動(dòng)脈粥樣硬化致主髂動(dòng)脈閉塞行腔內(nèi)介入治療的效果分析*

劉 洋，何春水，張麗峰，王 科，王奇奇，張宏偉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科 610039；2.四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤科 641300)

主髂動(dòng)脈閉塞的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，早期癥狀表現(xiàn)為股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，間歇性跛行及陽(yáng)痿，可引發(fā)遠(yuǎn)端肢體壞疽，增加致殘率及病死率，直接影響患者的日常生活及機(jī)體健康[1-3]。目前臨床治療方式較多，既往多選擇人工血管搭橋，其療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者可能無(wú)法耐受[4-6]。隨著醫(yī)療水平不斷完善，腔內(nèi)介入治療被廣泛使用，并取得了肯定的療效。本研究對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科收治的主髂動(dòng)脈閉塞患者采用腔內(nèi)介入和人工血管搭橋手術(shù)治療進(jìn)行比較，并分析兩種方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科收治的動(dòng)脈粥樣硬化致主髂動(dòng)脈閉塞患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)患者基礎(chǔ)信息齊全，中途未退出試驗(yàn)者；(2)疾病均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)CT等影像學(xué)檢查確診；(3)患者及家屬均完全知情同意并簽訂知情書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神方面疾?。?2)妊娠或者哺乳期婦女；(3)經(jīng)檢查顯示器官功能異常、血液疾病、惡性腫瘤、肝腎疾病。根據(jù)治療方法不同將68例患者分為兩組，將其中接受腔內(nèi)介入治療的34例患者作為觀察組，接受人工血管搭橋治療的34例患者作為對(duì)照組。觀察組中男20例，女14例；年齡44～80歲，平均(63.48±2.47)歲；病程1～8年，平均(5.44±1.03)年。對(duì)照組中男21例，女13例；年齡45～80歲，平均(63.77±2.36)歲；病程1～9年，平均(5.96±1.08)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組治療方法

患者采用局部麻醉，遵照病變位置、閉塞程度選擇合適的穿刺方式，仔細(xì)檢查患者是否存在血栓，一旦發(fā)生血栓，應(yīng)按照血栓的位置及累積狀況選擇合適的溶栓導(dǎo)管，放在血栓內(nèi)實(shí)施溶栓治療。隨后給予導(dǎo)絲開(kāi)通技術(shù)：(1)順行開(kāi)通法中選擇肱動(dòng)脈入路，針對(duì)雙髂病變或單側(cè)髂動(dòng)脈病變無(wú)法顯示開(kāi)口者，利用導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)其閉塞段血管，進(jìn)入流出道真腔后，提供常規(guī)球囊及支架成形術(shù)。(2)逆行開(kāi)通法中選擇雙側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，必要時(shí)還可利用血管超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段后，未進(jìn)入內(nèi)膜下或者遠(yuǎn)端造影證實(shí)處于真腔中，針對(duì)閉塞段實(shí)施球囊擴(kuò)張技術(shù)，然后提供雙髂動(dòng)脈對(duì)吻技術(shù)。(3)最后雙向開(kāi)通法適用于病情復(fù)雜的Ⅲ型病變或者近腎動(dòng)脈的主髂動(dòng)脈閉塞，選擇順行、逆行雙向聯(lián)合方式，其中應(yīng)防止導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下造成近端重要側(cè)支血管受損，一旦發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈經(jīng)過(guò)穿刺后導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜，可在股動(dòng)脈下逆行實(shí)施血管成形，或者利用抓捕器將導(dǎo)絲導(dǎo)管回到真腔。

1.2.2對(duì)照組治療方法

患者采用全身麻醉，實(shí)施主-雙髂股人工血管搭橋，在患者腹部正中行縱向切口，于腹膜后游離腹主、雙髂動(dòng)脈，選擇戈?duì)柟綴型聚四氟乙烯人造血管(規(guī)格14 mm-7 mm-7 mm)進(jìn)行移植，用6-0血管縫線(強(qiáng)生prolene)分別在腹主動(dòng)脈和雙髂股動(dòng)脈行端側(cè)吻合。

1.2.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行總有效率評(píng)價(jià)，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率，分別在治療前后進(jìn)行臨床癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)評(píng)價(jià)，觀察兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的通暢率及圍術(shù)期病死率。(1)總有效率[8]：治療后相關(guān)癥狀消退，肢體循環(huán)恢復(fù)，經(jīng)檢查顯示血管恢復(fù)正常為顯效；治療后相關(guān)癥狀減輕，肢體循環(huán)有所改善，經(jīng)檢查顯示血管好轉(zhuǎn)為有效；治療后無(wú)法獲得以上結(jié)果為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。(2)臨床癥狀積分[9]：遵照嚴(yán)重程度記成0～3分，0分無(wú)癥狀；1分癥狀較輕，不需要治療；2分癥狀顯著，可能需要治療；3分癥狀嚴(yán)重，需要盡早治療。(3)QOL評(píng)分[10]：包含食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、日常生活等項(xiàng)目，總分60分，<20分為生活質(zhì)量極差，20～40分為一般，>40～50分為較好，>50～60分為良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.12%vs.88.24%，χ2=2.15，P=0.14)，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(8.82%vs. 20.59%，χ2=5.52，P=0.01),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)，n=34]

