介入治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期療效

肖 開(kāi)，江 娜，鄭曲彬，黃兢姚，黃 寧，楊維竹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneurysm， VAA)指腹腔臟器動(dòng)脈及其分支發(fā)生的瘤樣擴(kuò)張，病理上VAA多為真性動(dòng)脈瘤[1]。尸體解剖結(jié)果顯示VAA發(fā)生率約0.01%～2.00%，低于腹主動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤[2-3]。VAA臨床較少見(jiàn)，破裂后可危及生命，死亡率達(dá)25%～70%。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，VAA檢出率近年逐漸提高[4]。既往認(rèn)為外科手術(shù)是VAA的首選治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多。介入治療具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被視為VAA的首選治療方式，近期總體成功率達(dá)89%～100%，但關(guān)于其遠(yuǎn)期療效的研究尚少[2-5]。本研究觀察介入治療VAA的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年12月—2019年7月30例接受介入治療的VAA患者，25例經(jīng)CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)、5例經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)明確診斷為真性動(dòng)脈瘤；男13例，女17例，年齡38～86歲，平均(55.4±12.4)歲。30例中，24例為單發(fā)動(dòng)脈瘤，包括脾動(dòng)脈瘤11例(圖1)、腎動(dòng)脈瘤12例(圖2)、肝動(dòng)脈瘤1例；6例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中2例多發(fā)脾動(dòng)脈瘤(共9個(gè)瘤灶)、1例雙側(cè)腎動(dòng)脈瘤(2個(gè)瘤灶)，1例脾及左腎動(dòng)脈瘤(2個(gè)瘤灶)，1例左腎多發(fā)動(dòng)脈瘤(2個(gè)瘤灶)，1例左腎及腹腔干動(dòng)脈瘤(2個(gè)瘤灶)；共41個(gè)瘤灶，瘤體最大徑0.8～4.9 cm，平均(2.46±1.10)cm；21例無(wú)癥狀于體檢或其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，8例腰腹不適(其中1例動(dòng)脈瘤破裂、臨床表現(xiàn)為急腹癥)，1例血壓異常升高；10例既往合并高血壓，2例合并糖尿病，6例合并肝硬化、原發(fā)性肝癌，1例合并冠心病，1例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CTA或DSA明確診斷VAA，病歷及影像學(xué)資料完整；②術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除資料不完整、不能配合隨訪者。

圖1 患者女，73歲，脾動(dòng)脈瘤 A.腹腔干造影示單發(fā)脾動(dòng)脈瘤(箭)，瘤徑約4.6 cm； B、C.行載瘤動(dòng)脈近端栓塞術(shù)，術(shù)后復(fù)查造影顯示瘤腔未顯影； D.術(shù)后52個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，瘤腔無(wú)對(duì)比劑充填，瘤徑約1.8 cm，未見(jiàn)脾梗死(箭)

圖2 患者女，53歲，腎動(dòng)脈瘤 A左腎動(dòng)脈造影示腎動(dòng)脈中段單發(fā)動(dòng)脈瘤(箭)； B、C.行覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后復(fù)查造影瘤腔未顯影，載瘤動(dòng)脈通暢； D.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示支架通暢，瘤腔無(wú)對(duì)比劑充填，未見(jiàn)腎梗死(箭)

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 4100-IQ DSA機(jī)引導(dǎo)血管造影及治療。以術(shù)后瘤腔不顯影或大部分不顯影為手術(shù)成功。根據(jù)患者具體情況選擇介入術(shù)式。

1.2.1 動(dòng)脈瘤填塞術(shù) 對(duì)需保持載瘤動(dòng)脈通暢的動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤填塞術(shù)。以Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈并置鞘，在DSA引導(dǎo)下行選擇性動(dòng)脈造影，了解動(dòng)脈瘤位置、形狀及瘤頸大小后，采用適當(dāng)型號(hào)彈簧圈填塞瘤腔，常用者包括直徑2～12 mm微彈簧圈(Cook)及直徑2～20 mm Interlock彈簧圈(波科)。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤行裸支架輔助填塞術(shù)，常用直徑6～8 mm、長(zhǎng)20 mm EV3支架(Medtronic)。

1.2.2 載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù) 靶器官側(cè)支循環(huán)豐富或無(wú)法保證載瘤動(dòng)脈通暢時(shí)，栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端和/或近端。操作步驟同上。

1.2.3 載瘤動(dòng)脈支架植入術(shù) 動(dòng)脈穿刺、造影步驟同上，測(cè)量載瘤動(dòng)脈直徑及長(zhǎng)度，于瘤頸處釋放覆膜支架或裸支架，之后復(fù)查造影，評(píng)估瘤腔血流，必要時(shí)予球囊暫時(shí)阻斷血流直至血流明顯減緩。常用支架包括直徑6～7 mm、長(zhǎng)30 mm PRECISE支架(Cordis)及直徑6 mm、長(zhǎng)70 mm VIABAHN支架(Gore)。

