)范在系統(tǒng)總結(jié)500余例患者經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢操作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上撰寫而成。

2 心內(nèi)膜心肌活檢診斷價值：從受到質(zhì)疑到成為金標(biāo)準(zhǔn)

早在1978年，美國國家心肺血液研究所的Ferrans等[9]就以“心內(nèi)膜心肌活檢：究竟是一種診斷手段還是研究工具？”為題，在AmJCardiol發(fā)表述評，認為心內(nèi)膜心肌活檢對心肌炎的診斷價值有限，主要原因是當(dāng)時心肌炎病理診斷采用的是Dallas標(biāo)準(zhǔn)，即HE染色發(fā)現(xiàn)炎癥細胞浸潤和心肌細胞壞死。且當(dāng)時心內(nèi)膜心肌活檢的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而臨床使用受限。

20世紀90年代以來，免疫組織化學(xué)診斷已成為心肌炎病理學(xué)診斷的重要指標(biāo)，定性或定量PCR和逆轉(zhuǎn)錄 PCR可檢測DNA和RNA病毒的基因序列，通過電鏡觀察浸潤性心肌病患者心肌細胞內(nèi)外的超微結(jié)構(gòu)進行診斷，以及心臟移植術(shù)后需不定期進行排異反應(yīng)監(jiān)測等，均離不開心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學(xué)專家的參與[10]。隨著手術(shù)器械的改善以及術(shù)者經(jīng)驗的提升，右心室和左心室心內(nèi)膜心肌活檢的安全性均明顯提高(嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于1%)[11]。現(xiàn)今經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學(xué)診斷受到高度重視，已成為一項安全的檢查手段，且操作者經(jīng)驗越豐富并發(fā)癥發(fā)生率越低。更重要的是，無創(chuàng)檢查手段如心臟MRI無法替代心內(nèi)膜心肌活檢，心內(nèi)膜心肌活檢仍是確診心肌炎、炎癥性心肌病、浸潤性心臟病等的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。因此，我國心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)高度重視并積極開展經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢工作，充分發(fā)揮其在疑難心臟病診斷及鑒別診斷中的價值。

3 心內(nèi)膜心肌活檢適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證

結(jié)合文獻報道[12- 13]及臨床實踐經(jīng)驗，北京協(xié)和醫(yī)院制定經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的適應(yīng)證如下：(1)心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)監(jiān)測；(2)臨床疑診心肌炎(如感染性心肌炎、自身免疫性心肌炎、嗜酸粒細胞心肌炎、巨細胞心肌炎等)；(3)疑診浸潤性心肌病(如限制性心肌病、心肌淀粉樣變、糖原貯積病、含鐵血黃素沉著癥等)；(4)系統(tǒng)性疾病或化療藥物、毒物等可能累及心肌；(5)2周及以內(nèi)新發(fā)心力衰竭，無論心臟大小是否正常；(6)新發(fā)心力衰竭超過2周，仍合并左心室擴大及新發(fā)室性心律失常、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或常規(guī)治療1～2周無法完全恢復(fù)正常者；(7)心臟腫瘤；(8)無法解釋的肥厚型心肌病或疑診致心律失常性右心室發(fā)育不良/右心室心肌病等。

3.2 禁忌證

結(jié)合文獻報道[12- 13]及臨床實踐經(jīng)驗，北京協(xié)和醫(yī)院制定經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的禁忌證如下：(1)出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者；(2)急性心肌梗死、左心室內(nèi)附壁血栓形成或室壁瘤形成者禁忌左心室活檢；(3)心臟明顯擴大伴嚴重左心功能不全者；(4)近期有感染者；(5)不能很好配合的患者；(6)分流缺損是相對禁忌證，應(yīng)避免左心室活檢，以免引起矛盾性體循環(huán)栓塞。

