經(jīng)臍三孔腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的應(yīng)用研究*

黃達(dá)元，陳海晏，孫 莉△，陳學(xué)紅，王延洲

(1.重慶市梁平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 405200；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域獲得了廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師在不斷致力于微創(chuàng)的同時(shí)，更追求皮膚切口美容效果。特別是單孔腹腔鏡技術(shù)將所有的腔鏡器械通過(guò)單一孔道進(jìn)行操作，從而進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口隱蔽的美容效果，已逐步取代了傳統(tǒng)腹腔鏡治療方法[1]。在婦科領(lǐng)域，目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)更加人性化、微創(chuàng)化及美容化，受到醫(yī)生關(guān)注并被廣大女性患者接受[2-3]。而經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)臍部損傷最小，術(shù)后臍部瘢痕隱蔽，美容效果更理想。重慶市梁平區(qū)婦幼保健院于2017年5月起開展經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)，取得了一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市梁平區(qū)婦幼保健院2017年5月至2019年12月施行經(jīng)臍三孔腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)患者58例(觀察組)：年齡17～45歲，平均(31.24±3.56)歲，51例有1次以上妊娠史、7例無(wú)妊娠史，13例有腹部手術(shù)史。選擇同期施行傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)患者27例(對(duì)照組)；年齡25～43歲，平均(36.42±3.78)歲，均有1次以上妊娠史，6例有腹部手術(shù)史。所有病例無(wú)原發(fā)性高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥，排除心肺疾病、嚴(yán)重腹部手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連，無(wú)全身麻醉、腹腔鏡手術(shù)禁忌證，臍部皮膚完整。所有病例術(shù)前自行選擇同意接受經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，本研究得到重慶市梁平區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

(1)觀察組手術(shù)方法：患者采用經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前設(shè)計(jì)臍部Trocar位置：以臍中心為準(zhǔn)，在臍輪上緣以12點(diǎn)為中心做一10 mm切口標(biāo)識(shí)，臍輪4點(diǎn)和8點(diǎn)各做5 mm切口標(biāo)識(shí)。手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，取頭低臀高傾斜30°體位。主刀醫(yī)師及助手位于患者左、右側(cè)。按術(shù)前標(biāo)識(shí)在臍輪上緣切一10 mm弧形切口，常規(guī)建立CO2氣腹(腹內(nèi)壓12 mm Hg)，盲穿法置入10 mm Trocar，使用常規(guī)腹腔鏡觀察盆腹腔情況后在臍輪4點(diǎn)和8點(diǎn)標(biāo)識(shí)上切第2、3個(gè)5 mm弧形小口，分別平行置5 mm Trocar，3個(gè)Trocar在臍輪上呈“品”字形排列，主刀醫(yī)師站在左上方，扶鏡助手站在主刀醫(yī)師上方或?qū)?cè)，以不影響主刀醫(yī)師和扶鏡舒適為宜；舉宮助手站在患者兩腿之間，利用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。輸卵管切開取胚術(shù)不明顯標(biāo)本通過(guò)吸引器吸出、過(guò)濾，明顯的標(biāo)本及輸卵管切除術(shù)標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)從10 mm切口取出。根據(jù)術(shù)中情況決定是否在盆腔陷凹置入引流管從臍部引出以利于觀察，縫合切口恢復(fù)臍部形態(tài)[4]。(2)對(duì)照組手術(shù)方法：患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，按術(shù)前標(biāo)識(shí)在臍輪上緣切一10 mm弧形切口，在左下腹部置入2個(gè)5 mm Trocar，其余操作過(guò)程同經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)組。輸卵管妊娠手術(shù)分為輸卵管切開取胚及單側(cè)輸卵管切除手術(shù)，輸卵管切開取胚術(shù)部分標(biāo)本通過(guò)吸引器取出，部分通過(guò)標(biāo)本袋內(nèi)取出，單側(cè)輸卵管切除術(shù)標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。

1.2.2術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

患者術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染、對(duì)癥、支持等常規(guī)治療。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量，術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間，以及是否有術(shù)中腹腔臟器損傷、術(shù)后出血、尿潴留、切口感染等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者均成功實(shí)現(xiàn)了經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，觀察組中輸卵管切開取胚手術(shù)27例，單側(cè)輸卵管切除手術(shù)31例；對(duì)照組中輸卵管切開取胚手術(shù)12例，單側(cè)輸卵管切除手術(shù)15例，術(shù)后均病理檢查確診。兩組患者均無(wú)術(shù)后出血、尿潴留、腹腔臟器損傷及切口感染情況；兩組患者手術(shù)平均出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 典型病例

