腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)中非置入支架法的臨床研究

宮喜雙?金惠敏?趙振?余曉玲?韓文麗

【摘要】目的 探討腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)中非置入支架法的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集84例行腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)其輸卵管吻合術(shù)后管芯是否置入硬膜外支架分為置入支架組38例（76條輸卵管）和未置入支架組46例（92條輸卵管）。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中吻合通暢率、術(shù)后輸卵管通暢率和術(shù)后1年妊娠率。結(jié)果 2組均全部完成輸卵管吻合術(shù)。置入支架組的術(shù)中輸卵管吻合通暢率和術(shù)后輸卵管通暢率分別為99%和96%，術(shù)后1年妊娠率為82%，未置入支架組相應(yīng)分別為99%、98%和87%，2組的術(shù)中輸卵管吻合通暢率、術(shù)后輸卵管通暢率和術(shù)后1年妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。未置入支架組的手術(shù)時(shí)間短于置入支架組、術(shù)中出血量少于置入支架組（P均< 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)中非置入支架法與置入支架法的效果相同，但操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間短，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】輸卵管阻塞;輸卵管吻合術(shù);腹腔鏡;支架

Clinical application value of non-stent placement in laparoscopic fallopian tube anastomosis Gong Xishuang， Jin Huimin， Zhao Zhen， Yu Xiaoling， Han Wenli. Department of Obstetrics and Gynecology， Anyang Maternal and Child Health Hospital， Anyang 455000， China

Corresponding author， Gong Xishuang， E-mail： 15836345777@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of non-stent placement in the modified laparoscopic fallopian tube anastomosis. Methods Clinical data of 84 patients undergoing modified laparoscopic fallopian tube anastomosis were retrospectively analyzed. According to whether the epidural stent was placed into the tube core after fallopian tube anastomosis， 38 patients were divided into the stent placement group （76 fallopian tubes） and 46 cases into the non-stent placement group （92 fallopian tubes）. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative anastomosis patency rate， postoperative fallopian tube patency rate， and postoperative 1-year pregnancy rate were statistically compared between two groups. Results All patients completed fallopian tube anastomosis. In the stent placement group， intraoperative anastomosis patency rate， postoperative fallopian tube patency rate and postoperative 1-year pregnancy rate were 99%， 96% and 82%， which did not significantly differ from 99%， 98% and 87% in the non-stent placement group （all P > 0.05）. In the non-stent placement group， the operation time was significantly shorter and intraoperative blood loss was significantly less than those in the stent placement group （both P < 0.05）. Conclusion During laparoscopic fallopian tube anastomosis， the application of non-stent placement yields equivalent efficacy to stent placement， whereas it is simple， shortens operation time and increases safety.

【Key words】Fallopian tube obstruction;Fallopian tube anastomosis;Laparoscopy;Stent

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡在不孕癥等疾病診治中發(fā)揮重要作用，加之我國近年二孩政策的開放，使有輸卵管絕育術(shù)史又要求行輸卵管復(fù)通的女性患者逐漸增多[1]。輸卵管復(fù)通是針對輸卵管結(jié)扎術(shù)后導(dǎo)致的輸卵管因素不孕癥所進(jìn)行的修復(fù)疏通手術(shù)方式，一般使用端端吻合術(shù)，手術(shù)目的是疏通阻塞的輸卵管，提高女性成功自然受孕的機(jī)會[2]。傳統(tǒng)的輸卵管復(fù)通術(shù)中常使用輸卵管支架（硬膜外導(dǎo)管），便于引導(dǎo)輸卵管閉鎖處的切開和縫合，但容易損傷輸卵管黏膜，增加輸卵管粘連和穿孔的機(jī)會。我院從2015年1月開始行改良腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，并針對術(shù)中是否置入輸卵管支架，進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2018年12月因輸卵管結(jié)扎術(shù)導(dǎo)致輸卵管阻塞且阻塞部位離近端距離> 4 cm在我院行腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的84例患者病歷資料并進(jìn)行回顧性分析。所有患者均在術(shù)前行子宮輸卵管造影，以明確輸卵管阻塞的部位和距近端的長度。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康，無精神疾病、重大內(nèi)外科合并癥等，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。根據(jù)輸卵管吻合術(shù)后輸卵管是否置入硬膜外導(dǎo)管支架（起到指示和防粘連的作用），84例患者分為置入支架組38例（76條輸卵管）和未置入支架組46例（92條輸卵管）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

選擇在患者經(jīng)期結(jié)束后3 ～ 7 d內(nèi)完成腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)。主要步驟如下：患者取膀胱截石位，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，建立氣腹，頭低臀高位，分別取臍上緣穿刺孔置鏡（10 mm套管 ），距臍外左右兩側(cè)下3 cm為操作孔（5 mm套管）。經(jīng)陰道依次置入通液管及簡易舉宮器。鏡下找到輸卵管結(jié)扎部位，如有盆腔粘連則先予分離。

