經(jīng)胸右心聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)食管超聲對不明原因腦卒中患者卵圓孔未閉的診斷價值

呂運梅，閆國珍， 張黎琴，白 彥，劉麗峰，任澤美

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 包頭 014010 )

卵圓孔是胎兒心血管系統(tǒng)的正常通道，在出生后1年內(nèi)閉合，如果1年以后卵圓孔仍未解剖上閉合則稱為卵圓孔未閉 (patent foramenovale，PFO)。研究發(fā)現(xiàn)成年人約25 %存在 PFO[1]，大部分 PFO 患者并無任何臨床癥狀，但當 PFO 伴發(fā)右向左分流時，發(fā)生腦卒中、偏頭痛、減壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停及體位相關(guān)性低氧血癥等病變的風(fēng)險增加[2]。本文旨在探討經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocradiography，cTTE)聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)對不明原因腦卒中患者PFO的診斷價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和不明原因腦卒中(CS)患者106例，男72例，女34例；年齡 21～65 歲，平均(47 ± 9)歲。不明原因腦卒中均經(jīng)頭顱MRI證實有腦梗死病灶，符合第四屆腦血管會議制訂的腦梗死或TIA的診斷標準[3]。(1)入選標準：①年齡20～65歲，性別不限；②均經(jīng)臨床診斷的TIA及經(jīng)頭顱MRI證實不明原因腦卒中患者；③均接受了cTTE和TEE兩種檢查的患者。(2)排除對象：①房間隔缺損、室間隔缺損、心臟瓣膜病、心房纖顫、未控制的高血壓或糖尿??；②不能配合完成Valsalva動作的患者。所有患者均需簽署知情同意書。

1.2儀器 本次試驗TEE采用Siemens ACUSON CS2000型彩色多普勒超聲診斷儀，專用探頭V5M,頻率為7 MHz。cTTE采用Philips 7c型彩色多普勒超聲診斷儀，選用扇形探頭4V1c,頻率為3～5 MHz。

1.3方法 首先進行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，排除其它心臟疾病，然后依據(jù)患者情況選擇cTTE最佳切面。所有患者均行cTTE和TEE檢查。(1)cTTE檢查：分別在靜息狀態(tài)下和Valsalva動作下完成。患者平臥左側(cè)肘靜脈留置靜脈通道，連接三通管，取10 mL注射器2支，1支注射器抽取9 mL生理鹽水，另1支注射器抽取1 mL空氣。將空氣和生理鹽水在兩支注射器間快速對推≥20次，制備成激活鹽水；先在靜息狀態(tài)下注射激活鹽水，觀察右心微泡顯影后左心有無微泡顯影及顯影的時間和多少；再囑患者Valsalva動作狀態(tài)下注射激活鹽水，當微泡進入右心時快速呼氣，觀察左心前3個心動周期內(nèi)微泡顯影情況。根據(jù)靜止的單幀圖像上左心房內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將右向左分流(right to left shunt，RLS)分為4級:0級，左心房內(nèi)無微泡;Ⅰ級(少量)，左心房內(nèi)1～10個微泡/幀;Ⅱ級(中量)，左心房內(nèi)11～30個微泡/幀;Ⅲ級(大量)，左心房內(nèi) > 30個微泡/幀或左房內(nèi)幾乎充滿微泡[4]。(2)TEE檢查：在食管中段 30°～ 120°多角度地連續(xù)觀察 PFO的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)特征，觀察有無房水平分流情況。

1.4統(tǒng)計方法 單因素分析，對兩組定性資料分析采用卡方檢驗。描述性內(nèi)容給出例數(shù)和百分比。所有分析使用SPSS 20.0完成，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例患者中，靜息狀態(tài)下 cTTE檢出PFO為21例(19.8 %)，Valsalva 動作后cTTE檢出PFO為44例(41.5 %),TEE 檢出 PFO 為29例(27.3 %)，Valsalva 動作后 cTTE對PFO的檢出率略高于TEE檢查，但統(tǒng)計學(xué)顯示兩組方法檢出率無顯著性差異(P>0.05)。不同狀態(tài)下cTTE對PFO的陽性率比較有顯著性差異(P<0.05)。靜息狀態(tài)下cTTE顯示左心房內(nèi)大量微泡8例，中量6例，少量7例；Valsalva動作后cTTE顯示左心房內(nèi)大量微泡14例，中量10例，少量20例。見表1、表2。

