外科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)實(shí)踐管理

顧海莉，韓文軍，梁瑋瑋，楊旭敏，彭 琳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部外科監(jiān)護(hù)室，上海 200433)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、社會(huì)對(duì)生命質(zhì)量的重視，外科監(jiān)護(hù)室(Surgical intensive care unit，SICU)在提高患者生存率的同時(shí)，更重視改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。SICU術(shù)后患者早期下床活動(dòng)日益被重視[1-2]，但臨床推進(jìn)實(shí)施困難。目前報(bào)道大多偏向以病種為基礎(chǔ)的量性研究[3-7]，醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期下床活動(dòng)的知識(shí)與態(tài)度，直接影響著早期下床行為的落實(shí)。因此本研究擬采用質(zhì)性研究方法訪談外科醫(yī)生、SICU醫(yī)生與護(hù)士參與SICU術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的體驗(yàn)，深入臨床實(shí)踐情景探討現(xiàn)狀，為推進(jìn)SICU術(shù)后患者早期下床活動(dòng)落實(shí)率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用目的抽樣法，于2019年11月—2020年1月選取上海市某三甲醫(yī)院SICU醫(yī)生、護(hù)士及外科醫(yī)生作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得醫(yī)師或護(hù)士職業(yè)資格并完成規(guī)范化培訓(xùn)；②從事SICU或普通外科臨床工作1年及以上；③良好的語(yǔ)言交流、溝通能力；④自愿參加本研究并接受訪談?wù)摺颖玖恳栽L談資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。共計(jì)22名醫(yī)護(hù)人員接受訪談，男8名、女14名，年齡24～41(32.23±4.18)歲，臨床工作年限3～16(8.55±3.86)年，其中SICU護(hù)士11名，編號(hào)為N1～N11；SICU醫(yī)生6名，編號(hào)為I1～I(xiàn) 6；外科醫(yī)生5名，編號(hào)為S1～S5。一般資料見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式、深度訪談法收集資料。研究者結(jié)合研究目的，在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上與相關(guān)的護(hù)理、醫(yī)療專家及研究小組成員商討擬定訪談提綱。包括：①您認(rèn)為術(shù)后早期下床活動(dòng)有必要落實(shí)嗎？目前執(zhí)行得如何？②您有沒有參與過(guò)下床活動(dòng)管理？③您認(rèn)為下床活動(dòng)應(yīng)該在術(shù)后的第幾天？④下床前需要做評(píng)估嗎？?jī)?nèi)容有哪些？⑤您認(rèn)為目前哪些因素阻礙早期下床活動(dòng)？⑥意見與建議有哪些？訪談對(duì)象確定后，約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，選擇在安靜的辦公室。訪談前向受訪對(duì)象充分說(shuō)明此次訪談的目的和內(nèi)容，并告知訪談過(guò)程中全程錄音，取得受訪對(duì)象同意后開始訪談，時(shí)間為30～40min。訪談提綱的順序可根據(jù)訪談情況調(diào)整，在訪談的過(guò)程中有目的性地圍繞提綱引導(dǎo)，避免誘導(dǎo)性暗示，研究者對(duì)不明白的地方可適當(dāng)加問(wèn)，遇到新的觀點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)，深入挖掘以充實(shí)主題內(nèi)容，同時(shí)記錄下訪談對(duì)象肢體語(yǔ)言或面部表情等。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制 為保證資料分析的嚴(yán)謹(jǐn)性，訪談前2名研究者共同接受質(zhì)性訪談培訓(xùn)。為確保訪談資料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確性，24h 內(nèi)逐字逐句將訪談內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。一名研究者進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后再由另一名研究者復(fù)核，并將結(jié)果返回受訪者處核對(duì)，以確保研究的真實(shí)性。采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)七步法對(duì)資料進(jìn)行深入分析，對(duì)有異議的結(jié)果進(jìn)行反復(fù)討論，最后提煉切合共性內(nèi)容形成最終主題。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：肯定與矛盾

2.1.1 早期下床活動(dòng)得到醫(yī)護(hù)人員肯定 本研究中22名醫(yī)護(hù)人員均肯定早期下床活動(dòng)的益處。I3：“就我個(gè)人而言非常贊同，而且我感覺也有必要?！?S5：“早期下床活動(dòng)肯定有很多好處，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)等?！?N5：“早期下床活動(dòng)的益處我們都知道，在不忙的情況下，我們很愿意讓患者下床活動(dòng)?！?/p>

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員角色定位與對(duì)下床活動(dòng)認(rèn)知、行為存在差異 4名(66.7%)SICU醫(yī)生認(rèn)為SICU的主要任務(wù)是監(jiān)護(hù)，以安全為主，雖然肯定早期下床活動(dòng)對(duì)患者有益但并不支持，有醫(yī)生甚至擔(dān)心過(guò)早下床活動(dòng)會(huì)增加外科術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，患者能下床活動(dòng)就應(yīng)轉(zhuǎn)回外科病房以免浪費(fèi)資源。5名(83.3%)SICU醫(yī)生認(rèn)為患者腹部手術(shù)后第3天可以嘗試下床活動(dòng)，有1名(16.7%)醫(yī)生甚至認(rèn)為術(shù)后4～5天才能下床。I6：“如果術(shù)后活動(dòng)時(shí)發(fā)生出血，外科醫(yī)生則會(huì)認(rèn)為是活動(dòng)導(dǎo)致的出血……這是擔(dān)心的一個(gè)最大問(wèn)題?！盜2：“當(dāng)患者已經(jīng)達(dá)到下床活動(dòng)的條件時(shí)，就應(yīng)該安排其轉(zhuǎn)出ICU……”