2.2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

治療前兩組患者的下肢麻木、發(fā)涼、間歇性跛行及疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；觀察組患者治療后臨床癥狀各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組患者各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較分)

2.3 兩組患者治療前后QOL評(píng)分比較

治療前兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高(P<0.05)；且治療后觀察組患者各評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后QOL評(píng)分變化分)

2.4 兩組患者術(shù)后管腔通暢率及病死率比較

對(duì)兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月管腔通暢率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者圍術(shù)期病死率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后管腔通暢率及病死率比較[n(%)，n=34]

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)主髂動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率日漸升高，主要是由動(dòng)脈粥樣硬化造成，成為危害人們生命安全的常見(jiàn)疾病。該疾病發(fā)病隱匿，早期只有股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，間歇性跛行及陽(yáng)痿三聯(lián)征，但如果疾病進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢缺血、截癱等現(xiàn)象，致殘致死率較高，不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果，同時(shí)還可增加臨床治療的困難程度[11-12]。目前臨床治療方式較多，且療效不一，因此，選擇有效治療方案至關(guān)重要。

既往臨床多選擇髂股人工血管搭橋，遵照人體的血管解剖路徑，選擇人工血管取代方式改善血管閉塞狀況。因此，髂股人工血管搭橋能夠減輕相關(guān)癥狀，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間，不利于患者早日康復(fù)[13-14]。近年來(lái)，有研究報(bào)道，腔內(nèi)介入治療能達(dá)到外科手術(shù)相同的治療效果，但其創(chuàng)傷更小，能減輕對(duì)患者的損傷，保障患者生命安全[15]。本研究通過(guò)對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科收住的主髂動(dòng)脈閉塞患者不同手術(shù)方法治療的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(8.82%vs.20.59%，P<0.05)，且觀察組圍術(shù)期病死率低于對(duì)照組(0vs.8.82%,P<0.05)。觀察組并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成，經(jīng)過(guò)單純壓迫及經(jīng)皮穿刺給予凝血酶注射很快得到治愈；對(duì)照組并發(fā)癥為切口處淋巴漏、人工血管感染，給予換藥治愈。對(duì)照組3例患者死于心腦血管意外，其原因應(yīng)該與對(duì)照組使用全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷太大有關(guān)[14]。觀察組術(shù)后6、12個(gè)月的通暢率(94.12%、88.24%)，和對(duì)照組(91.18%、85.29%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；以往觀點(diǎn)認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但其因?yàn)槟塬@得良好的近、遠(yuǎn)期通暢率，仍然獲得很多外科醫(yī)生的青睞，而腔內(nèi)介入治療近、遠(yuǎn)期通暢率往往不盡如人意。近幾年，隨著新型導(dǎo)絲、球囊、支架的應(yīng)用及手術(shù)醫(yī)生介入技術(shù)的提高，腔內(nèi)介入治療同樣能夠獲得不低于開(kāi)放手術(shù)的近、遠(yuǎn)期通暢率，且可明顯降低其并發(fā)癥和病死率的發(fā)生[15]。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，肯定了其近期通暢率，但由于隨訪時(shí)間的不足，遠(yuǎn)期通暢率還需要更進(jìn)一步的觀察。

腔內(nèi)介入治療可針對(duì)不同病變選擇不同手術(shù)方式，因此，選擇合理的開(kāi)通方式在主髂動(dòng)脈閉塞血流開(kāi)放中具有重要作用。其中導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)病變位置是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，部分可經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈逆行開(kāi)通，極易通過(guò)內(nèi)膜，并在腹主動(dòng)脈下段難以返回真腔，必要時(shí)可對(duì)肱動(dòng)脈或者對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)創(chuàng)建工作導(dǎo)絲。另外，還可經(jīng)過(guò)肱動(dòng)脈入路，使導(dǎo)絲沿著血流方向經(jīng)過(guò)閉塞段的成功更高，隨后在內(nèi)膜下經(jīng)過(guò)閉塞段在髂外動(dòng)脈返回真腔。隨后在血管內(nèi)放入支架，可有效提升血管通暢情況，促進(jìn)肢體缺血現(xiàn)象改善，加上內(nèi)支架的支撐效果，可避免血管出現(xiàn)彈性回縮，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定，并降低圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，為良好預(yù)后提供保障[16]。

綜上所述，腔內(nèi)介入治療運(yùn)用于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致主髂動(dòng)脈閉塞的效果明顯，并發(fā)癥少，圍術(shù)期病死率低，近期通暢率良好。