1.2.4 保守治療 發(fā)現(xiàn)瘤腔直徑<20 mm，瘤體形態(tài)規(guī)則、瘤壁光整時(shí)不予特殊處理，繼續(xù)觀察。

1.3 隨訪 分別于術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪，而后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體格檢查，影像學(xué)檢查評(píng)估動(dòng)脈瘤大小變化、載瘤動(dòng)脈是否通暢、靶臟器有否梗死及梗死面積有無(wú)增大等。

2 結(jié)果

對(duì)12個(gè)腎動(dòng)脈瘤、8個(gè)脾動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤填塞術(shù)，其中5個(gè)腎動(dòng)脈瘤、5個(gè)脾動(dòng)脈瘤以裸支架輔助填塞；對(duì)13個(gè)脾動(dòng)脈瘤、1個(gè)肝動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；對(duì)4個(gè)腎動(dòng)脈瘤行載瘤動(dòng)脈支架植入術(shù)，以多層裸支架植入術(shù)治療3個(gè)、覆膜支架植入術(shù)治療1個(gè)。對(duì)2個(gè)腎動(dòng)脈瘤、1個(gè)腹腔干動(dòng)脈瘤予以保守治療。

共對(duì)38個(gè)VAA行介入治療，成功率100%(38/38)，手術(shù)時(shí)間26～210 min、平均(72.97±46.18)min。1個(gè)脾動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后出現(xiàn)部分脾梗死，1個(gè)左腎多發(fā)動(dòng)脈瘤經(jīng)多層裸支架植入術(shù)后瘤腔小部分顯影，均未特殊處理，僅隨訪觀察。30例患者中，6例術(shù)后訴腰腹不適，均未出現(xiàn)其他特殊不適。

術(shù)后隨訪12～55個(gè)月，平均(23.44±12.48)個(gè)月。隨訪期間腰腹不適癥狀均自行緩解，1例脾梗死者梗死面積未增大、未見(jiàn)膿腫形成，1例瘤腔顯影者顯影面積未增大。1例因心力衰竭死亡，余均存活，VAA無(wú)復(fù)發(fā)，且未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

VAA發(fā)生率0.01%～2.00%，其中脾動(dòng)脈瘤約60%、肝動(dòng)脈瘤20%、腎動(dòng)脈瘤1%，其他少見(jiàn)[2,6]。本組30例共41個(gè)VAA，脾動(dòng)脈瘤占51.22%(21/41)，與文獻(xiàn)[2,6]相仿；肝動(dòng)脈瘤為2.44%(1/41)，較文獻(xiàn)[2,6]偏低；腎動(dòng)脈瘤43.90%(18/41)，較文獻(xiàn)[2,6]偏高。VAA發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，目前認(rèn)為血管壁退變、妊娠、門(mén)靜脈高壓、慢性胰腺炎等均與脾動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，肌纖維發(fā)育不良與腎動(dòng)脈瘤相關(guān)，其他如糖尿病、高血壓及自身免疫疾病等均有一定影響[2,7]。本組患者多合并高血壓、糖尿病、自身免疫疾病等，與文獻(xiàn)[2,7]報(bào)道相符。VAA患者可出現(xiàn)腰腹不適，但缺乏特異性，早期VAA多于剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前影像學(xué)已能早期診斷較小VAA。本組1例因動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)急腹癥入院，經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷。

選擇VAA治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)直徑>20 mm或每年增大>5 mm的無(wú)癥狀VAA加以干預(yù)[8]。景在平等[9]認(rèn)為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)VAA具有破裂可能，則應(yīng)盡早治療。對(duì)于處于妊娠期的VAA患者，雌孕激素水平升高可能引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，增加其破裂風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)積極干預(yù)[10]。胃、胰十二指腸動(dòng)脈瘤等常因破裂而被發(fā)現(xiàn)，故雖直徑常<10 mm，亦建議積極治療[2]。腹腔干動(dòng)脈瘤易破裂，破裂前僅22%被檢出[11]，一經(jīng)診斷應(yīng)積極治療。