4 心內(nèi)膜心肌活檢操作徑路及要點

4.1 徑路選擇和引導(dǎo)方式

當(dāng)前研究表明，絕大多數(shù)心內(nèi)膜心肌活檢在室間隔右心室面取材即可，只有病變主要累及左心室或存在左心室腫瘤時才需行左心室活檢[14]。經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢既可在X線引導(dǎo)下進行，也可經(jīng)超聲心動圖引導(dǎo)，或二者結(jié)合使用，尤其是右心房或右心室腫瘤活檢時。北京協(xié)和醫(yī)院常規(guī)采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈徑路，后前位投照體位，必要時加左前斜45°體位驗證，或床旁超聲心動圖協(xié)助定位，進行右心室室間隔心內(nèi)膜心肌活檢。少數(shù)情況下可采用股靜脈徑路。不建議采用左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、前臂靜脈徑路，引導(dǎo)方法以導(dǎo)管室X線+超聲心動圖引導(dǎo)為主，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前需完善常規(guī)實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖和心臟MRI檢查。由于經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢取材部位的限制，易造成漏診，超聲心動圖及心臟MRI有助于確定心肌病變部位而減少漏診的發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合臨床及心臟MRI檢查結(jié)果作出初步診斷、發(fā)出經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢申請單。

需注意，由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)是導(dǎo)致心肌病變及心力衰竭最常見的原因，因此在心內(nèi)膜心肌活檢前務(wù)必先排除冠心病。所有患者心內(nèi)膜心肌活檢前均不應(yīng)進行抗凝或抗血小板治療，服用華法林者需停藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)≤1.5時方可進行檢查；應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療的患者，檢查前應(yīng)停藥至少16 h，檢查結(jié)束12 h后且無并發(fā)癥時方可恢復(fù)抗凝治療。

4.3 操作要點

4.3.1 器材準(zhǔn)備

四腔或六腔漂浮導(dǎo)管、Argon心肌活檢鉗(Jawz 2.2 mm Forceps, Maxi-Curved，50 cm)、床旁超聲心動圖機。

4.3.2 人員配備

術(shù)者(負責(zé)右心導(dǎo)管檢查及心肌活檢操作)，助手(協(xié)助血流動力學(xué)測量、術(shù)中采集血氣標(biāo)本及移動檢查床)，導(dǎo)管室護士(器材準(zhǔn)備及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)記錄)，超聲科醫(yī)師(穿刺引導(dǎo)、必要時在活檢過程中協(xié)助定位)。

4.3.3 右心導(dǎo)管檢查

患者進入導(dǎo)管室后去枕仰臥位，頭部左偏約30°，取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌三角頂點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后，置入7 F或以上血管鞘。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈可在超聲引導(dǎo)下進行，以提高穿刺成功率、減少穿刺并發(fā)癥。

首先進行右心導(dǎo)管檢查，測量上腔靜脈壓、右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺小動脈楔壓及心輸出量等血流動力學(xué)參數(shù)，并在上述不同部位抽血進行血氣分析。根據(jù)血流動力學(xué)檢查結(jié)果進行肺高血壓診斷分類(表1)[15]，以指導(dǎo)制定治療策略。

