髂筋膜間隙阻滯在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用*

郭金偉，葉 健，余璐鑫，申洪全，孫 貝，周 新，周慧生

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨二科 402260)

近些年來，加速康復(fù)外科(ERAS)理念在我國得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。ERAS是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過麻醉、外科、護(hù)理等學(xué)科的協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期處理，從而減少患者圍術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者的安全性及滿意度[1]。該理念已被應(yīng)用于肝膽、普外等多個(gè)學(xué)科，達(dá)成了共識(shí)，取得了良好的效果，ERAS在骨科領(lǐng)域發(fā)展最快的是老年髖部骨折,在圍術(shù)期對(duì)此類患者采取多模式鎮(zhèn)痛，可使其早期行功能鍛煉，提高患者滿意度[2]。本研究運(yùn)用ERAS多模式鎮(zhèn)痛的理念，采取術(shù)前髂筋膜間隙阻滯(FICB) 結(jié)合術(shù)后持續(xù)FICB對(duì)72例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理，探討FICB在其治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年7月本院收治的骨粗隆間骨折的患者72例，其中男27例，女45例；年齡65～91歲，平均(75.76±6.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查(DR、CT)符合診斷股骨粗隆間骨折的患者;(2)年齡大于或等于65歲的患者；(3)受傷前可自主活動(dòng)的患者；(4)受傷時(shí)間小于1周的患者；(5)需行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療的患者;(6)無病理性骨折，如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病無法接受手術(shù)治療的患者；(2)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的病理性骨折患者；(3)受傷時(shí)間大于1周的患者；(4)交流障礙、依從性差或患有精神疾病者；(5)正在參加其他臨床研究者。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺；颊呷朐汉蟀措S機(jī)抽簽法分為兩組，采取ERAS理念下術(shù)前FICB、術(shù)后持續(xù)FICB的患者為觀察組，共36例，其中女21例，男15例；年齡65～88歲，平均(75.13±6.52)歲；受傷原因?yàn)樗さ怪聜?0例，交通傷6例。采取傳統(tǒng)圍術(shù)期處理為對(duì)照組，共36例，其中女24例，男12例；患者年齡為66～91歲，平均(76.39±7.21)歲；受傷原因?yàn)樗さ怪聜?2例，交通傷4例。兩組患者的性別、年齡、受傷因素等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組圍術(shù)期治療方案

患者入院后給予非甾體抗炎藥或阿片類藥物鎮(zhèn)痛，及時(shí)完善術(shù)前常規(guī)檢查、心肌標(biāo)志物及B型鈉尿肽(BNP)，心臟彩超及雙下肢血管彩色超聲檢查，骨盆及患肢包髖正側(cè)位片、髖部CT加三維重建檢查。給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，監(jiān)測(cè)血分析及凝血功能，根據(jù)患者檢查結(jié)果及既往疾病情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并請(qǐng)麻醉科協(xié)助評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，充分評(píng)估后，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥情況，簽署手術(shù)同意書。對(duì)患者的手術(shù)時(shí)機(jī)不做特殊要求，根據(jù)病情及術(shù)前檢查情況決定。術(shù)前24 h停用低分子肝素鈣，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min預(yù)防使用五水頭孢唑林，采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。手術(shù)采用側(cè)臥位下閉合復(fù)位微創(chuàng)切口PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后根據(jù)血象及炎性指標(biāo)，抗生素使用24～48 h，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，常規(guī)使用非甾體抗炎藥或阿片類藥物止痛，術(shù)后12 h使用氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后根據(jù)患者疼痛及恢復(fù)情況在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉：如踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，髖、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，患肢禁負(fù)重行走鍛煉等。

