創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷與癥狀自評(píng)式量表的研究進(jìn)展

黃瑞雯?沈濤?吳詩(shī)瑜

【摘要】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是暴露于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一種精神障礙，對(duì)患者個(gè)人和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。對(duì)PTSD的早期識(shí)別是診療工作的關(guān)鍵，也是研究的熱點(diǎn)。近年多個(gè)基于PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀自評(píng)式量表被開(kāi)發(fā)并廣泛應(yīng)用于PTSD的篩查和診斷。隨著PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新和不斷完善，自評(píng)式量表也經(jīng)歷了版本的更新?lián)Q代。該文將圍繞PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)與癥狀自評(píng)式量表應(yīng)用的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述和歸納。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;診斷;自評(píng)式;量表

Research progress on diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for post-traumatic stress disorder Huang Ruiwen， Shen Tao， Wu Shiyu. Luwan Branch， Ruijing Hospital Affiated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China

Corresponding author， Wu Shiyu， E-mail： wushiyu317@ 163. com

【Abstract】Post-traumatic stress disorder （PTSD） is a mental disorder that occurs after exposure to severe traumatic events， which can be profoundly devastating for individuals and society. Early detection of PTSD symptoms is essential in the diagnosis and treatment of PTSD， which is also a hot spot in this field. In recent years， multiple self-reporting questionnaires based on PTSD diagnostic criteria have been developed and widely applied to the screening and diagnosis of PTSD. With the update and modification of diagnostic criteria of PTSD， the self-reporting questionnaires have been constantly updated and improved. In this article， the latest research progresses on the application of diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for PTSD were reviewed.

【Key words】Post-traumatic stress disorder;Diagnosis;Self-reporting;Questionnaire

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是指暴露于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的慢性精神障礙，主要臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷經(jīng)歷再體驗(yàn)、持續(xù)回避、警覺(jué)性增高及選擇性遺忘[1]。本次新型冠狀病毒肺炎疫情中出現(xiàn)的PTSD最為嚴(yán)重和復(fù)雜，患者不僅遭受高傳染性疾病的應(yīng)激，還遭受著因被強(qiáng)制隔離治療而產(chǎn)生的多重應(yīng)激，產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激障礙，如不及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致病情復(fù)雜化等嚴(yán)重后果[2]。PTSD癥狀自評(píng)式量表是一類(lèi)重要的識(shí)別診斷工具，因其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單和可操作性強(qiáng)，已廣泛用于各類(lèi)人群和突發(fā)事件下的PTSD篩查，在臨床診療工作中發(fā)揮重要的作用[3]。隨著美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）中PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，各類(lèi)癥狀自評(píng)式量表也進(jìn)行了相應(yīng)修改。本文將圍繞DSM中PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)和癥狀自評(píng)式量表的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述和歸納，以期為國(guó)內(nèi)PTSD的篩查與診療工作提供參考。

一、PTSD的診斷與DSM

在1980年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)修訂的DSM-3中，PTSD首次被作為一項(xiàng)精神疾病的診斷類(lèi)別，歸于焦慮障礙大類(lèi)。與其他精神類(lèi)疾病不同，PTSD診斷強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)傷造成的癥狀事件（如戰(zhàn)爭(zhēng)和自然災(zāi)難等），將存在創(chuàng)傷性應(yīng)激源作為診斷的先決條件。在DSM-3中，PTSD診斷包括3個(gè)癥狀群：創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)重現(xiàn)（如噩夢(mèng)、閃回）、持續(xù)的回避刺激（如與創(chuàng)傷事件或人相關(guān)的地點(diǎn)、談?wù)撓嚓P(guān)經(jīng)歷）和持續(xù)的警覺(jué)增高（如易受到驚嚇，過(guò)度關(guān)注潛在的威脅）。

