創(chuàng)傷后并發(fā)格林巴利綜合征2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

閆莉婷，趙雙平

( 1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，長(zhǎng)沙 410008；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬石嘴山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，寧夏石嘴山 753000)

格林巴利綜合征(GBS)又稱急性感性多神經(jīng)炎，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)，由免疫介導(dǎo)的疾病。臨床上具有明確的呼吸道或胃腸道前驅(qū)感染史，典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭頸部CT、磁共振成像(MRI)及肌電圖檢查，臨床診斷GBS不難。但患者在合并有外傷、手術(shù)等情形下臨床征象交錯(cuò)，容易造成誤診漏診。本文對(duì)2例創(chuàng)傷后并發(fā) GBS 患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討疑難復(fù)雜 GBS 的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以避免延誤診治。

1 臨床資料

患者1，男，63歲。主訴：高處墜落致多處外傷、意識(shí)障礙18 d。傷后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，神志淺昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：睜眼反應(yīng)(E)1分、語言反應(yīng)(V)、氣管插管(T)、肢體運(yùn)動(dòng)(M)3分(E1VTM3)，氣管插管間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。經(jīng)完善多部位CT等檢查后診斷：(1)小腦挫傷并出血；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)彌漫性軸索損傷；(4)第7頸椎椎體爆裂骨折；(5)雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；(6)肺部感染。住院期間反復(fù)發(fā)熱，最高39 ℃。傷后第3天開始使用神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg，每天1次，連用7 d，傷后第5天能睜眼，傷后第10～12天檢查患者能遵囑握手、下肢平移，傷后第13天肢體運(yùn)動(dòng)逐漸變差，意識(shí)昏睡。傷后18 d于2019年7月1日轉(zhuǎn)入湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。入院體格檢查：GCS評(píng)分E2VTM1，雙側(cè)瞳孔直徑1.5 mm，光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，四肢肌力0級(jí)，肌張力低，膝反射未引出，病理征未引出。腦脊液常規(guī)和生化檢查示潘氏試驗(yàn)陽性，細(xì)胞總數(shù)6 ×106/L，微量清蛋白 1.39 g/L；外周血和腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜定性檢測(cè)顯示，血中抗GM1抗體IgG陽性。神經(jīng)肌電圖檢查提示上下肢周圍神經(jīng)受損(運(yùn)動(dòng)+感覺，以運(yùn)動(dòng)纖維為主)。頭部MRI顯示，小腦蚓部少許出血灶，頸髓未見受壓征象，相應(yīng)脊髓形態(tài)、大小及信號(hào)未見明顯異常(圖1)?？紤]GBS，傷后25 d予連續(xù)4次雙重血漿置換，序貫靜脈丙種球蛋白治療(20 g/d連續(xù)5 d)，患者能遵囑睜眼和點(diǎn)頭，但四肢肌力0級(jí)。傷后35 d復(fù)查外周血和腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜定性檢測(cè)顯示，血中抗GM1抗體IgG轉(zhuǎn)陰性。傷后40 d四肢肌力1級(jí)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

圖1 患者1頸髓MRI圖像

患者2，男，65歲。主訴：食道癌術(shù)后發(fā)熱呼吸困難20+d，心肺復(fù)蘇術(shù)后11 d?；颊?0+d前因“進(jìn)食梗阻半月余”入住外院診斷為食道癌。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109/L，予以藥物升白細(xì)胞治療正常(具體不詳)后，在全身麻醉下行食道癌根治術(shù)，術(shù)后第2天即出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、咳痰，后發(fā)展為持續(xù)性高熱，達(dá)40 ℃，有間斷呼吸困難，期間支原體檢測(cè)陽性，先后經(jīng)抗細(xì)菌、真菌、病毒治療，體溫有下降。但術(shù)后12 d出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳停止，緊急行心肺復(fù)蘇，氣管插管，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入其ICU，以肺部感染治療，期間有發(fā)熱，血?dú)夥治鲲@示，氧合指數(shù)(OI)>200 mmHg，CO2潴留，無法脫機(jī)遂于2019年2月20日轉(zhuǎn)入湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。入院體格檢查：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑2 mm，對(duì)光反射遲鈍，氣管插管呼吸機(jī)支持，四肢肌力0級(jí)，肌張力低，病理征未引出，膝反射未引出。主要診斷：(1)重癥肺炎；(2)呼吸困難、呼吸肌麻痹原因待查(ICU相關(guān)性虛弱？GBS？)。完善腦脊液生化常規(guī)檢測(cè)顯示，潘氏實(shí)驗(yàn)陰性，微量蛋白0.25 g/L，細(xì)胞數(shù)正常。外周血EB病毒DNA檢測(cè)35 130 IU/mL。經(jīng)過抗感染治療，1周后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，可自主睜眼伸舌，但四肢肌力仍0級(jí)，無法脫離呼吸機(jī)(存在CO2潴留)。頸椎CT無異常，肌電圖顯示周圍神經(jīng)病變(運(yùn)動(dòng)+感覺纖維，軸索損害為主)。再次腦脊液生化常規(guī)檢測(cè)示微量蛋白0.35 g/L，細(xì)胞數(shù)正常。考慮GBS(軸索型)，行雙重血漿置換(1次/天，連續(xù)3 d)，序貫靜脈丙種球蛋白治療(20 g/d，連續(xù)5 d),患者四肢肌力逐漸恢復(fù)，撤離呼吸機(jī)，療程結(jié)束1周后上肢肌力2級(jí)，下肢1級(jí)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

