郭瑤
四川省司法警官總醫(yī)院院感科,四川成都 610225
近年來,隨著我國老年人口數(shù)量的增加,以及外科手術(shù)技術(shù)的提高,老年腹部手術(shù)患者群體不斷擴(kuò)增[1]。肺部感染是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,老年腹部手術(shù)患者因臟器功能與生理功能衰退,加之機(jī)體免疫力與抵抗力差,所以是肺部感染的高發(fā)群體,不僅影響了患者的治療效果,嚴(yán)重者可危及生命安全[2]。相關(guān)調(diào)查顯示,肺部感染在腹部手術(shù)患者中的發(fā)病率約為10.7%,而在老年患者中占10%~55%,其中病死率占19%~45%[3]。目前,如何通過有效的措施預(yù)防老年腹部手術(shù)患者肺部感染已成為臨床學(xué)者亟需解決的問題。為了進(jìn)一步保證老年腹部手術(shù)患者的就醫(yī)質(zhì)量與安全,該研究回顧性分析了2019年3月—2020年2月該院老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,并對護(hù)理對策進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析該院行腹部手術(shù)的180例老年患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):擇期手術(shù)患者;年齡≥60歲;該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);患者自愿配合該次研究,并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)存在急慢性感染;資料不完整。180例老年腹部手術(shù)患者中男102例,女78例;年齡60~79歲,平均(68.5±4.3)歲;手術(shù)類型為直腸癌根治術(shù)45例,結(jié)腸癌根治術(shù)46例,胃大部切除術(shù)33例,胃癌根治術(shù)46例,胃腸吻合術(shù)5例,結(jié)直腸造瘺術(shù)5例。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》方案對肺部感染進(jìn)行診斷,并將180例老年腹部手術(shù)患者分為兩組,其中感染組(發(fā)生肺部感染)38例(21.11%),未感染組142例(78.89%)。
觀察并記錄180例老年腹部手術(shù)患者的基本情況與手術(shù)情況?;厩闆r包括:性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、術(shù)前肺功能、合并癥;手術(shù)情況包括:美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。同時(shí),分析影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施。(1)術(shù)前預(yù)防:①術(shù)前2周戒煙;②術(shù)前實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練,例如:縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動呼吸操等,指導(dǎo)患者通過呼吸操與呼吸訓(xùn)練改善肺通氣功能;③攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物,通過營養(yǎng)支持提高機(jī)體的抵抗力與免疫力;④通過耐心的溝通改善患者不良情緒表現(xiàn),減少對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng);⑤術(shù)前積極糾正合并癥,確保手術(shù)效果與預(yù)后安全。(2)術(shù)后護(hù)理:①強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,減少人員的探視頻率,保持病區(qū)環(huán)境清潔,定期消毒、通風(fēng);②嚴(yán)格遵循無菌操作原則;③密切觀察患者呼吸道分泌物情況,及時(shí)吸出痰液;④患者病情穩(wěn)定后,鼓勵其自行排痰、下床活動,加強(qiáng)肺通氣量,并繼續(xù)通過呼吸操與呼吸訓(xùn)練改善肺通氣功能;⑤盡早拔除氣管插管,以便促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù);⑥根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果合理選用抗菌藥物對抗感染;⑦采用自控鎮(zhèn)痛措施緩解患者術(shù)后的疼痛閾值,以利于患者進(jìn)行有效咳嗽與排痰,改善通氣質(zhì)量。
針對老年腹部手術(shù)患者肺部感染的影響因素進(jìn)行單因素分析。針對老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較以χ2檢驗(yàn)。Logistic多元回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
經(jīng)單因素分析顯示,感染組有吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中失血量≥200 mL、術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛的發(fā)生率均高于未感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]
經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,吸煙史、術(shù)前肺功能、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是老年腹部手術(shù)患者肺部感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表2。