隨著PTSD相關(guān)研究的逐漸深入，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)又在DSM中對(duì)PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行了數(shù)次修訂。在2013年修訂的DSM-5中，PTSD定義為經(jīng)歷一次或多次創(chuàng)傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷記憶侵入、躲避創(chuàng)傷相關(guān)刺激、認(rèn)知和情緒發(fā)生消極改變、喚醒增強(qiáng)和行為過(guò)激等癥狀，同時(shí)將PTSD和其他應(yīng)激障礙從焦慮障礙中分出，單獨(dú)成章。DSM-5列出了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)共有8大條目，分為4個(gè)癥狀群和1個(gè)亞型，在DSM-3的“侵入性”“回避”“警覺(jué)性增高”基礎(chǔ)上增加了創(chuàng)傷事件相關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變，從而對(duì)經(jīng)受不同創(chuàng)傷的人群增加診斷識(shí)別的異質(zhì)性。在病程方面，DSM-5指出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀至少持續(xù)存在1個(gè)月。

二、PTSD癥狀自評(píng)式量表

PTSD癥狀自評(píng)式量表形式多樣、內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，且具有較高的信度和效度，已被廣泛用于臨床篩查和治療前評(píng)估。目前應(yīng)用較多的自評(píng)量表包括PTSD檢查表（PCL）、PTSD初級(jí)保健量表（PC-PTSD）、事件影響量表（IES-R）、Davidson創(chuàng)傷量表（DTS）和創(chuàng)傷后診斷量表（PDS）等，此外還有其他通用的心理健康調(diào)查量表如一般健康問(wèn)卷（GHQ），可以輔助評(píng)估PTSD患者的心理健康狀況。

1. PCL量表

PCL量表最早于1993年由Weathers等在第9屆國(guó)際創(chuàng)傷應(yīng)激學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道，共包括17個(gè)條目，分別對(duì)應(yīng)DSM-4中PTSD的17種癥狀。2013年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)修訂DSM-5中對(duì)PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，增加了“與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知及心境的消極改變”這一核心癥狀，將PTSD擴(kuò)展為4個(gè)癥狀群，共20種癥狀。PCL量表也相應(yīng)地更新至PCL-5量表，由17個(gè)條目擴(kuò)充到20個(gè)條目，與DSM-5中PTSD的20個(gè)癥狀分別對(duì)應(yīng)。PCL量表采用李克特量表的形式，將每個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度分為5級(jí)，從“一點(diǎn)也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計(jì)算20個(gè)條目的總分，最高分為80分。PCL-5量表的結(jié)果判定方法有2種，分別為總分判定和癥狀判定。已報(bào)道的PCL-5量表的效度研究中推薦以總分28～38分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀判定的標(biāo)準(zhǔn)是在PTSD的4個(gè)癥狀群中至少1個(gè)條目達(dá)到“中度”“重度”或“極度”（即2分及以上）[4-6]。

PCL量表具有較高的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和效度，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的PTSD癥狀自評(píng)式量表[4]。在不同文化背景的國(guó)家地區(qū)，翻譯版的PCL量表也體現(xiàn)出較高的信度。Ibrahim等[3]通過(guò)對(duì)伊拉克庫(kù)爾德斯坦地區(qū)206名成年人分別應(yīng)用PCL-5量表篩查和標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷，通過(guò)比對(duì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCL-5量表的克朗巴赫（α）系數(shù)為0.85，具有較高的重測(cè)信度;診斷標(biāo)準(zhǔn)為23分時(shí)，靈敏度和特異度較好，分別為0.82和0.70。Kru?ger-Gottschalk等[7]通過(guò)對(duì)比德文版PCL-5量表與標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的結(jié)果，認(rèn)為其具有較高的內(nèi)部一致性（α= 0.95）和重測(cè)信度（r = 0.91），診斷標(biāo)準(zhǔn)為33分時(shí)，PCL-5量表診斷準(zhǔn)確度最高。

中文版PCL量表最早由姜潮教授、美國(guó)紐約州立大學(xué)布法羅學(xué)院張杰教授和美國(guó)PTSD研究中心經(jīng)過(guò)多次中英文雙譯于2003年7月完成，并在《嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的評(píng)價(jià)量表》研究中首次應(yīng)用，診斷總符合率91.3%、誤診率10%[8]。中文PCL量表在國(guó)內(nèi)廣泛用于醫(yī)務(wù)人員以及新型冠狀病毒肺類(lèi)疫情下普通居民的PTSD調(diào)查[9-11]。Wang等[12]使用中文版PCL量表對(duì)2008年汶川地震青少年幸存者進(jìn)行了PTSD癥狀調(diào)查。