4.3.4 右心室心內(nèi)膜心肌活檢操作

完成右心導(dǎo)管檢查后按以下步驟進行心內(nèi)膜心肌活檢：第一步，檢查Argon心肌活檢鉗鉗瓣工作是否正常，并用肝素鹽水沖洗其表面。第二步，在后前位X線透視下將活檢鉗送至右心房中下約1/3處，此時右手逆時針旋轉(zhuǎn)活檢鉗手柄使其頭端指向三尖瓣，跨過三尖瓣后在X線透視下逆時針調(diào)整方向并繼續(xù)推送，如推送不順利可退回右心房重新進入，接觸室間隔右心室面后可感覺到心臟跳動；心電監(jiān)護可見室性早搏；后前位X線透視可見活檢鉗頭端位于脊柱左緣4～7 cm處。需注意，推送過程中不應(yīng)張開鉗瓣，以免心臟穿孔。第三步，當(dāng)確認活檢鉗位置抵住室間隔后，回撤1～2 cm，透視下張開鉗瓣，如張開的鉗瓣與推送桿組成典型的“Y”形提示位置正確，否則可能指向右心室游離壁，應(yīng)重新調(diào)整方向。確認方向正確后繼續(xù)向前推送至遇到阻力且心電圖出現(xiàn)室性早搏，右手拇指用力按壓手柄關(guān)閉鉗瓣，輕拽活檢鉗使其脫離室間隔，如輕拽2～3次仍不能使之脫離，則可能是鉗咬的組織塊過大或為腱索，應(yīng)松開鉗柄，撤出活檢鉗，沖洗鉗瓣后重新操作。若回撤活檢鉗時有明顯離斷感，則說明已鉗取到心肌組織，保持鉗瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，將其撤回至右心房后撤出，將活檢鉗頭置于盛有生理鹽水的器皿中，輕柔取下心肌組織，避免二次損傷。第四步，肝素鹽水中沖洗活檢鉗，繼續(xù)進行心內(nèi)膜心肌活檢。術(shù)后，詢問患者有無胸悶、憋氣、胸痛等不適，即刻行床旁超聲心動圖檢查，觀察是否有心包積液征象。如一切正常，拔鞘包扎穿刺部位，患者回病房行常規(guī)監(jiān)測。

表 1 肺高血壓的血流動力學(xué)分類

4.3.5 術(shù)后監(jiān)測

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)后第2天，應(yīng)常規(guī)檢查穿刺部位有無血腫；復(fù)查心電圖有無新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯；復(fù)查胸片有無氣胸或血胸；復(fù)查超聲心動圖觀察有無心包積液或原有心包積液有無增多等。

注意事項：活檢鉗推送過程應(yīng)全程在X線透視下進行，如遇到阻力應(yīng)旋轉(zhuǎn)手柄通過，不可強行推送。在后前位投射體位時，鉗尖位置應(yīng)離開胸骨左緣至少4 cm，否則活檢鉗可能未完全進入右心室或指向右心室游離壁(圖1)。避免活檢鉗進入冠狀靜脈竇(操作過程中活檢鉗似乎進入右心室但無室性早搏時，應(yīng)考慮活檢鉗誤入冠狀靜脈竇可能，可在左前斜45°～60°下驗證，一旦確定進入冠狀靜脈竇應(yīng)立即將活檢鉗退至右心房，調(diào)整方向重新操作)。操作過程中可聯(lián)合超聲心動圖引導(dǎo)。一旦鉗夾應(yīng)保持鉗瓣處于閉合狀態(tài)，撤至體外后方可再次打開。術(shù)后應(yīng)詢問患者有無明顯胸悶、胸痛等癥狀。術(shù)后第2天常規(guī)進行心電圖檢查觀察有無傳導(dǎo)阻滯，拍胸片觀察有無氣胸、血胸等穿刺并發(fā)癥，行超聲心動圖檢查觀察有無心包積液或原有心包積液增多等征象。

圖 1 右心室心內(nèi)膜心肌活檢X線引導(dǎo)圖像

5 心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)后標(biāo)本處理

標(biāo)本取出后小心操作，可用細針或在生理鹽水中轉(zhuǎn)動鉗瓣取下組織，避免因再次損傷而影響病理診斷。心肌組織通常為粉紅色，大小1～3 mm3為佳，常規(guī)取3～6塊。如所取組織為灰白色或漂浮水面，通常為脂肪或三尖瓣瓣葉等組織。操作結(jié)束后應(yīng)盡快處理心肌組織：至少將2塊心肌組織放置于室溫的4%甲醛溶液中固定，冰鹽水可導(dǎo)致心肌收縮帶形成；將1塊心肌組織放置于室溫下2.5%戊二醛溶液中，然后轉(zhuǎn)移至4 ℃冰箱保存；至少將1塊心肌組織用無菌棉吸附水分，放入干燥凍存管中，轉(zhuǎn)移至-80 ℃冰箱保存以備質(zhì)譜分析或病毒PCR檢測。每個凍存管外均貼上患者基本信息(圖2)，并將患者基本信息以及取材數(shù)目和病理類型記錄至電子表格內(nèi)。根據(jù)心肌活檢取樣數(shù)量不同，分別記錄于表2，并整理病理切片及冷凍標(biāo)本，組建生物樣本庫。