1.2.2觀察組圍術(shù)期治療方案

患者入院后急查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血凝分析，請(qǐng)麻醉科會(huì)診協(xié)助評(píng)估后，在無菌操作室超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB，具體方法：患者仰臥位,腹股溝區(qū)域皮膚消毒鋪單,將便攜式彩色超聲診斷儀 (Ultrasonix Medical Corporation,Sonix One) L14-5/38探頭,(頻率10 MHz) 平行腹股溝韌帶放置,移動(dòng)探頭顯示出股動(dòng)脈,由內(nèi)向外依次顯示出股神經(jīng)、縫匠肌、髂腰肌、髂筋膜后,選用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),在超聲儀監(jiān)測(cè)下針尖穿過髂筋膜至髂筋膜間隙,回吸無血,注入0.375%羅哌卡因25 mL,超聲圖像上看到局部麻醉藥物的擴(kuò)散,外到髂前上棘,內(nèi)到股神經(jīng)即可[3]。阻滯效果滿意、患者疼痛緩解后，盡快完成與對(duì)照組相同的檢查。根據(jù)患者檢查結(jié)果及既往疾病情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受性后，手術(shù)時(shí)機(jī)的要求同對(duì)照組，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前飲電解質(zhì)飲品200～400 mL，分2～3次服用[4]，術(shù)前30 min預(yù)防使用五水頭孢唑林，采用髂筋膜間隙置管注入0.2%羅哌卡因20～25 mL，結(jié)合喉罩全身麻醉，手術(shù)方式與對(duì)照組相同。術(shù)畢連接電子注藥泵(江蘇愛朋)持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5 mL/h，持續(xù)48 h。術(shù)后根據(jù)血象及炎性指標(biāo)，抗生素使用24～48 h，術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓治療，監(jiān)測(cè)血分析及凝血功能。老年患者功能鍛煉建議：(1)術(shù)后即刻進(jìn)行踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉；(2)術(shù)后12 h使用氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成；(3)術(shù)后第2天可使患者取半臥位，鼓勵(lì)咳嗽促進(jìn)排痰，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后盡早進(jìn)食高能量高蛋白食物,促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)[5]，對(duì)術(shù)后全身情況良好、骨折固定穩(wěn)定的患者，可在術(shù)后第3天在護(hù)理人員幫助下扶助行器下地站立并嘗試床邊患肢禁負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后第5天根據(jù)患者恢復(fù)情況增加行走距離。

1.2.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)前等待時(shí)間(入院至開始手術(shù)的時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后6 h、24 h、48 h、3 d、7 d VAS，以及術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(HHS)。門診復(fù)查及電話、微信隨訪。HHS標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，90分及以上為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為可，小于70分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，平均12.6個(gè)月。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.001)，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)前及術(shù)后6、24、48 h的VAS均低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組患者術(shù)后3、7 d的VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后 VAS比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%；對(duì)照組術(shù)后8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=36]

2.4 兩組患者HHS比較

觀察組術(shù)后7、30、90 d的HHS均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)；兩組患者術(shù)后180 d的HHS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后HHS比較分)

2.5 典型病例

患者，女，87歲，摔傷致右髖部腫痛、活動(dòng)受限3 h入院，請(qǐng)麻醉科會(huì)診協(xié)助評(píng)估后，患肢疼痛緩解后盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備及影像學(xué)檢查(圖1A、B)。在無菌操作室超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB，手術(shù)采用側(cè)臥位下閉合復(fù)位微創(chuàng)切口PFNA內(nèi)固定術(shù)(圖1C、D),術(shù)畢連接電子注藥泵持續(xù)FICB至術(shù)后48 h，術(shù)后按ERAS理念進(jìn)行康復(fù)，患者在術(shù)后7 d即可扶雙拐患肢輕負(fù)重在病房內(nèi)行走。

A:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位片；B：術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT三維重建；C:術(shù)中髖關(guān)節(jié)透視正位片；D：術(shù)中髖關(guān)節(jié)透視側(cè)位片。

3 討 論

ERAS的概念是在1997年，由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet提出，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過麻醉、外科、護(hù)理等學(xué)科的協(xié)作，優(yōu)化臨床圍術(shù)期處理，可降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)[6]。在臨床應(yīng)用中，逐漸證實(shí)了ERAS理念的先進(jìn)性及可行性，并被廣泛推廣。我國骨科領(lǐng)域使用ERAS較晚，2012年四川大學(xué)華西醫(yī)院率先在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用，隨著2015年《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》的頒布[7]，ERAS在骨科中的應(yīng)用被逐步推廣開展，并常用于老年髖部骨折。

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高，且多見于老年患者，這類患者多合并多種基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，傷后疼痛的刺激，會(huì)增加患者的生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管意外，危及生命。劇烈疼痛常見于術(shù)前時(shí)間，術(shù)前鎮(zhèn)痛可減輕疼痛和減少全身應(yīng)激反應(yīng)[8]，對(duì)降低患者的心腦血管意外的發(fā)病率和病死率具有重要作用。使用阿片類藥物和非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、譫妄、惡心嘔吐、消化道出血等。有研究通過比較老年髖部骨折患者的硬膜外鎮(zhèn)痛和常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，證明了硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性，可降低術(shù)前心血管事件的發(fā)生率，但硬膜外阻滯對(duì)循環(huán)有影響，髖部骨折患者入院后開始接受抗凝治療，硬膜外阻滯可能導(dǎo)致硬膜外血腫等嚴(yán)重后果[9]。由于FICB的優(yōu)點(diǎn)，其在髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來越廣泛，已有許多研究探討了FICB的效果[10]。

