髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍Vancouver B1型骨折患者的治療及分析

［襄陽市中醫(yī)醫(yī)院（襄陽市中醫(yī)藥研究所），湖北 襄陽441000］

隨著我國人口逐漸老年化、髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的普及，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率亦明顯增高，且多見于老年患者。因其全身往往合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，股骨局部常伴有骨質(zhì)疏松、骨缺損，手術(shù)風險高、難度大。針對這些情況，本文通過回顧性分析其臨床資料，探討分析手術(shù)治療Vancouver B1 型骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年4 月至2019 年4 月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的16 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍Vancouver B1 型骨折患者的臨床資料。其中，男性9 例，女性7 例；年齡58～90 歲，平均70歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后距骨折時間2～99 個月，平均48 個月，均為走路時摔傷致股骨假體周圍骨折。Vancouver 分類［1］：B1 型15 例，1 例術(shù)前據(jù)影像學(xué)檢查屬于B1 型，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動。

1.2 手術(shù)方式

麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動，側(cè)臥位便于翻修。取大腿中上段外側(cè)縱形切口，經(jīng)股外側(cè)肌間分離、顯露骨折，術(shù)中確認假體有無松動。15 例采用切開復(fù)位線纜鋼板系統(tǒng)固定術(shù)+同種異體骨植骨；1 例B1 型骨折在術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動，給予加長型骨水泥型股骨柄翻修+鋼絲環(huán)扎固定+異體骨植骨治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置引流管約24～48 h，常規(guī)用抗生素約3～5 d，術(shù)后第1 天開始抗凝預(yù)防血栓治療，給予補充鈣鹽及D 族維生素，抑制鈣鹽丟失，以促進成骨細胞的生長。早期指導(dǎo)患者活動踝及跖趾關(guān)節(jié)，加強股四頭肌功能鍛煉，逐漸加大功能鍛煉的強度及時間。根據(jù)患者身體情況、影像學(xué)資料及骨折類型，以指導(dǎo)何時下床及負重活動。術(shù)后第1、2、3、6、12 及24 個月拍攝X 射線片以了解骨折愈合情況，并記錄患者每次隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris 評分。

2 結(jié)果

16 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為8～34個月（平均18.0 個月）。骨折愈合時間為3～6 個月（平均4.4 個月），最后1 次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris 平均分值為84 分，無骨折不愈合、假體松動、感染等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1、2。