表2 老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析
肺部感染是腹部患者術(shù)后常見的并發(fā)癥,其中老年患者因機(jī)體素質(zhì)差、免疫力低下、器官組織代償機(jī)制減退,所以是該并發(fā)癥的高發(fā)群體,對其手術(shù)治療效果與預(yù)后帶來了嚴(yán)重的影響[4]。學(xué)者潘曉燕[5]對34例發(fā)生肺部感染與219例未發(fā)生肺部感染的老年胸腹部手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示感染組ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有吸煙史的發(fā)生率41.18%、73.53%、32.35%、38.24%均高于未感染組的22.37%、11.42%14.16%、22.83%,這與該文研究結(jié)果相近。該文研究經(jīng)單因素分析顯示,感染組有吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥≥2種、ASA分級Ⅲ~Ⅳ級、上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中失血量≥200 mL、術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛的發(fā)生率73.68%、60.53%、63.16%、47.37%、86.84%、73.68%、73.68%、84.21%均 高 于 未 感 染 組42.25%、14.08%、36.62%、28.17%、67.61%、47.18%、50.70%、64.79%(P<0.05),且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是老年腹部手術(shù)患者肺部感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.01)。ASA分級達(dá)到Ⅲ~Ⅳ級說明患者已存在重要器官功能損傷、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病,甚至伴有功能代償不全,不僅增加了手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也降低機(jī)體的免疫力與抵抗力,影響術(shù)后呼吸功能,進(jìn)一步加重氣管內(nèi)痰液潴留問題,致使大量細(xì)菌滋生而誘發(fā)肺部感染[6]。相較于下腹部手術(shù),上腹部手術(shù)對于肺表面活動物質(zhì)的影響更為突出,且易損傷肺部組織,引起排痰不暢,促使細(xì)菌聚集[7]。術(shù)前存在肺功能異常,其自身處于換氣功能與通氣功能障礙狀態(tài),呼吸道纖毛-黏液系統(tǒng)輸送分泌物的功能有所缺失,加之應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷對于呼吸道功能的影響,往往會加重術(shù)后肺功能異常狀態(tài),繼而增加肺部感染的發(fā)生概率。同時(shí),隨著手術(shù)時(shí)間的延長,患者術(shù)中失血量、氣管插管時(shí)間、麻醉時(shí)間與創(chuàng)面暴露時(shí)間也隨之增加,最終降低了機(jī)體的耐受度,增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。吸煙是公認(rèn)的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素,吸煙降低了患者的支氣管黏膜清除功能,并能夠減弱肺部氣體交換作用,所以提高了肺部感染的發(fā)生率[8]。老年群體往往存在合并癥,這在一定程度上增加了感染風(fēng)險(xiǎn),例如:糖尿病易出現(xiàn)切口感染或液體、切口延遲愈合;慢性阻塞性肺疾病患者氣體交換功能較差等問題[9]。此外,相較于肌肉注射鎮(zhèn)痛方式,術(shù)后自控鎮(zhèn)痛可以有效改善患者術(shù)后疼痛感,而疼痛得到有效控制后,患者有效咳嗽、通氣等情況得以改善,繼而降低了肺部感染概率[10]。
針對上述影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)采取有效的護(hù)理措施。其中呼吸功能訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者支氣管內(nèi)阻力,提高氣道內(nèi)壓力,預(yù)防小氣道過早塌陷,減少二氧化碳潴留,利于肺泡內(nèi)氣體排出[11];飲食護(hù)理可以為患者機(jī)體提供良好的營養(yǎng)支持,增強(qiáng)免疫力與抵抗力[12];糾正不良情緒能夠減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),提高對醫(yī)療行為的依從性。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理與無菌操作原則,從根本上預(yù)防肺部感染;密切的呼吸道分泌物觀察能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理感染問題[13];盡早離床活動、拔除氣管插管與自主排痰,可以促進(jìn)患者肺功能恢復(fù),改善通氣質(zhì)量;合理對癥用藥避免了藥物濫用所致的耐藥性。
綜上所述,肺部感染是老年患者術(shù)后的常見并發(fā)癥,其中吸煙史、術(shù)前肺功能異常、合并癥、ASA分級、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響老年腹部手術(shù)患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)采取有效的護(hù)理措施,預(yù)防此類問題,保障患者的就醫(yī)質(zhì)量。