動態(tài)分析C-反應蛋白與白蛋白比值預測高脂血癥性急性胰腺炎嚴重程度及預后的意義

張寶強，趙麗娟

（1.錦州醫(yī)科大學撫順市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 撫順 113000；2.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院消化科，遼寧 錦州 121000）

急性胰腺炎（AP）是因胃腸道病變而住院的最常見原因之一，AP 的病因很多，其中最主要的是膽道結石和過度飲酒。某些研究表明，AP 的另一個主要原因是高脂血癥，近年來高脂血癥AP（HLAP）的患病率不斷增加［1］。與其他病因引起的AP 相比，HLAP 的危險性更大，并發(fā)癥更多，預后差［2］。此外，HLAP 患者更容易發(fā)生胰腺壞死、器官衰竭和重癥急性胰腺炎（SAP）［3］。因此，在疾病進展過程中早期評估HLAP 患者的嚴重程度和預后至關重要，這對于患者進行適當?shù)淖o理和有針對性的治療措施都是至關重要的。需要一種簡單、可重復、無創(chuàng)的實驗室程序，在入院時易于測量。本研究通過動態(tài)分析C-反應蛋白與白蛋白比值（CAR）、降鈣素原（PCT）預測高脂血癥性急性胰腺炎嚴重程度及預后的意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月至2020 年6 月于撫順市中心醫(yī)院收治的高脂血癥性急性胰腺炎60 例為觀察組和非高脂血癥性急性胰腺炎患者82 例為對照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標準：①入院后診斷為急性胰腺炎者。②發(fā)病至入院接受治療時間<12 h。③同意參加本研究且知情同意者。診斷標準：根據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》［4］標準：臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為急性胰腺炎。①與急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值。③增強CT/MRI 或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變，同時該指南將急性胰腺炎分為輕度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎診斷標準，滿足急性胰腺炎的診斷標準，血清甘油三酯>11.3 mmol/L 或血清甘油三酯在5.65～11.3 mmol/L 之間，血清呈乳糜狀，排除其他病因存在，根據(jù)既往病史及甘油三酯的動態(tài)結果加以判斷。排除標準：有其他嚴重疾病者如嚴重血液系統(tǒng)疾病，嚴重肝腎功能不全，惡性腫瘤、重度感染等。

1.2 方法

1.2.1 收集兩組患者臨床資料 收集患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、脂肪肝、胸腔積液、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）等臨床資料。

1.2.2 血清CAR、PCT 測定 分別于入院第1、3、7 天動態(tài)檢測血清中CAR、PCT 水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

觀察組年齡低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組脂肪肝、糖尿病、胸腔積液均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的血清CAR 水平、PCT 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 觀察組不同嚴重程度患者BISAP 評分、CAR 及PCT 水平比較

觀察組不同嚴重程度患者BISAP 評分、CAR及PCT 水平隨著病情加重均逐漸增加，三組間比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。輕型HLAP 患者各時間段CRP 水平明顯低于中、重型HLAP 患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組不同嚴重程度患者BISAP 評分、CAR 及PCT 水平比較（）

表2 觀察組不同嚴重程度患者BISAP 評分、CAR 及PCT 水平比較（）

注：MAP 為輕型急性胰腺炎；MSAP 為中度重癥急性胰腺炎；SAP 為重癥急性胰腺炎。1）與MAP 組比較，P<0.05；2）與MSAP 組比較，P<0.05。

2.3 觀察組患者BISAP 評分與血清CAR、PCT水平相關性分析

Person 相關性分析顯示，BISAP 評分與血清CAR 水平呈正相關（r=0.68,P<0.05），BISAP 評分與血清PCT 水平呈正相關（r=0.60,P<0.05）。

2.4 觀察組不同時間段CAR 水平比較

不同時間段CAR 水平隨著病情加重逐漸升高，三組間比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組不同時間段CAR 水平比較（）

表3 觀察組不同時間段CAR 水平比較（）

注：CAR-1、CAR-3、CAR-7 分別代表入院第1 天、第3 天、第7 天CAR 指標。1）與MAP組比較，P<0.05；2）與MSAP組比較，P<0.05。

2.5 觀察組患者BISAP、不同時間段CAR 預測有效性

BISAP 評分、CAR-1、CAR-3、CAR-7 均能有效預測HLAP 嚴重程度（P<0.05），在CAR-3 時曲線下面積（AUC）值最大。見表4、圖1。

表4 不同指標預測HLAP 有效性

圖1 不同指標的ROC 曲線

3 討論

HLAP 是一種常見的胃腸急癥。HLAP 患者的預后取決于胰腺壞死的程度和多系統(tǒng)器官衰竭的嚴重程度。大約75%～80%的患者進展緩慢，僅通過禁食水、靜脈輸液對癥支持治療即可治愈。其余患者進展為重癥AP（SAP）［5］。多中心、回顧性研究顯示，在過去20 年中HLAP 的發(fā)病率日益增加［6］。有研究表明，HLAP 的主要誘發(fā)因素除了與血清甘油三脂（TG）水平有關，還包括男性、肥胖、脂肪肝、糖尿?。?］。本研究結果顯示，HLAP患者發(fā)病年齡偏小，男性偏多，脂肪肝、糖尿病、胸腔積液發(fā)生率高?？紤]可能與中青年男性的高脂飲食、酗酒等不健康的飲食習慣有關，造成機體長期處于脂代謝紊亂狀態(tài)，誘導腺泡細胞損傷，引起胰島素分泌不足，進一步誘發(fā)糖尿病，另一方面，胰腺毛細血管中乳糜微粒濃度升高進一步引起胰腺微循環(huán)紊亂，導致胰腺缺血壞死，從而進展為器官衰竭，加重病情。因此對于臨床醫(yī)生來說，需特別注意HLAP 患者有無肥胖、脂肪肝、糖尿病病史，治療期間動態(tài)監(jiān)測血糖、血脂變化。

