可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術的臨床應用價值研究

種慶貴?趙彤?武寧?趙江波?呂龍飛?李新亮

【摘要】目的 探討可視穿刺器直視下一步法建立腹膜后腔技術的臨床應用價值。方法 收集80例需手術治療的上尿路疾病且行后腹腔鏡手術患者，分為研究組和對照組，每組40例。研究組采用可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術，對照組采用自制球囊擴張建立腹膜后腔技術。比較2組患者腹膜后腔建立（全部置入3個套管） 完成時間及不良事件（通道漏氣、通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時擴張過深或過淺）的發(fā)生率。結果 與對照組相比，研究組建立腹膜后腔完成時間較短（P < 0.01），且不良事件發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。結論 可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術可在直視下簡單、快速、安全、有效地建立腹膜后腔，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】可視穿刺;腹膜后腔;后腹腔鏡;一步法

Study of clinical application value of visual puncture device in establishing retroperitoneal cavity technique by one-step method Zhong Qinggui， Zhao Tong， Wu Ning， Zhao Jiangbo， Lyu Longfei， Li Xinliang. Department of Urology， Jiaozuo Peoples Hospital， Jiaozuo 454000， China

Corresponding author， Zhong Qinggui， E-mail： 1436749633@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of visual puncture device to establish the retroperitoneal cavity technique by one-step method. Methods Eighty patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery were recruited and divided into the study （n = 40） and control groups （n = 40）. All patients had upper urinary tract diseases which were needed surgery treatment. In the study group， retroperitoneal cavity technique was established by one-step visual puncture method. In the control group， retroperitoneal cavity technique was established by self-made balloon dilation method. The time to complete the establishment of retroperitoneal cavity （all three cannulas were inserted） and the incidence of adverse events （air leakage， bleeding of the observation channel， organ damage， too deep or too shallow expansion of the first channel） were statistically compared between two groups. Results In the study group， the time to complete the establishment of retroperitoneal cavity was significantly shorter （P < 0.01） and the incidence of adverse events was remarkably lower （P < 0.05） compared with those in the control group. Conclusion The one-step visual puncture device is a simple， rapid， safe and effective method to establish the retroperitoneal cavity technique， which is worthy of clinical application.

【Key words】Visual puncture;Retroperitoneal cavity;Retroperitoneoscope;One-step

泌尿及生殖系統(tǒng)位于腹膜后腔，其與腹腔不同，并非天然的腔隙，如何在這個腔隙中進行腔鏡手術一度令人困擾。1992年Gaur[1]首次應用氣囊擴張法人工制造腹膜后腔，開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的先河。近年來隨著科學技術的發(fā)展和泌尿外科醫(yī)師的探索創(chuàng)新，建立腹膜后腔的技術得到了長足的發(fā)展。國內臨床上常用的建立腹膜后腔方法包括手指擴張法、氣囊擴張法以及北京大學泌尿外科研究所（IUPU）用鏡體直接分離建立腹膜后腔法。在借鑒前人的基礎上，我們利用可視穿刺套裝，在經過不斷探索下，創(chuàng)立一種制造腹膜后腔的新技術——使用可視穿刺器直視下擴張并建立腹膜后腔。本文擬對該項技術進行經驗總結，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018年1月至2020年3月在我科需行后腹腔鏡手術的病例作為研究對象。納入標準：①需行手術治療的上尿路疾?。I囊腫、腎上腺腫瘤、腎腫瘤、腎盂成型、無功能腎）;②術前評估可經后腹腔鏡手術。排除標準：①具有心、腦、肺、血管等嚴重基礎疾病，無法耐受手術;②患者拒絕行經后腹腔鏡手術治療;③患者既往有術區(qū)及術區(qū)附近手術史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均已簽署知情同意書。研究共納入80例患者，分為研究組與對照組，每組40例。2組患者手術操作均由同一手術醫(yī)師進行操作。研究組和對照組進行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術分別為12例、15例，后腹腔鏡下腎上腺切除術分別為15例、14例，后腹腔鏡下腎切除術分別為7例、5例，后腹腔鏡下腎部分切除術分別為5例、5例，后腹腔鏡下腎盂成形術均為1例。

二、主要儀器

采用東莞麥可龍醫(yī)療科技有限公司生產的一次性腹腔穿刺器及顯示器，包括TS10-C可視穿刺器套管（規(guī)格10 mm），TP10-C可視穿刺器針（規(guī)格10 mm），MV902監(jiān)視器，穿刺針結構內部透明罩內集成COMS攝像頭和LED冷光源，通過尾部電子線連接監(jiān)視器，穿刺時冷光源照明下，攝像頭模組可從透明罩頂部將穿刺針穿刺腹壁過程圖像傳輸入監(jiān)視器。腹腔鏡為德國STORZ公司產品，見圖1。