2. PC-PTSD量表

PC-PTSD量表最早于2003年由Prins 等提出，量表共1個(gè)問(wèn)題，受試者以“是”或“否”回答，每回答1個(gè)“是”則為1分，總分3分為PTSD的診斷臨界值。Freedy等[13]研究表明PC-PTSD與PCL量表診斷精度相近，對(duì)男性受試者篩查靈敏度為1.00，特異度為0.87，對(duì)女性靈敏度和特異度均為0.83。Jackson等[14]使用PC-PTSD量表對(duì)7個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的1904名住院醫(yī)師進(jìn)行了PTSD初級(jí)篩查，總患病率為20%，是普通人群的3倍。

隨著2013年DSM-5中更新了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Prins等[15]也于2016年將PC-PTSD量表更新至PC-PTSD-5，修改內(nèi)容包括對(duì)創(chuàng)傷事件的定義和增加了一個(gè)問(wèn)題，以對(duì)應(yīng)新增的內(nèi)疚和責(zé)備PTSD癥狀群。同時(shí)，Prins等[15]對(duì)PC-PTSD-5量表進(jìn)行了應(yīng)用研究分析，將量表篩查結(jié)果與簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)心理訪談診斷結(jié)果對(duì)比，證實(shí)了其具有較高的診斷準(zhǔn)確度（α = 0.941），在診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為3分時(shí)，靈敏度為0.95、特異度為0.85。

Jung等[16]譯制了韓文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與DSM-5的結(jié)構(gòu)式臨床訪談對(duì)252名受試者進(jìn)行診斷結(jié)果對(duì)比，認(rèn)為韓文版PC-PTSD-5具有很好的內(nèi)部一致性（α = 0.872）、重測(cè)信度（r = 0.89）和同期效度（r = 0.81），3分是臨床診斷PTSD的最佳臨界值。Li等[17]譯制了中文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與中文版PCL-5對(duì)4022名中國(guó)農(nóng)村兒童進(jìn)行篩查對(duì)比，認(rèn)為中文版PC-PTSD-5與PCL-5顯著相關(guān)（r = 0.54，P < 0.001），2分或3分均為可接受的臨界值。2分的靈敏度為0.87、特異度為0.52，3分的靈敏度為0.57、特異度為0.77。

3. IES-R量表

IES-R量表最早于1979年由Horowitz等學(xué)者編制，用于評(píng)定創(chuàng)傷后反應(yīng)，包括15個(gè)條目，后于1997年修訂成 22 個(gè)條目，分為回避（回避感覺(jué)或情況）、入侵（如侵入性痛苦的想法、噩夢(mèng)）和高度警覺(jué)（如憤怒、易怒和高度警覺(jué)）共3個(gè)子量表。IES-R也是采用李克特量表的形式，將每種癥狀的嚴(yán)重程度分為5級(jí)，從“一點(diǎn)也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計(jì)算22個(gè)條目的總分，最高分為88分，診斷臨界值為33分。Thoresen等[18]從IES-R的22個(gè)條目中選取6個(gè)條目制訂了IES-6量表，并對(duì)創(chuàng)傷、自然災(zāi)害和暴力傷害等幸存者進(jìn)行PTSD篩查，證實(shí)IES-6量表對(duì)PTSD診斷的靈敏度為55% ～ 96%、特異度為74% ～ 99%。Hosey等[19]使用IES-R和IES-6對(duì)1001例ARDS患者進(jìn)行了PTSD篩查，證實(shí)IES-6與IES-R具有良好的內(nèi)部一致性，且相關(guān)性隨著時(shí)間的推移而增強(qiáng)。IES-6相較IES-R更為簡(jiǎn)潔，在臨床實(shí)踐和研究中的可行性更強(qiáng)。