患者38歲，因“停經(jīng)69 d，不規(guī)則陰道流血9 d”入院，既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2018年7月27日，停經(jīng)30 d自測(cè)尿液人絨毛膜促性腺激素(HCG)陰性，40 d出現(xiàn)陰道流血，持續(xù)3 d，自認(rèn)為是月經(jīng)來(lái)潮，未就診。入院前9 d出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，于2018年10月4日到該院就診，門診以“異位妊娠”收入院。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道壁光滑，見血跡；宮頸光滑，無(wú)舉痛、搖擺痛；子宮前位，飽滿、質(zhì)軟，無(wú)壓痛；右側(cè)附件區(qū)捫及一約5 cm×5 cm大小包塊，輕壓痛。彩色超聲檢查顯示：右側(cè)附件區(qū)可見一5.5 cm孕囊，囊內(nèi)見長(zhǎng)約1.6 cm的胚胎，相當(dāng)于8周。血β-HCG：14 689.0 IU/L。入院診斷：異位妊娠？入院完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，尊重患者及家屬意愿在全身麻醉下行經(jīng)臍三孔腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中Trocar“品”字排列(圖1)。術(shù)中探查見：子宮前位，2月孕大小，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗約5 cm×5 cm×4 cm大小，左側(cè)附件及右側(cè)卵巢無(wú)異常。術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠。再次與患者家屬溝通后常規(guī)行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，采用將標(biāo)本袋線末端加一7#絲線固定在腹腔外的“收漁網(wǎng)”式取標(biāo)本法取出標(biāo)本，術(shù)后病理檢查確診，3 d痊愈出院。術(shù)后6個(gè)月切口愈合良好，患者對(duì)美容效果滿意，腹壁無(wú)明顯切口瘢痕，見圖2。

圖1 Trocar“品”字排列

圖2 術(shù)后6個(gè)月切口情況

3 討 論

在婦科開展單孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍入路切口隱蔽，腹壁美容效果好，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，能夠降低女性患者由于手術(shù)造成的自卑、低落等心理負(fù)擔(dān)，使廣大女性患者的生活質(zhì)量和滿意度進(jìn)一步提高，受到醫(yī)學(xué)界及患者的廣泛關(guān)注[5]。

3.1 經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)

由于單孔腹腔鏡特殊器械及專用輔助平臺(tái)價(jià)格昂貴，難運(yùn)用于基層醫(yī)院和主要服務(wù)的農(nóng)村患者。作者翻閱大量資料并不斷改進(jìn)，順利開展利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)采用將腹壁Trocar全部移到臍部手術(shù)。該方法屬于廣義單孔腹腔鏡手術(shù)。也有醫(yī)生將切口相連成“C”形而成為單孔[1]，作者認(rèn)為沒必要為追尋狹義單孔腹腔鏡手術(shù)而增大切口。該術(shù)式視覺和操作空間發(fā)生了變化給主刀醫(yī)師帶來(lái)不少的困難，有“筷子效應(yīng)”或“三足鼎立”現(xiàn)象存在，避免器械間的碰撞是完成本技術(shù)操作的關(guān)鍵。因此，要求主刀醫(yī)師必須具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[6]：在臍部穿刺時(shí)穿刺器平行穿刺，利用長(zhǎng)短不一的器械或避開穿刺器頭端在同一平面減少器械干擾現(xiàn)象；左右手靈活采用正反抓取操作鉗進(jìn)行操作，較好地避免了操作時(shí)容易在體內(nèi)、外產(chǎn)生相互干擾的現(xiàn)象；且扶鏡助手應(yīng)具備腹腔鏡操作能力及洞察力，靈活變換手術(shù)鏡解決操作角度和手術(shù)視野的問題，防止與操作器械間的相互碰撞和干擾；舉宮助手充分了解手術(shù)步驟和主刀醫(yī)師意圖，靈活變換子宮方位，將操作部位充分暴露在主刀醫(yī)師操作器械之下，以便于主刀醫(yī)師操作?？傊?，手術(shù)人員需密切協(xié)作配合，增加主刀醫(yī)師操作的靈活性和精準(zhǔn)性，運(yùn)用前后、左右、上下及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作完成手術(shù)操作。