編號: ***姓名性別住院號光鏡/電鏡/液氮時間

表 2 活檢組織記錄表

所有心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)行HE染色和Masson染色；疑診心肌炎或HE染色后發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多時，增加CD3、CD4、CD8、CD19、CD20、CD68等免疫組織化學(xué)染色；疑診淀粉樣變加行剛果紅染色，必要時可加行抗λ、抗κ、抗TTR抗體免疫組織化學(xué)染色；臨床疑診糖原貯積病、溶酶體病或病毒性心肌炎時可加行透射電鏡檢查。-80 ℃冰箱保存的樣本可用于免疫組織化學(xué)或分子病理學(xué)研究，如PCR或逆轉(zhuǎn)錄PCR進行病毒基因組分析。

6 心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)后并發(fā)癥

文獻報道經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢并發(fā)癥的發(fā)生率為0～3.3%，考慮到研究時間的影響，估計近年來的發(fā)生率不超過1%[11,14]。常見并發(fā)癥包括血管迷走性暈厥、心臟穿孔、心包填塞、心源性休克、室上性和室性心律失常、罕見心房穿孔、氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、肺栓塞、冠狀動脈心腔瘺、出血、三尖瓣損傷等。心臟穿孔是少見但嚴重的并發(fā)癥，一旦懷疑心臟穿孔不應(yīng)拔除靜脈穿刺鞘(可作為液體通路進行補液及輸注血管活性藥物，病情穩(wěn)定后再拔除鞘管)，立即行超聲心動圖檢查以評估心包積液量，一旦出現(xiàn)心包填塞或血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即行心包穿刺引流，通常不會導(dǎo)致嚴重后果。另一嚴重并發(fā)癥是不可逆的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需植入永久起搏器治療。絕大多數(shù)并發(fā)癥無需特殊處理，只需嚴密觀察即可。

為提高心內(nèi)膜心肌活檢的安全性，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)中心均制定了嚴格的準(zhǔn)入制度，要求操作者必須具有扎實的介入工作基礎(chǔ)，且需在有經(jīng)驗術(shù)者的指導(dǎo)下完成至少50例心內(nèi)膜心肌活檢后方可獨立操作[11,16]。

總之，經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢不僅是心臟移植術(shù)后排異反應(yīng)的重要監(jiān)測手段，還是心肌炎、疑難心肌病及心臟腫瘤確診的重要方法。國內(nèi)外研究報道，有經(jīng)驗的臨床中心心內(nèi)膜心肌活檢的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率則更低，是一種安全性較高的檢查手段[11,16]。目前北京協(xié)和醫(yī)院能夠獨立進行經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢的醫(yī)師超過5人，且仍有醫(yī)師正在接受培訓(xùn)。由于心肌病變往往分布不均勻，經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢具有漏檢可能，需要與超聲心動圖、心臟MRI及心血管病理等方面專業(yè)醫(yī)師密切配合，以減少漏診、誤診。隨著心肌病特異性治療藥物的陸續(xù)出現(xiàn)，基于心內(nèi)膜心肌活檢的病理診斷越來越受到關(guān)注，建議全國三級醫(yī)院心內(nèi)科積極開展此項檢查，以提高我國心肌炎、心肌病的精準(zhǔn)診斷能力。

利益沖突：無