置入支架組于下腹壁穿刺粗針頭引導(dǎo)置入硬膜外導(dǎo)管，由輸卵管傘端逆行插管至梗阻位置遠(yuǎn)側(cè)，固定導(dǎo)管，推注亞甲藍(lán)液，使接近輸卵管梗阻位置膨脹，剪開并分離遠(yuǎn)端系膜和輸卵管遠(yuǎn)端盲端（圖1A），可見亞甲藍(lán)混合液流出，修整遠(yuǎn)端管面。邊推亞甲藍(lán)邊插導(dǎo)管，使導(dǎo)管穿過遠(yuǎn)端管面，于近端輸卵管藍(lán)染處剪斷盲端，并修整近端管面，使導(dǎo)管通過輸卵管間質(zhì)部。以支架為指引，用6/0可吸收線依次于6點(diǎn)、12點(diǎn)縫合（圖1B），一側(cè)從肌層進(jìn)針，穿透黏膜組織，另一側(cè)斷端內(nèi)膜層進(jìn)針，后從肌層出針，拉緊打結(jié)在漿膜層。同法在3 點(diǎn)、6點(diǎn)縫合?？p合后拔除硬膜外導(dǎo)管。未置入支架組則直接在梗阻位置的漿膜層注射垂體后葉素稀釋液（水分離），剪開并分離梗阻部系膜，剪斷并切除梗阻部輸卵管，修整兩端的輸卵管盲端，用6/0可吸收線依次于6點(diǎn)、12點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)縫合管腔。最后2組均用4/0可吸收線間斷縫合漿膜、系膜。行亞甲藍(lán)通液，傘端可見亞甲藍(lán)流出表明輸卵管已恢復(fù)通暢（圖1C）。止血。徹底沖洗。術(shù)畢。于術(shù)后第一次經(jīng)期結(jié)束干凈的3 ～ 7 d內(nèi)行超聲監(jiān)測下輸卵管通液術(shù)。

三、觀察內(nèi)容

記錄2組患者術(shù)前年齡、BMI、結(jié)扎時(shí)間、各種結(jié)扎方法所占的比例和梗阻距近端的長度，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合通暢率，術(shù)后輸卵管通暢率以及術(shù)后1年妊娠率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、置入支架組與未置入支架組患者的基線資料比較

2組患者的年齡、結(jié)扎時(shí)間、BMI、結(jié)扎方法比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、置入支架組與未置入支架組的手術(shù)情況比較

未置入支架組的手術(shù)時(shí)間短于置入支架組、術(shù)中出血量少于置入支架組（P均< 0.05），見表2。置入支架組、未置入支架組的術(shù)中輸卵管吻合通暢率分別為99%（75/76）、99%（91/92），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 1.000）。

表2 置入支架組與未置入支架組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（）

組 別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間

（min） 術(shù)中出血量

（ml） 住院

時(shí)間（d）

置入支架組 38 158.0±14.4 42.7±16.3 4.2±1.0

未置入支架組 46 67.5±13.8 20.5±10.5 4.1±1.0

t值 29.361 7.525 0.415

P值 <0.001 <0.001 0.679

三、置入支架組與未置入支架組的術(shù)后輸卵管通暢率和術(shù)后1年妊娠率比較

置入支架組的術(shù)后輸卵管通暢率和術(shù)后1年妊娠率分別為96%（73/76）、82%（31/38），未置入支架組相應(yīng)分別為99%（91/92）、91%（42/46），2組術(shù)后輸卵管通暢率（P = 0.329）和術(shù)后1年妊娠率（χ2 = 1.729，P = 0.189）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

隨著我國二孩政策的開放，因輸卵管結(jié)扎術(shù)致輸卵管阻塞而就醫(yī)的女性逐漸增多。此類梗阻可以通過輸卵管復(fù)通的手術(shù)方式，使輸卵管恢復(fù)通暢，為女性提供自然妊娠的機(jī)會[2-3]。輸卵管復(fù)通術(shù)的開展已有30多年的歷史，由于輸卵管管腔較細(xì)，縫合要求較高，最初采用開腹的手術(shù)方式，在顯微鏡下應(yīng)用細(xì)針細(xì)線進(jìn)行縫合，術(shù)中可以放置或不放置支架，盡可能消除了異物對輸卵管黏膜的刺激和損傷，盡量不留瘢痕[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展、操作者技術(shù)的日趨熟練和微型器械的開發(fā)，加之腹腔鏡具有腹腔干擾少、無直接接觸輸卵管、有放大作用等優(yōu)勢，腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)也逐漸在臨床開展起來[5]。針對腹腔鏡下處理輸卵管，如是否置入輸卵管支架、縫合多少針等問題，諸多專家都提出相應(yīng)的手術(shù)技巧，如吻合的方法、吻合管腔的對合、避免對系膜血管以及管腔內(nèi)纖毛的損傷、防止術(shù)后粘連等，這些都是提高術(shù)中輸卵管通暢度和術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵[6-8]。本研究在高清腹腔鏡系統(tǒng)下用微型操作器械，將顯微鏡下輸卵管吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)融合到腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)中，取得的臨床效果與顯微鏡吻合的效果接近，充分發(fā)揮了腹腔鏡的優(yōu)勢。