三、方 法

1. 研究組

采用健側臥位，腰部墊高，頭低腳低體位，在腋后線十二肋下1.0 cm切開皮膚，做一約1 ～ 2 cm切口。置入連接好的可視穿刺器，同時觀察顯示屏幕，垂直皮膚向深處穿刺，可見皮下脂肪、肌層、白色的腰背筋膜層，突破腰背筋膜后可見腹膜后脂肪，見圖2A ～ D。將可視套管置入腹膜后腔。打開氣腹機，維持氣腹壓力于12 ～ 15 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。直視下可視套管緊貼腰背筋膜內面向前方、下方及背側鈍性分離，盡量避開脂肪內血管，建立腹膜后空間，見圖2E。擴張完成腹膜后腔操作空間后，在可視穿刺器監(jiān)視下置入其余2個套管或拔出可視套管內芯，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下置入其余2個套管。

2. 對照組

采用健側臥位，腰部墊高，頭低腳低體位，在腋后線十二肋下1 cm處切開皮膚，做一約3 cm切口，切口后血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，進入后腹腔自切口探入食指，緊貼腰背筋膜內面向四周反復撥動，推開腹膜及腹膜外脂肪，再使用自制簡易球囊置入其中，注入500 ml氣體進行擴張，注入氣體并保持1 min后放氣取出球囊，置入套管針，縫合套管針兩側皮膚，避免套管脫落或周圍漏氣，接氣腹，將腔鏡鏡頭置入其中，在腔鏡監(jiān)視下置入另外2個套管。

四、觀察指標

比較2組患者后腹腔建立（3個套管均全部置入）完成時間，以及不良事件（包括通道漏氣、觀察鏡通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時擴張過深或過淺等）的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、研究組及對照組患者的一般資料比較

研究組中，男24例、女16例，年齡（53.53 ±10.65）歲，BMI（23.39±3.34）kg/m2，對照組中，男21例、女19例，年齡（51.55±9.75）歲，BMI（23.64±1.84）kg/m2。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。

二、建立腹膜后腔情況

研究組和對照組均成功建立腹膜后腔，研究組腹膜后腔建立完成時間為（7.23±0.92）min，對照組腹膜后腔建立完成時間為（12.43±1.19）min，研究組建立腹膜后腔時間短于對照組（t = -21.801，P < 0.001）。

三、不良事件發(fā)生情況

研究組未出現通道漏氣、觀察鏡通道出血、臟器損傷、第一條通道建立時擴張過深或過淺等不良事件。對照組發(fā)生不良事件共8例，5例（12.5%）出現通道漏氣，3例（7.5%）穿刺過深穿透腎周筋膜進入脂肪囊，對照組不良事件發(fā)生率高于研究組（P = 0.005）。

討論

1992年Gaur采用水囊擴張建立后腹腔開展了后腹腔鏡的先河。由于泌尿系統(tǒng)大部分器官位于腹膜后，很多泌尿外科醫(yī)師更愿意選擇使用后腹腔鏡處理上尿路手術[2]。盡管經腹膜后入路具有操作空間相對狹小、缺少明顯的解剖標志等不足，但該途徑入路較為直接，且可避免刺激腹腔和損傷腸道[3]。而且，后腹腔鏡患者圍術期中更適合使用快速康復理念來加速患者康復[4]。但是，腹膜后腔僅僅是一個潛在的間隙，其中大部分為結締組織與腹膜外脂肪，而對于后腹腔鏡而言，如何安全及有效地建立可供操作的腹膜后腔是奠定后腹腔鏡手術關鍵的第一步。目前常用幾種建立腹膜后腔方法包括手指擴張法、氣囊擴張法或IUPU法等，每種方法都有其相應的優(yōu)勢及不足。手指擴張法主要受限于患者體型，一般肥胖患者手指擴張難以達到滿意效果，目前較多先用手指進行簡單擴張，再使用自制簡易球囊進行擴張，一般自制球囊擴張可以達到滿意效果，但是仍可能發(fā)生球囊破裂或者球囊擴張后出血等情況，并且擴張后置入套管需要進行縫合固定，縫合后會有漏氣情況發(fā)生[5]。周利群等[6]發(fā)明了IUPU法及藍建華等[7]對IUPU法進行了改良，但第一針穿刺仍是盲穿，仍會有第一個套管針進入后出血或進入腹腔的可能。