2 討 論

多數(shù)GBS患者發(fā)病前1～3周有巨細(xì)胞病毒、EB病毒或支原體等感染或疫苗接種史，但少數(shù)病例的病因不明[1]。臨床上以急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病最為常見[2-3]，可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根疼痛，以頸肩腰和下肢為多，其他以急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，腱反射減弱或消失為主癥。一般從下肢開始逐漸波及軀干、雙上肢和顱神經(jīng),肌張力低下，近端常較遠(yuǎn)端重。通常在數(shù)日至2周內(nèi)病情發(fā)展至高峰，病情危重者在1～2日內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱，呼吸肌和吞咽肌麻痹，呼吸困難，吞咽障礙危及生命。

患者1有明確的顱腦、脊柱等多發(fā)外傷病史，存在意識(shí)障礙及多發(fā)肋骨骨折等掩蓋了神經(jīng)根劇烈疼痛等主觀癥狀。腦外傷合并頸髓損傷也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹、四肢無力及呼吸衰竭。該例患者多處外傷及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療干擾了醫(yī)生對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的準(zhǔn)確判斷，患者呼吸衰竭也可能誤判為多發(fā)肋骨骨折、肺挫裂傷、肺部感染等因素所致，同時(shí)因需要呼吸機(jī)輔助通氣也影響脊髓MRI、腦脊液及神經(jīng)肌電圖等的及時(shí)檢查，而顱內(nèi)出血也可引起腦脊液蛋白水平增高，因此，在臨床上極容易被誤診為顱腦和脊髓的損傷所致。

自LANDI等[4]報(bào)道了使用外源性神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS的病例，隨后陸續(xù)有更多報(bào)道神經(jīng)節(jié)苷脂注射后發(fā)生 GBS，并且患者發(fā)生GBS的概率增加了200倍[5]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，使用神經(jīng)節(jié)苷脂后出現(xiàn)GBS的時(shí)間在用藥后4～18 d。其機(jī)制可能為外源性神經(jīng)節(jié)苷脂誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體產(chǎn)生，對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行免疫攻擊。本例并無腹瀉病史，但因有腦外傷而使用神經(jīng)節(jié)苷脂治療7 d，之后出現(xiàn)四肢肌力進(jìn)行性下降，同時(shí)反復(fù)高熱。因此，推測(cè)創(chuàng)傷、感染和神經(jīng)節(jié)苷脂治療均有可能是本例患者GBS的發(fā)病原因，且可能是這些致病因素的協(xié)同作用所致[6]。

患者2術(shù)后早期即出現(xiàn)高熱、呼吸困難，臨床上最常見原因?yàn)槭车朗中g(shù)引起縱隔、肺部感染及解剖結(jié)構(gòu)改變對(duì)肺通氣的影響所致。在心肺腦復(fù)蘇成功后持續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸通氣而無法脫機(jī)時(shí)，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又會(huì)影響醫(yī)師對(duì)肢體肌力變化的觀察和精準(zhǔn)評(píng)估。長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱，考慮感染控制不佳，待發(fā)現(xiàn)無法脫機(jī)、四肢肌力障礙時(shí)誤診為ICU相關(guān)性虛弱。通過該例患者診治后認(rèn)為，患者呼吸衰竭,需鑒別肺源性、神經(jīng)源性、心源性。行氣管切開、停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，系統(tǒng)神經(jīng)體查，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、潮氣量、OI、肺部CT等考慮脫機(jī)困難原因主要為呼吸肌乏力所致，排除了肺源性、心源性情況。呼吸肌肌力異常需要進(jìn)一步鑒別神經(jīng)源性和ICU相關(guān)性虛弱。頸椎CT排查、腦脊液檢測(cè)、肌電圖檢查(提示周圍神經(jīng)病變，排除了ICU相關(guān)性虛弱)，考慮GBS。其發(fā)生原因結(jié)合支原體檢測(cè)陽性、血中EB病毒DNA水平異常增高，以及手術(shù)創(chuàng)傷等，推測(cè)也可能是感染、創(chuàng)傷等這些GBS致病因素的協(xié)同作用導(dǎo)致。

為避免誤診，及早發(fā)現(xiàn)GBS，盡早治療，尤其在基層醫(yī)院臨床工作中，限于條件和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)意識(shí)障礙患者，不應(yīng)忽視每日進(jìn)行神經(jīng)功能系統(tǒng)體查，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者也應(yīng)每日行喚醒試驗(yàn)[7]。(2)顱腦外傷等患者應(yīng)注意慎用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物。(3)當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因肢體軟癱時(shí)，要警惕GBS可能，需與ICU獲得性虛弱等容易混淆的疾患進(jìn)行鑒別。仔細(xì)追尋病史，系統(tǒng)神經(jīng)功能檢查，如有必要應(yīng)創(chuàng)造條件完善頭頸等部位MRI、肌電圖、自身免疫性周圍神經(jīng)病自身抗體譜等特殊檢查以明確診斷。(4)在管理GBS患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者氣道廓清能力，加強(qiáng)有效氣道管理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以防止致死性呼吸麻痹。