髂筋膜間隙是KHOO等在1983年首次提出[11]，1989年DALENS等[12]在兒童患者的髂筋膜間隙注射局部麻醉藥物，發(fā)現(xiàn)對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)能簡單有效的阻滯，達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果。有研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB在術(shù)前階段提供了優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果和廣泛的患者接受度，有效率為90%[13-14]。本研究也證實(shí)了FICB的有效性，術(shù)前VAS較對(duì)照組明顯降低。對(duì)股骨粗隆間骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果明顯且安全，對(duì)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)起到良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。NAGEL等[16]報(bào)道，患者進(jìn)入急診科就開始使用FICB治療，F(xiàn)ICB最有效的鎮(zhèn)痛作用是2 h，持續(xù)8 h。與靜脈注射非甾體類抗炎藥物相比，F(xiàn)ICB的作用可持續(xù)8 h，能減少66%的額外阿片類藥物用量，并消除阿片類藥物過量。FICB還可減少阿片類藥物的不良反應(yīng)(鎮(zhèn)靜、惡心和嘔吐)，并提供更持久的鎮(zhèn)痛作用[17]。

在髖部骨折中應(yīng)用ERAS,不僅需要術(shù)前鎮(zhèn)痛，術(shù)中微創(chuàng)操作，還需要術(shù)后持續(xù)性鎮(zhèn)痛，在術(shù)后FICB置管48 h內(nèi)，VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，鎮(zhèn)痛效果明確，可以明顯減輕患者下肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛感，并減少非甾體抗炎藥或阿片類藥物用量，患者可早期行下肢功能鍛煉，降低術(shù)后深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[18-19]，還可降低老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[20]。本研究雖證實(shí)觀察組的總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，但在單一的并發(fā)癥上并無明顯區(qū)別，可能與樣本量較少的原因相關(guān)。鐘俊青等[21]在比較快速外科通道理念和非快速外科通道理念指導(dǎo)下進(jìn)行老年股骨粗隆間骨折的圍術(shù)期康復(fù)效果，認(rèn)為老年股骨粗隆間骨折采用快速外科通道理念，可以加速患者的康復(fù)，減輕患者的疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的HHS在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)，這與超前鎮(zhèn)痛下快速康復(fù)相關(guān)，術(shù)后3個(gè)月患者骨折逐漸愈合，功能鍛煉加強(qiáng)，因此，兩組患者術(shù)后180 d的HHS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

有研究表明，在髖部骨折的術(shù)前鎮(zhèn)痛中應(yīng)考慮使用FICB，急性住院時(shí)間由15 d(傳統(tǒng)治療組)縮短至10 d(FICB組)[22]。對(duì)照組患者因疼痛刺激無法盡快完善所有檢查，因而增加了手術(shù)等待時(shí)間，通過FICB可使患者盡快完善所有術(shù)前檢查，縮短等待手術(shù)的時(shí)間并盡快完成手術(shù)，從而滿足ERAS理念降低住院時(shí)間[23]。楊明輝等[24]的研究提示，ERAS組的老年股骨粗隆間骨折患者，術(shù)前等待時(shí)間平均縮短5 d，住院時(shí)間平均縮短4.3 d，住院費(fèi)用平均降低4 346.2元。本研究結(jié)果也證實(shí)了，在ERAS理念指導(dǎo)下，F(xiàn)ICB可以減少術(shù)前等待時(shí)間,明顯縮短患者住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。

綜上所述， 在ERAS理念下，術(shù)前預(yù)先行FICB，可降低患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的舒適度，減少非甾體抗炎藥或阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)。同時(shí)，加快術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，縮短術(shù)前等待時(shí)間，術(shù)中微創(chuàng)操作減少手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，術(shù)后FICB可促進(jìn)患者早期行功能鍛煉，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,可縮短患者住院時(shí)間,能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)于臨床工作有較高的應(yīng)用價(jià)值。