目前我們使用直視下穿刺并建立第一條通道的技術在經腹腔鏡手術運用更為廣泛。對于腹腔鏡手術而言，無論是直接穿刺建立第一條通道建立起氣腹，或者借助氣腹針建立氣腹，本質上都是盲穿，難免會出現損傷腸道、其他實質器官或者腹膜后大血管的可能，從而導致腹腔鏡手術難以進行。經腹腔手術使用可視套管進行第一針的穿刺可很大程度上降低損傷腸道等腹腔器官及腹膜后大血管的可能性。我們對這種可視穿刺術式進行探索后發(fā)現，可視穿刺套管用于后腹腔鏡手術有較高的使用價值，在監(jiān)視下穿刺時可清晰分辨穿刺過程中各個層次結構，依次為皮下脂肪、肌層、腰背筋膜、腹膜外脂肪，見腹膜外脂肪即可停止穿刺，同時在監(jiān)視下可避免誤傷腹膜，在可視監(jiān)視下鈍性分離并建立腹膜后操作空間時可清楚地看到腹膜后脂肪血管，擴張時盡量避免損傷脂肪血管，一些較大脂肪血管可置入超聲刀后再處理，一般而言擴張時盡量緊貼腰背筋膜內側面、腹膜外脂肪外側面進行擴張，這樣擴張效率較高，擴張滿意后可在監(jiān)視下置入另外2個套管，再行擴張后的整理步驟。若因患者體型偏胖致腹膜后腔建立空間不滿意，可置入腹腔鏡利用腹腔鏡鏡頭在直視下進行擴張。相比其他建立腹膜后腔的手術方式，直視下穿刺更簡單、可控、安全，擴張范圍更充分，避免了很多“盲”的風險，如球囊破裂風險，同時擴張出血風險也較低。早期劉建華等[8]曾報道應用髂前上脊上直視穿刺法于后腹腔鏡手術中，但缺乏后續(xù)相關研究的報道，吳杰英等[9]采用可視套管建立腹腔鏡手術觀察鏡通道，根據報道他們均采用腹腔鏡鏡頭置入透明套管中進行穿刺，與之相比本研究所使用的可視穿刺器直接穿刺擴張操作更加靈活、方便，單手即可完成，雙手環(huán)握穿刺時更加穩(wěn)定，用力更加均勻，可避免一定程度的用力過猛。

本研究采用的可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔過程中未出現腹膜后器官及腹腔臟器損傷，建立腹膜后腔過程中無明顯出血，同時建腔時間短、空間大，能夠為手術順利進行提供保障。與氣囊法擴張腹膜后腔相比，可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術無需自制氣囊或者水囊，避免球囊破裂的風險，同時不需要縫合固定，漏氣率低，且穿刺深度易于把控?？梢曄陆⒏鼓ず笄徊粌H避免了氣腹針盲穿的風險，能夠快速有效地建立腹膜后腔，同時也降低了擴張時出血的風險。筆者認為，目前常用的幾種建立腹膜后腔方法前期都有一定“盲”的基礎，在筆者臨床腔鏡手術十余年經歷中曾多次經歷過“盲”的痛苦，在經腹腔鏡手術建立氣腹時曾出現過氣腹針損傷腹主動脈及下腔靜脈，在后腹腔鏡手術建立腹膜后腔時曾出現分離過淺而進入肌層分離，分離過深而破壞腎周筋膜進入腎周脂肪囊等。在經歷過建腔時出現過的困難和并發(fā)癥后，我們認為若能夠在直視下穿刺，可以打破“盲”的局限，從而將建腔出現的困難及并發(fā)癥降到最低。經過臨床多次嘗試，這種直視下穿刺建腔的方法操作簡易，低年資醫(yī)師簡單學習后也可以快速建立腹膜后腔。

綜上所述，可視穿刺器直視一步法建立腹膜后腔技術是一種新的建立腹膜后腔的技術，它能夠在直視下簡單、安全、有效地建立腹膜后腔，值得臨床推廣。在科學技術發(fā)展快速的泌尿外科領域，手術操作將會越來越精細并且精準，無論是從開放到腔鏡再到機器人手術，還是從盲穿到超聲引導下穿刺，其目的就是通過設備及技術的革新將不可控的因素盡量降到最低，讓外科手術甚至任何有創(chuàng)操作能做到眼中可見、心中有數，這樣才能把醫(yī)源性損傷的可能降到最低，為患者帶來更安全的保障。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-11-16）

（本文編輯：林燕薇）