一些關于血漿PCT 的研究表明［8］，它在急性重癥胰腺炎的預后，甚至作為一個大手術后的預后標志。MODRAU 等［9］報道，血漿PCT 可以快速地評估AP 患者病情的發(fā)展和預后。MOFIDI 等［10］分析，血漿PCT 在預測胰腺壞死的發(fā)展及治療中都有作用，在入院24 h 內(nèi)的血漿PCT 值可作為預后的指標。本研究結果顯示，兩組患者血清PCT水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且重型HLAP 患者PCT 水平明顯高于中度重癥型及輕型，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明血清PCT可用于提示HLAP 的臨床分期。同時，HLAP 中PCT 值上升可能預示著早期感染。因此，對HLAP患者動態(tài)檢測PCT 變化，有利于臨床醫(yī)生及時、快速判斷患者病情變化，進行下一步診療。

血清C 反應蛋白（CRP）半衰期短，易于測量，與疾病預后密切相關，常用于感染和炎癥隨訪［11-13］。也用于診斷、治療隨訪和死亡率預測，尤其是炎癥性病例［14-15］。另有研究表明［16］在預測疾病嚴重程度方面白蛋白比CRP 更敏感，白蛋白是肝臟合成的重要蛋白物質(zhì)，當血漿白蛋白下降時，提示機體處于重癥病態(tài)。

CRP/白蛋白比值是近期流行的炎癥預后評分指標，與病情嚴重程度和預后相關。WANG 等［17］表明，低白蛋白和高CRP 是預后不良的重要標志，這支持了CRP 和白蛋白可以用于預測HLAP 患者嚴重程度和預后的觀點。KAPLAN 等［18］在對192例AP 患者的研究中分析了CRP/白蛋白值對預后和嚴重程度的影響，他們的研究表明，CAR 值每增長1 個單位，死亡風險上升1.52 倍。KIM 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，CRP 在評估膿毒癥休克患者死亡率方面不如CAR；KAPLAN 結果表明，CAR 值>5.09，患者180 d 死亡率明顯升高。本研究結果顯示，觀察組血清CAR 水平明顯高于對照組（P<0.05），中度重癥組、重癥組第1、3、7 天血清CAR 水平均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析原因，觀察組血清CAR 水平在發(fā)病初期就達到較高水平，機體炎癥反應較對照組嚴重?？紤]可能HLAP 患者胰脂肪酶過度釋放，致大量游離脂肪酸（FFA）的釋放，使FFA 在胰腺中形成酸性環(huán)境，造成腺泡細胞或毛細血管損傷，大量細胞因子和炎癥介質(zhì)被激活和釋放，從而導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），SIRS 又可能導致多器官功能障礙綜合征，引起惡性循環(huán)，加重病情。表明血清CAR 水平可以快速的對高脂血癥性急性胰腺炎嚴重程度及預后作出判斷，這一事實支持了上述結果。但抗生素是預防性治療HLAP 的基本藥物，可以通過減少炎癥反應來影響CAR。如果筆者不將抗生素臨床治療考慮進去，CAR 對HLAP 的病情嚴重程度和預后價值是不確定的。因此動態(tài)觀察不同時間段血清CAR 水平來確定最佳截斷值，研究表明血清CAR 水平隨病情變化而變化，在入院第3 天時，血清CAR 預測HLAP 患者嚴重程度的有效性最高（AUC：0.855，最佳截斷值8.88）。提示當CAR 值≥8.88 時患者病情較重，預后不佳。在其他的時間點中，血清CAR 的ROC 曲線表明AUC 值下降，考慮原因可能機體炎癥反應下降，病情好轉，因此在HLAP 患者治療中，應急需嚴格監(jiān)測血清CAR 水平，早期快速判斷患者病情嚴重程度，積極對癥處理，改善患者預后。

BISAP 評分系統(tǒng)最初由WU 等［20］提出，是一個簡單而方便的預后評分系統(tǒng)，包含入院時經(jīng)常被監(jiān)測的指標。一項研究發(fā)現(xiàn)［21］，BISAP 預測SAP 和胰腺壞死的準確率為81% 和78%，當BISAP 評分≥3 時，AP 患者發(fā)生SAP 和胰腺壞死的風險分別增加了7.3 倍和4.8 倍。本研究結果顯示，BISAP 評分與CAR、PCT 存在正相關。BISAP評分隨HLAP 患者病情加重而上升，并且ROC 曲線提示BISAP 評分系統(tǒng)是評估HLAP 患者危險分層和預后的重要方法。

綜上所述，CAR、PCT、BISAP 可以預測HLAP 患者病情嚴重程度和預后。并且隨著治療時間的變化，CAR、PCT 可以動態(tài)反映了HLAP 的預后進展和治療效果。值得推廣。