圖1 75 歲男性患者X 射線片

圖2 89 歲女性患者X 射線片

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折，多見于老年患者，其往往合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風險較高。入院后應(yīng)盡快完善相關(guān)術(shù)前檢查，控制好血糖、血壓等基礎(chǔ)病狀、盡快手術(shù)，減少再次骨折后因長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，如褥瘡、肺部、泌尿系感染等，特別是Vancouver B1 型骨折，因入院后老年患者依從性較差，往往又合并有骨折疏松癥?；颊卟磺‘?shù)幕顒?，可能出現(xiàn)Vancouver B1 型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)锽2 型，出現(xiàn)的股骨假體松動，需行翻修手術(shù)，增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)風險，故需盡快手術(shù)以避免假體松動，防止穩(wěn)定型變成非穩(wěn)定型骨折。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療Vancouver B1 的標準方法［2］。以往固定方法常采用單純鋼絲或者螺釘固定、鋼板固定系統(tǒng)、形狀記憶合金環(huán)抱器等方法。單純鋼絲或螺釘固定，僅適合長斜型骨折，但術(shù)后無法提供足夠的穩(wěn)定性，仍需長期臥床且導(dǎo)致并發(fā)癥較多。形狀記憶合金環(huán)抱器，對股骨髓腔及假體無影響，可達到堅強的固定，但在使用環(huán)抱器固定時，需廣泛剝離軟組織、破壞局部血運，影響骨折愈合，且術(shù)中較難選擇大小、形態(tài)合適的環(huán)抱器［3］。因股骨髓腔有假體占位的原因，近端僅能采用單皮膚螺釘固定，故普通鋼板因骨折近端螺釘無法有效固定而棄用。HOU 等［4］在文獻中指出，使用鎖定鋼板治療股骨假體周圍骨折為有效方法，國內(nèi)也相繼報道了［5-6］鎖定加壓鋼板治療治療B1 型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折取得了良好療效，故鎖定加壓接骨板治療B1型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折已成為廣大骨科醫(yī)生的共識。另外，韓俊柱等［7］在文獻中提到，12 例患者采用鎖定鋼板與鋼絲或鈦纜固定股骨假體周圍骨折，發(fā)現(xiàn)1 例應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合鋼絲捆扎固定的患者出現(xiàn)骨折不愈合、假體松動。究其原因，鎖定鋼板與鋼絲，兩者并非一個整體，患者負重活動時，容易滑動，造成近端不穩(wěn)定，且鋼絲與鋼板并非同一種材質(zhì)，容易發(fā)生電解反應(yīng)。故筆者主張，若患者經(jīng)濟條件允許，可以采用線纜鋼板系統(tǒng)治療B1 型股骨假體周圍骨折。這是因為線纜鋼板系統(tǒng)集鎖定加壓鋼板和線纜優(yōu)點于一體，其特點是在鎖定鋼板的側(cè)面預(yù)留有絲纜孔，通過專用環(huán)扎器械，可將鋼板牢靠的固定在骨折端。線纜鋼板系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：減少近端置釘對原有假體的干擾，降低破壞假體穩(wěn)定性的風險；近端采用單皮質(zhì)螺釘+絲纜固定，遠端采用雙皮質(zhì)螺釘固定，增加了骨折愈合過程中的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。線纜與鎖定鋼板都為同一種材料，可避免普通鋼絲與鎖定鋼板發(fā)生電解反應(yīng)，相容性好；可持專用器械將線纜通過鋼板的側(cè)面預(yù)留孔固定，減少對軟組織的損傷，使得線纜環(huán)扎更方便，減少了患者的手術(shù)時間，且固定后線纜不易松動、滑脫，可提高線纜鋼板系統(tǒng)的把持力的持久性。線纜與鋼板緊密結(jié)合，可發(fā)揮整體固定作用，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)力及抗扭曲力，避免患者負重時出現(xiàn)線纜滑動，術(shù)后可早期功能鍛煉，縮短了患者臥床時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

需要注意的是，單皮質(zhì)螺釘固定骨折近端時，抗拔除力較弱。為了增加骨折近端固定的穩(wěn)定性，近端采用單皮質(zhì)螺釘固定的同時加用鈦纜環(huán)扎固定，將鋼板近端牢固的固定在骨折近端上，增加骨折近端的穩(wěn)定性，骨折遠端仍采用雙皮質(zhì)螺釘固定，避免內(nèi)固定失效。針對Vancouver B1 型骨折，往往采取鎖定鋼板、鋼絲或鈦纜環(huán)扎固定；Vancouver B2 型骨折，需行翻修手術(shù)，需備加長柄假體、鋼絲、鎖定鋼板等。若術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查，患者屬于Vancouver B1 型骨折，只備了鎖定鋼板、鋼絲捆扎，而未備長柄假體。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)假體松動或在手術(shù)復(fù)位過程中，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致假體松動，再準備長柄假體，會增加患者的手術(shù)時間及手術(shù)風險等。故筆者認為，為了應(yīng)對術(shù)中意外情況發(fā)生，B1 型骨折應(yīng)按B2 型骨折所需的器材準備（見圖2A、2B 示），89 歲的女性患者據(jù)術(shù)前X 射線片及CT 檢查，其屬于Vancouver B1型骨折，術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)假體松動，因術(shù)前準備充分，即進行了鋼絲環(huán)扎配合加長型骨水泥股骨假體柄翻修手術(shù)（見圖2C 示），術(shù)后經(jīng)隨訪，患者骨折已愈合及髖關(guān)節(jié)功能良好。

綜上所述，針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍Vancouver B1 型骨折的治療，常規(guī)方法是采用切開復(fù)位切開復(fù)位線纜鋼板系統(tǒng)固定術(shù)聯(lián)合植骨術(shù)，但術(shù)前應(yīng)準備翻修假體以防止術(shù)中假體松動；若假體松動即行翻修手術(shù)，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可取得良好療效。