SICU護(hù)士作為落實(shí)患者早期下床活動(dòng)的主要實(shí)施者，SICU士擔(dān)心活動(dòng)后風(fēng)險(xiǎn)、害怕承擔(dān)責(zé)任，8名(72.7%)護(hù)士擔(dān)心下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或病情變化。由于該院SICU患者治療主要由SICU醫(yī)生負(fù)責(zé)決策，外科醫(yī)生僅有建議權(quán)，而SICU醫(yī)生對(duì)于患者早期下床活動(dòng)的態(tài)度也影響到護(hù)士對(duì)下床活動(dòng)的執(zhí)行率。N6：“如果?？漆t(yī)生沒有明確指示，我是不敢讓患者下床，因?yàn)榛颊哂锌赡茉谙麓不顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)出血或一些突發(fā)狀況，我可能會(huì)承擔(dān)責(zé)任……”N2：“患者一般情況很好才會(huì)讓其下來(lái)活動(dòng)，這些都是護(hù)士來(lái)幫助做?！?/p>

5名(100%)外科醫(yī)生均希望患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，認(rèn)為活動(dòng)不會(huì)增加出血等風(fēng)險(xiǎn)。4名(80%)外科醫(yī)生認(rèn)為腹部手術(shù)患者術(shù)后第2天開始下床活動(dòng)，1名(20%)外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后第1天就應(yīng)開始。而SICU患者早期下床活動(dòng)執(zhí)行率遠(yuǎn)低于外科醫(yī)生的期望值，但外科醫(yī)生對(duì)SICU醫(yī)生以患者安全監(jiān)護(hù)為首要關(guān)注點(diǎn)，而忽略早期下床活動(dòng)表示理解。S5：“我覺得一般手術(shù)后兩天患者基本上都要下床活動(dòng)了?！?S1：“患者在ICU，能病情平穩(wěn)我就已經(jīng)很知足，病情允許應(yīng)盡早轉(zhuǎn)回普通病房?！?/p>

2.2 主題2：阻礙與限制

2.2.1 患者因素 17名(77.3%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為影響下床活動(dòng)最主要因素是生命體征不平穩(wěn)。S5：“生命體征不穩(wěn)定肯定不能下床活動(dòng)?！?5名(68.2%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為疼痛最易影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。N5：“一方面就是疼痛，患者如果感到比較疼痛的話，是不愿意下床活動(dòng)的?！?1名(50%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為術(shù)后留置管道會(huì)限制早期下床活動(dòng)。N5：“患者身上留置的管道，有些是需要持續(xù)沖洗或者是持續(xù)用墻壁負(fù)壓進(jìn)行吸引的……是不建議下床活動(dòng)的。”

2.2.2 護(hù)士因素 5名(45.5%)SICU護(hù)士認(rèn)為在人力配置不足情況下，護(hù)士仍以執(zhí)行醫(yī)囑為主，而早期下床活動(dòng)會(huì)增加護(hù)士工作量，且又未納入護(hù)士日常工作職責(zé)與考核內(nèi)容中，因此一定程度上制約下床活動(dòng)執(zhí)行率。N3：“因?yàn)榛颊呦麓策€是需要比較長(zhǎng)的時(shí)間去準(zhǔn)備，其實(shí)工作量挺大的，也沒有硬性規(guī)定一定要做?！盢8：“一個(gè)護(hù)士管四個(gè)患者……有的時(shí)候忙不過(guò)來(lái)，如果人多一點(diǎn)的話執(zhí)行能力可能會(huì)好一點(diǎn)?！?/p>

2.2.3 條件因素 4名(18.2%)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，由于SICU患者使用的儀器設(shè)備等較多，加之醫(yī)療區(qū)域局限，限制患者下床活動(dòng)范圍。I5：“監(jiān)護(hù)室內(nèi)有的房間比較小，場(chǎng)地不夠，可能患者一些下床活動(dòng)會(huì)受限制，而且下床活動(dòng)的輔助設(shè)備也缺乏?！?/p>