IES-R已被廣泛應(yīng)用于經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷的人群，如退伍軍人、醫(yī)務(wù)人員、患者或與機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞事故的受害者。Guest等[20]使用IES-R對(duì)109例經(jīng)歷機(jī)動(dòng)車(chē)事故的患者進(jìn)行PTSD評(píng)估，研究顯示以40分時(shí)為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度為0.905，特異度為0.614。Lee等[21]使用韓文版IES-R對(duì)中東呼吸綜合征（MERS）爆發(fā)期間參與治療患者的1800名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了PTSD癥狀篩查以評(píng)估即時(shí)應(yīng)激和心理影響，結(jié)果為（30.02±19.55）分，具有較高的PTSD風(fēng)險(xiǎn)。

郭素然等[22]最早使用中文版IES-R在我國(guó)青少年群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示內(nèi)部一致性信度（α系數(shù)）為0.89，分半信度為0.93，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.55。吳曉珺等[23]使用IES-R對(duì)545名在新型冠狀病毒肺炎疫情下的隔離人員進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示IES-R總分和3個(gè)子量表分?jǐn)?shù)內(nèi)部一致性信度（α系數(shù)）為0.89 ～ 0.96，分半信度為0.87 ～ 0.94，重測(cè)信度為0.72 ～ 0.78，信效度均滿(mǎn)意。羅倫等[24]使用IES-R對(duì)汶川地震10年后的152名地震傷員進(jìn)行PTSD篩查，以35分為診斷臨界值，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示地震傷員PTSD初篩陽(yáng)性率為49.67%。

4. 其他心理健康量表

除上述專(zhuān)用的PTSD癥狀自評(píng)式量表以外，還有一些通用的心理健康量表被用來(lái)輔助評(píng)估PTSD患者或高危人群的心理健康狀態(tài)，如最常用的GHQ。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用和修訂，GHQ目前有多種版本，如GHQ-60、GHQ-30和GHQ-12。其中GHQ-12被作為心理或行為健康篩查工具廣泛運(yùn)用于社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查PTSD。有學(xué)者對(duì)比分析了11 230例在社區(qū)醫(yī)療登記的患者PC-PTSD、GHQ-12和臨床診斷的結(jié)果，證實(shí)2種量表聯(lián)合使用可為篩查PTSD患者提供更強(qiáng)有力的證據(jù)[25]。

Liang等[25]使用了中文版GHQ-12調(diào)查了584名中國(guó)青少年在新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生2周后的心理健康狀況，結(jié)果顯示14.4%的青少年受試者有PTSD癥狀。張麗君等[26]使用了GHQ-12和PCL-C對(duì)抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的一線醫(yī)務(wù)人員心理健康狀態(tài)和PTSD癥狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示GHQ-12總分與PCL-C總分及其各個(gè)維度得分均呈正相關(guān)。

三、小結(jié)與展望

隨著PTSD研究寬度和深度的拓展，人們對(duì)于PTSD危害性了解有了進(jìn)一步提高，但其有效診斷和早期評(píng)估仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。尤其在例如新型冠狀病毒肺炎疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件下對(duì)各類(lèi)人群進(jìn)行PTSD篩查，有助于開(kāi)展針對(duì)性的臨床診療工作，具有非常重要的意義。癥狀自評(píng)式PTSD量表具有較高的有效性和可操作性，是PTSD篩查的重要工具。然而，大多量表在建立最初使用的樣本均來(lái)自于軍隊(duì)，普通人群的PTSD發(fā)生率一般低于軍隊(duì)人員，因此在進(jìn)行普通人群的PTSD篩查時(shí)還應(yīng)注意其效度和信度的檢測(cè)。在DSM更新PTSD診斷后，基于診斷標(biāo)準(zhǔn)的自評(píng)式量表也進(jìn)行了相應(yīng)更新，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于更新量表的應(yīng)用研究開(kāi)展較少，未來(lái)可從量表的應(yīng)用性等方面進(jìn)行驗(yàn)證并開(kāi)展研究，更科學(xué)地發(fā)揮其在PTSD篩查中的作用。

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（收稿日期：2021-02-19）

（本文編輯：林燕薇）