對(duì)比微波消融與肝切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移效果：Meta分析

馮 旭，何 攀，徐 龍，許小英，李 兵，杜 勇*

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，四川 南充 637000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后差、死亡率高[1]。肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[2]。目前以根治性肝切除術(shù)(liver resection, LR)為治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal cancer liver metastasis, CRCLM)的主要方法[3]，而由于患者肝功能儲(chǔ)備差等各種原因，約80% CRCLM不具備手術(shù)切除條件[4]。近年來(lái)，微波消融(microwave ablation， MWA)技術(shù)逐漸用于治療CRCLM，具有對(duì)肝功能損傷小、治療時(shí)間短、患者耐受性好、消融區(qū)域大、無(wú)明顯熱沉效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[5]，但缺乏關(guān)于MWA與LR治療CRCLM的高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究，而回顧性研究報(bào)道的遠(yuǎn)期療效不盡相同。本研究采用Meta分析方法對(duì)MWA與LR治療CRCLM的效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 由2名研究員獨(dú)立檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索詞為“microwave ablation”“microwave thermotherapy”“MWA”“l(fā)iver resection”“hepatectomy”“colorectal”“colon”“rectal”“cancer”“l(fā)iver”，中文檢索詞為“微波消融”“肝切除”“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”，檢索時(shí)間自建庫(kù)至2020年8月31日；并通過(guò)手動(dòng)搜索文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)尋找潛在相關(guān)研究；意見(jiàn)不一時(shí)，由第3名研究員確認(rèn)是否納入。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較MWA與LR治療CRCLM相關(guān)研究，原發(fā)灶均已切除，且術(shù)前未進(jìn)行任何治療；②肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤≤5個(gè)，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；③至少含有以下1項(xiàng)觀察指標(biāo)，1年總體生存率(overall survival, OS)、3年OS、5年OS、并發(fā)癥發(fā)生率；④遇重復(fù)研究時(shí)，選擇最近發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單獨(dú)評(píng)價(jià)MWA或LR療效研究；②數(shù)據(jù)不完整；③以綜述、信件、系統(tǒng)評(píng)論、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議記錄及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)形式發(fā)表的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取 由2名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。提取數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)基本信息(第一作者、發(fā)表年)、研究設(shè)計(jì)、OS(主要指標(biāo))和并發(fā)癥(次要指標(biāo))[6]。

采用Jadad量表[7]評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)的質(zhì)量，總分1～3分為低質(zhì)量、4～7分為高質(zhì)量；以Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表[8-9]評(píng)估回顧性研究，滿分9分，≥6分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以比值比(hazard ratio,HR)表示OS效應(yīng)量，風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio,RR)表示并發(fā)癥效應(yīng)量。采用Review Manager 5.3和Stata 14軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2和Q檢驗(yàn)評(píng)估各研究間的異質(zhì)性：I2≥50%、Q檢驗(yàn)P<0.1表明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之為無(wú)明顯異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 初步檢索出460篇文獻(xiàn)，最終納入13篇[8，10-21]，包括前瞻性研究1篇[8]、回顧性研究12篇[10-21]；均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中1篇Jadad量表評(píng)分5分[8]、12篇NOS量表評(píng)分6或7分[10-21]；共1 534例CRCLM患者，MWA組685例、LR組849例。文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 13篇納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 OS 12篇[8，10-20]文獻(xiàn)報(bào)告了1年OS、10篇[8，10-18]報(bào)告了3年OS，7篇[10-15,21]報(bào)告了5年OS。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，1年OS(I2=0%，P=0.72)、3年OS(I2=0%，P=0.86)、5年OS(I2=0%，P=0.90)文獻(xiàn)均無(wú)明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，MWA組與LR組間1年OS[HR=0.99，95%CI(0.95,1.02)，P=0.44]、3年OS[HR=1.02，95%CI(0.93,1.11)，P=0.74]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1、2)。LR組5年OS高于MWA組[HR=0.82，95%CI(0.69,0.97)，P=0.02]，見(jiàn)圖3。

圖1 MWA組與LR組1年OS比較的森林圖

圖2 MWA組與LR組3年OS比較的森林圖

圖3 MWA組與LR組5年OS比較的森林圖

2.2.2 并發(fā)癥 8篇[8，10-13,16-17,20]報(bào)告了相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，所有文獻(xiàn)均無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.78)，故以固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MWA組并發(fā)癥發(fā)生率低于LR組[RR=0.35，95%CI(0.23,0.52),P<0.000 01)]，見(jiàn)圖4。

圖4 MWA組與LR組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.2.3 發(fā)表偏倚 以Review Manager 5.3軟件繪制1年、3年、5年OS漏斗圖(圖5)，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)欠對(duì)稱，提示存在一定發(fā)表偏倚。進(jìn)一步采用Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚，結(jié)果提示無(wú)顯著發(fā)表偏倚(P均>0.05)。

圖5 MWA組與LR組1、3、5年OS漏斗圖 A.1年OS； B.3年OS； C.5年OS

3 討論

LR是局部控制CRCLM的主要治療方法，但由于腫瘤大小、數(shù)目、解剖位置和肝功能障礙等原因，并不適用于所有CRCLM患者。MWA具有創(chuàng)傷小、腫瘤內(nèi)溫度高、消融時(shí)間短、消融區(qū)域大、可同時(shí)消融多個(gè)病灶等優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)明顯熱沉效應(yīng)，有利于局部治療CRCLM[22]，尤其對(duì)于大血管旁肝轉(zhuǎn)移瘤，MWA是理想選擇[23]。

此外，MWA還可增強(qiáng)局部和全身免疫功能，減輕腫瘤引發(fā)的免疫抑制，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)[24]。隨著CT、MRI及超聲引導(dǎo)定位技術(shù)的進(jìn)步，MWA的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，但仍存在可控性、穩(wěn)定性欠佳，不完全消融率、復(fù)發(fā)率高等局限性。目前對(duì)于MWA與LR治療CRCLM的選擇及療效評(píng)價(jià)等尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，MWA與LR治療后，CRCLM患者1年、3年OS無(wú)明顯差異，但MWA組 5年OS低于LR組，表明MWA治療CRCLM早、中期效果與LR相當(dāng)，遠(yuǎn)期效果LR更優(yōu)，而MWA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性更好。MWA遠(yuǎn)期效果不及LR的原因可能包括以下方面：①部分CRCLM病灶體積較大(直徑≥3 cm)，難以實(shí)現(xiàn)1 cm以上安全消融邊界而達(dá)到完全消融[21,25-26]；②選擇MWA治療的CRCLM患者多存在肝功能障礙、腫瘤負(fù)荷大等不利條件，患者本身病情較重[27]；③不同術(shù)者消融水平存在差異，消融次數(shù)亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響完全消融率及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，MWA治療CRCLM早、中期療效與LR相當(dāng)，遠(yuǎn)期療效不及LR，但MWA治療的安全性更高。本研究納入文獻(xiàn)多為回顧性分析，不可避免存在選擇偏倚，尚待更多高質(zhì)量、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步加以評(píng)價(jià)。