3 討論

正常情況下由于左心房壓力高于右心房，未閉的卵圓孔多呈關(guān)閉狀態(tài)，當任何原因?qū)е掠倚姆繅毫Ω哂谧笮姆繒r，卵圓孔開放，出現(xiàn)或多或少的RLS，導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，稱反常栓塞，正常情況下，靜脈系統(tǒng)中出現(xiàn)的栓子經(jīng)過肺部可被吸收，不會進入體循環(huán)引起栓塞，因此PFO是反常栓塞的重要病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)已有國內(nèi)外多名學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PFO是不明原因腦卒中的危險因素，因此PFO的檢出有著非常重要的意義。

TTE檢查受患者肥胖、肺氣影響，二維及彩色多普勒顯示清晰度和敏感度均降低，PFO檢出率受到限制。TEE檢查由于探頭置于食管靠近心臟，可避免胸壁、肺氣等的干擾，清楚的顯示 PFO 大小、形態(tài)，一直被認為是診斷PFO的金標準[5]，而cTTE在TTE基礎(chǔ)上，利用不能通過肺循環(huán)的微氣泡觀察RLS，增強了RLS的敏感性，配合Valsalva動作后cTTE明顯提高PFO的檢出率，且可以通過觀察進入左心微泡的多少半定量評估RLS分流量。本研究Valsalva 動作后 cTTE對PFO的檢出率(41.5 %)略高于TEE檢查(29.2 %)，但統(tǒng)計學(xué)顯示兩組方法檢出率無顯著性差異(P>0.05)

由于在大多數(shù)PFO患者，TEE只能顯示房間隔“搭錯”樣改變(如圖1)，表現(xiàn)為原發(fā)隔與繼發(fā)隔的層狀分離樣改變，彩色多普勒血流成像顯示的左向右過隔血流信號，通常為較小的分流束。正常生理情況下并不能都觀察到過隔分流信號，而部分顯示過隔左向右分流，實為“活瓣”關(guān)閉不嚴的結(jié)果。如果輔以Valsalva動作的可使未閉的卵圓孔瞬間開放，cTTE即可敏感地檢測到RLS的微泡(如圖2)，而TEE檢查由于插管和局部麻醉對咽喉部正常功能的影響，患者在進行 TEE 檢查時很難完成 Valsalva 動作，因此TEE對于診斷靜息狀態(tài)下即持續(xù)存在左向右分流的PFO靈敏度高，但對于非常細小的、靜息狀態(tài)下緊閉且僅在右心壓力升高時短暫開放產(chǎn)生RLS的PFO患者并不能檢出，本研究中20例患者cTTE可見微量或少量PLS，而TEE未見左向右分流，所以TEE降低了PFO的檢出率。李越等[6]采用cTTE和TEE分析健康志愿者右心聲學(xué)造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)健康成年人在平靜呼吸狀態(tài)下，TEE彩色多普勒血流成像僅少數(shù)病例可見微量左向右分流，未見右向左分流，若輔助以Valsalva動作cTTE即可檢出右向左分流，與本研究結(jié)果相符。楊燕等[7]研究表明cTTE對單純PFO檢出率明顯高于TEE(63.9 %/24.5 %)，可檢出潛在的RLS，更準確判斷分流程度。

圖2 cTTE示左心中量微泡(Ⅱ級右向左分流)

本研究有5例患者cTTE未見RLS，而TEE可見微量或少量左向右分流，可能由于腦卒中患者腦功能不同程度受到損害， Valsalva動作不標準，從而達不到打開未閉的卵圓孔的壓力，因此僅cTTE檢查極易漏診，聯(lián)合應(yīng)用TEE檢查可以提高PFO檢出率(46.2 %)，減少對PFO的漏診。本研究認為cTTE聯(lián)合TEE檢查對診斷 PFO 有重要意義[8]。本研究cTTE檢出率偏低，除了與患者的Valsalva動作不標準外，還可能與機器彩色多普勒敏感性和檢查醫(yī)師技術(shù)有關(guān)。

綜上所述， 輔助Valsalva動作后cTTE與TEE對PFO的檢出均為有效方法，TEE因其耗時較長且具有侵入性，一定程度上限制了其使用，而輔助Valsalva動作后cTTE敏感性和特異性較高，因此臨床可以對懷疑PFO 的患者采用更為經(jīng)濟簡便無創(chuàng)的 cTTE作為 PFO 的初篩方法，對不能配合做Valsalva動作及cTTE陰性的患者再進行TEE檢查，觀察PFO 的形態(tài)學(xué)特征，為臨床治療提供可靠信息。