3.2 經(jīng)臍三孔法與傳統(tǒng)多孔法比較

有研究報(bào)道，兩種術(shù)式在術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)、住院時(shí)間、切口疼痛、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥、大出血、切口感染、切口疝方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[7]，本研究得到相同結(jié)果。由于經(jīng)臍三孔腹腔鏡輸卵管切除標(biāo)本取出困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間有明顯差異(P<0.05)。2018年9月本研究采用自主設(shè)計(jì)將標(biāo)本袋線末端加一絲線固定在腹腔外的“收漁網(wǎng)”式取標(biāo)本方法(黃氏取標(biāo)本法)，比傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本袋取出方法更好更省時(shí)，避免盲目取標(biāo)本損傷腹腔臟器，解決腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本困難的技術(shù)瓶頸，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，讓此種術(shù)式常規(guī)開展。

3.3 經(jīng)臍三孔法與利用輔助平臺(tái)法比較

后者多采用經(jīng)臍做2 cm左右切口，利用取物袋對(duì)標(biāo)本取出有很大的優(yōu)勢(shì)，避免了病變播散的潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是在不排除惡性腫瘤標(biāo)本取出時(shí)更符合“無(wú)瘤”原則[8]。但有報(bào)道認(rèn)為切口長(zhǎng)度影響切口疝的發(fā)生率[9]，愈合后容易出現(xiàn)切口疝；而且專用輔助平臺(tái)價(jià)格昂貴，現(xiàn)在也有不少醫(yī)生利用手套自制平臺(tái)，如黃達(dá)元等[10]自制氣體反壓平臺(tái)在經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用，但幾個(gè)操作器械在一大孔，沒支點(diǎn)穩(wěn)定性差，且安裝平臺(tái)和開腹關(guān)腹浪費(fèi)時(shí)間。而經(jīng)臍三孔法對(duì)臍部損傷最小，微創(chuàng)效果更好；減少臍部感染及“息肉樣增生”的發(fā)生；保存了“神闕穴”的完整性；手術(shù)時(shí)器械固定于腹壁易操作；不增加耗材符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，能為患者節(jié)約費(fèi)用，可將手術(shù)醫(yī)師從過(guò)度診療嫌疑中解脫出來(lái)；也可以利用“單孔+”技術(shù)[11]進(jìn)行補(bǔ)充達(dá)到滿意效果。

3.4 經(jīng)臍三孔腹腔鏡技術(shù)展望

經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)適用于標(biāo)本較小的如輸卵管妊娠、卵巢囊腫、經(jīng)陰道取出標(biāo)本的全子宮切除及盆底修復(fù)等手術(shù)[12]，本課題組正設(shè)計(jì)采用“無(wú)瘤技術(shù)收漁網(wǎng)式取標(biāo)本法”實(shí)施次全子宮切除及子宮肌瘤挖除等擴(kuò)大該術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)由于常規(guī)腹腔鏡與操作器械在同一部位嚴(yán)重影響手術(shù)操作，作者自主專利設(shè)計(jì)由特制持鏡器(授權(quán)公告號(hào)：CN208435809U)經(jīng)臍上10 mm切口將花生大小“新型無(wú)線腹腔鏡”(授權(quán)公告號(hào)：CN208464040U)送入腹腔貼于腹壁內(nèi)側(cè)，利用“玻璃清潔刷”原理讓其在腹腔內(nèi)移動(dòng)代替常規(guī)腹腔鏡，利用臍部原10 mm切口置兩操作鉗進(jìn)行手術(shù)。其優(yōu)勢(shì)有：不需要固定的持鏡人員進(jìn)行持鏡操作；無(wú)線腹腔鏡不占用腹壁上的手術(shù)切口，避免了手術(shù)器械間的干擾；經(jīng)置鏡切口利用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)，可減少切口及腹部的損傷。從而將經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化為真正意義上的單孔腹腔鏡手術(shù)。

在婦科開展經(jīng)臍三孔腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者操作容易、切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，切口隱蔽愈合更具與現(xiàn)代女性心理需求相吻合的美容效果等優(yōu)點(diǎn)[13-15]，是安全可行的。這一術(shù)式的開展，醫(yī)生、患者和社會(huì)均會(huì)受益，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

志謝：感謝陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科梁志清教授指導(dǎo)與支持！