2.3 主題3：需求與期望

2.3.1 培訓(xùn)理論知識(shí) 更新實(shí)踐理念 SICU護(hù)士的臨床培訓(xùn)大多以生命體征監(jiān)護(hù)、?？撇∏橛^察等為主，缺乏ERAS相關(guān)理論。5名(83.3%)外科醫(yī)生認(rèn)為，部分患者及家屬理念更加陳舊或滯后，習(xí)慣認(rèn)為“生命在于靜止”，生病時(shí)需靜養(yǎng)，因此醫(yī)生、護(hù)士在術(shù)前加強(qiáng)早期下床活動(dòng)益處的宣教，并且4名(66.7%)外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)理念需一致以提高患者及家屬的信任感。N11:“大家對(duì)ERAS知識(shí)還是比較欠缺，給患者宣教下床活動(dòng)的知識(shí)不夠。” S1：“早期下床活動(dòng)需要患者配合，護(hù)士的宣教很重要，這需要護(hù)士知識(shí)懂得多一點(diǎn)，希望護(hù)士跟我們一起培訓(xùn)?！?/p>

2.3.2 研制評(píng)估工具 形成協(xié)作團(tuán)隊(duì) 目前SICU護(hù)士實(shí)施早期下床活動(dòng)主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏針對(duì)SICU手術(shù)后患者特點(diǎn)的評(píng)估工具，建議制定可量化、分級(jí)的評(píng)估工具，以指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)施。且醫(yī)護(hù)人員觀點(diǎn)一致，建議形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。N1：“制定評(píng)估表，我們自己可以根據(jù)患者的情況來(lái)進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估結(jié)束后，符合標(biāo)準(zhǔn)的可以下床的就讓其下床啊?！盢6：“患者術(shù)后時(shí)間比較長(zhǎng)，沒有什么并發(fā)癥，生命體征又很平穩(wěn)……主要還是看自己的經(jīng)驗(yàn)。”S5：“醫(yī)院要形成這種團(tuán)隊(duì)，我也是愿意參加的，另外護(hù)士是主要參與實(shí)施的，護(hù)理人力要多一點(diǎn)，最好能有個(gè)人在團(tuán)隊(duì)中組織一下?！?/p>

3 討 論

3.1 全員培訓(xùn)早期下床活動(dòng)理念 實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患參與共治目標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)護(hù)人員視角下充分肯定早期下床活動(dòng)的益處，但臨床實(shí)踐觀念不盡相同，以致SICU內(nèi)早期下床活動(dòng)的執(zhí)行困難重重，因此早期下床活動(dòng)認(rèn)知理念要醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)。有研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，ICU 護(hù)士關(guān)于早期活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，但護(hù)士學(xué)歷、工作年限越高對(duì)早期活動(dòng)的信念與態(tài)度越積極，因此護(hù)理管理者需著重加強(qiáng)低學(xué)歷、年資護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)。

3.2 制定管理文本 推進(jìn)早期下床活動(dòng)實(shí)踐方案本研究發(fā)現(xiàn)阻礙患者早期下床活動(dòng)的患者因素中，從醫(yī)生視角認(rèn)為最主要的是患者生命體征，而護(hù)士更關(guān)注術(shù)后疼痛，因此不同醫(yī)護(hù)視角首優(yōu)評(píng)估的內(nèi)容不一致。且國(guó)內(nèi)外下床活動(dòng)前的評(píng)估形式多以表格或流程圖呈現(xiàn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、可量化的評(píng)估工具。因此亟待形成一套關(guān)于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的管理文本。在制定活動(dòng)前評(píng)估表的基礎(chǔ)上，細(xì)化實(shí)施流程，便于規(guī)范患者下床活動(dòng)，降低過(guò)往經(jīng)驗(yàn)性行為造成風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生；設(shè)計(jì)活動(dòng)鍛煉處方，可以客觀記錄患者早期下床活動(dòng)的時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)距離等；形成防范預(yù)案，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和應(yīng)急綜合能力，以確保早期下床活動(dòng)安全實(shí)施。

3.3 克服障礙因素 構(gòu)建SICU患者早期下床活動(dòng)協(xié)作團(tuán)隊(duì)克服推進(jìn)早期下床活動(dòng)的障礙因素，如添置輔助設(shè)備、角色分工協(xié)作等。由于ICU床位數(shù)與護(hù)士的固定編制數(shù)比為1∶2.5～1∶3[9]，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院ICU護(hù)士嚴(yán)重缺編[10]，SICU護(hù)士工作量大等因素導(dǎo)致臨床護(hù)士疲于執(zhí)行醫(yī)囑，較少參與患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，亟待構(gòu)建一支分工明確的早期下床活動(dòng)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)[11]。推薦SICU護(hù)理管理者作為不同醫(yī)護(hù)人員間溝通橋梁，活動(dòng)推進(jìn)與協(xié)調(diào)者。

4 小 結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，基于醫(yī)護(hù)人員視角深入了解SICU術(shù)后患者早期下床活動(dòng)實(shí)踐現(xiàn)狀，提示醫(yī)護(hù)人員雖充分肯定早期下床活動(dòng)益處，但不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)下床活動(dòng)實(shí)踐觀念不同，亟待統(tǒng)一觀念。因此建議臨床管理者，需要基于全員培訓(xùn)、構(gòu)建協(xié)作團(tuán)隊(duì)、形成管理流程、推進(jìn)臨床實(shí)施，以提高早期下床活動(dòng)的落實(shí)率，促進(jìn)患者及早康復(fù)。