綜合諸多臨床研究，我科采用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，術(shù)中管腔的吻合在3、6、9、12四點(diǎn)進(jìn)行對稱縫合，既能保證管腔的閉合，又能減少更多縫線帶來的異物反應(yīng)[2-8]。在輸卵管吻合過程中是否需要使用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行指引，一直都存在著爭議。隨著我科對于腹腔鏡技術(shù)熟練程度的提高，利用腹腔鏡的放大作用，在腹腔鏡下可以較易發(fā)現(xiàn)輸卵管結(jié)扎的阻塞部位，從阻塞部位通過水分離漿膜層，減少對輸卵管管腔的損傷和輸卵管分離過程中的出血，更好地減少輸卵管各個(gè)解剖層次的炎癥反應(yīng)和粘連，同時(shí)在手術(shù)過程中，注意分離周圍的粘連和對輸卵管進(jìn)行矯形，使狹窄的管腔增粗，在輸卵管吻合結(jié)束時(shí)，進(jìn)行亞甲藍(lán)通液檢驗(yàn)吻合后輸卵管的通暢情況。研究結(jié)果顯示，置入支架組與未置入支架組的術(shù)中輸卵管吻合通暢率、術(shù)后輸卵管通暢率和術(shù)后1年妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未置入支架組的手術(shù)時(shí)間短于置入支架組、術(shù)中出血量少于置入支架組。結(jié)果提示，在操作技術(shù)純熟的前提下，不置入支架也可獲得與置入導(dǎo)管相同的臨床效果，且操作更為簡單，對患者的損傷更少。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管結(jié)扎部位離近端距離< 4 cm

時(shí)，吻合效果不理想[9-10]。因此在術(shù)前我們通過子宮輸卵管造影明確了輸卵管阻塞的部位和距近端的長度，篩選梗阻部位離近端距離> 4 cm的女性進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)在術(shù)后我們也開辟?？崎T診進(jìn)行患者的排卵監(jiān)測和指導(dǎo)同房，這也為提高術(shù)后妊娠率提供了保障。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練，采用輸卵管吻合術(shù)中非置入支架的方式可縮短手術(shù)時(shí)間，加之術(shù)后正確地指導(dǎo)其監(jiān)測排卵和受孕，使患者的術(shù)后妊娠率得到提高，該方法簡單易行，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Feng XL， Wang Y， An L， Ronsmans C. Cesarean section in the People's Republic of China： current perspectives. Int J Womens Health， 2014， 6：59-74.

[2] Hirshfeld-Cytron J， Winter J. Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro fertilization： cost-based decision analysis. Am J Obstet Gynecol， 2013， 209（1）：56.e1-56.e6.

[3] Godin PA， Syrios K， Rege G， Demir S， Charitidou E， Wery O. Laparoscopic reversal of tubal sterilization： a retrospective study over 135 cases. Front Surg， 2019， 5：79.

[4] Jayakumaran J， Patel SD， Gangrade BK， Narasimhulu DM， Pandian SR， Silva C. Robotic-assisted laparoscopy in reproductive surgery： a contemporary review. J Robot Surg， 2017， 11（2）：97-109.

[5] 王東杰，曹小娟，李莉芳，王小婕，黃浩.微型小頭彎分離鉗在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（6）：538-542.

[6] Messinger LB， Alford CE， Csokmay JM， Henne MB， Mumford SL， Segars JH， Armstrong AY. Cost and efficacy comparison of in vitro fertilization and tubal anastomosis for women after tubal ligation. Fertil Steril， 2015， 104（1）：32-38.

[7] Mattingly PJ， Gumer A， Advincula A. Robot-assisted laparoscopic tubal anastomosis following sterilization. Am J Obstet Gynecol， 2018， 218（2）： S958.

[8] 郭保中.改良腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)式的臨床效果探討.中國內(nèi)鏡雜志，2018，48（8）：86-92.

[9] Paul PG， Khurd AS， Garg R， Radhika KT. Laparoscopic tubal reanastomosis using barbed sutures. J Minim Invasive Gynecol， 2017， 24（1）：11.

[10] Karayalcin R， Ozcan S， Tokmak A， Gürlek B， Yenicesu O， Timur H. Pregnancy outcome of laparoscopic tubal reanastomosis： retrospective results from a single clinical centre. J Int Med Res， 2017， 45（3）：1245-1252.

（收稿日期：2020-08-26）

（本文編輯：林燕薇）