VAA治療方式主要包括外科手術(shù)和介入治療。隨著介入技術(shù)提升及器械改良，介入治療已被認(rèn)為是VAA的首選治療方法，其目的在于降低瘤腔內(nèi)壓力、防止破裂，盡量保全正常動(dòng)脈，減少臟器缺血可能。動(dòng)脈瘤填塞術(shù)、載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)和載瘤動(dòng)脈支架植入術(shù)是常用介入治療方式，但術(shù)中存在瘤腔破裂、異位栓塞、血管醫(yī)源性損傷等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后亦可發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、瘤腔感染、靶臟器缺血等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)可能[12]。介入治療遠(yuǎn)期療效首先與所用術(shù)式有關(guān)，其次可能與導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的疾病的控制狀況有關(guān)，如控制血壓、血糖及延緩肝硬化進(jìn)展等。本組1例脾動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生部分脾梗死，余均未見(jiàn)并發(fā)癥，亦無(wú)復(fù)發(fā)，提示介入治療VAA安全性較好。

動(dòng)脈瘤填塞術(shù)適用于需保障血管通暢的各型窄頸VAA。瘤頸較寬時(shí)，以裸支架輔助可防止異位栓塞發(fā)生。對(duì)腎動(dòng)脈2～3級(jí)分支動(dòng)脈瘤常采用填塞術(shù)，此類(lèi)動(dòng)脈瘤瘤頸常較窄，彈簧圈不易脫出。本組對(duì)8個(gè)脾動(dòng)脈瘤、12個(gè)腎動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤填塞術(shù)，療效較好，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)適用于靶器官側(cè)支豐富的動(dòng)脈瘤，如脾臟可由胃短動(dòng)脈等發(fā)出側(cè)支供血，術(shù)后極少出現(xiàn)大面積梗死或膿腫[13]。根據(jù)血管走行選擇遠(yuǎn)或近端栓塞、瘤腔填塞，三明治法(栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端)效果較為理想[14]。本組對(duì)6個(gè)脾動(dòng)脈瘤使用此法，療效滿意。劉凌曉等[15]利用彈簧圈漂流法發(fā)現(xiàn)對(duì)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端扭曲明顯的動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，直接釋放入瘤腔的彈簧圈隨血流至遠(yuǎn)端動(dòng)脈，達(dá)到疏松栓塞，之后栓塞近端。本組對(duì)6個(gè)脾動(dòng)脈瘤使用該法進(jìn)行栓塞，效果理想。如導(dǎo)管僅能到達(dá)動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈，對(duì)于此種情況下可否實(shí)現(xiàn)徹底治療存在較大爭(zhēng)議。本組1個(gè)脾動(dòng)脈瘤因血管紆曲而僅栓塞了近端動(dòng)脈，隨訪發(fā)現(xiàn)瘤腔血栓化并縮小，提示近端動(dòng)脈被栓塞后，瘤腔已成為盲腔，側(cè)支返回的血流壓力低，瘤腔可逐漸血栓化。脾動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤栓塞后可出現(xiàn)小面積梗死，臨床癥狀多較輕，并可自行緩解，極少出現(xiàn)大面積梗死或形成膿腫。本組1例脾動(dòng)脈末梢動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后出現(xiàn)部分脾梗死，臨床無(wú)明顯癥狀，隨訪期間未見(jiàn)梗死灶增大及膿腫形成。肝動(dòng)脈瘤及胃、胰十二指腸動(dòng)脈瘤等靶器官側(cè)支豐富，發(fā)生梗死概率極低，治療時(shí)應(yīng)對(duì)側(cè)支血管予以栓塞，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本組1個(gè)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞后效果理想，遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)及梗死灶形成。

載瘤動(dòng)脈支架植入術(shù)所用支架包括覆膜支架和多層裸支架。覆膜支架能夠完全隔絕瘤腔保持血管通暢，較為理想，但要求該段血管無(wú)重要分支發(fā)出。多層裸支架可減慢瘤腔內(nèi)湍流、誘導(dǎo)血栓形成，其輸送系統(tǒng)的柔韌性?xún)?yōu)于覆膜支架。當(dāng)載瘤動(dòng)脈走行欠順直又需保持通暢、或有重要分支發(fā)出時(shí)，可用多層裸支架取代覆膜支架。腎臟血供單一，腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈主干及其2級(jí)分支走行順直，適于植入支架。WALDENBERGER等[16]報(bào)道，對(duì)腹腔干動(dòng)脈瘤行栓塞術(shù)后極少導(dǎo)致內(nèi)臟缺血，但瘤周側(cè)支豐富，不易徹底栓塞，故支架植入術(shù)是理想術(shù)式。本組對(duì)3個(gè)腎動(dòng)脈瘤行多層裸支架植入術(shù)、1個(gè)腎動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入術(shù)，其中1個(gè)術(shù)后瘤腔部分顯影，隨訪顯示后期無(wú)增大。

總之，介入治療VAA遠(yuǎn)期預(yù)后較好，且安全性較高。但本研究為回顧性分析，且樣本量少，有待進(jìn)一步完善。