超高頻超聲在先天性耳前瘺管診斷中的應(yīng)用

高秀麗 徐曉冰 傅窈窈 朱雅穎

(1．復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院超聲室 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula，CPF)是臨床上常見的先天性外耳畸形。雖然發(fā)病率不高，為1%～3%[1-2]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為10%～22.6%。徹底切除耳前瘺管是手術(shù)成功和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[3-4]。因此，術(shù)前正確評(píng)估瘺管的整體長(zhǎng)度和分支及其所累及的相鄰組織，如腮腺、淺表血管和軟骨組織尤為重要[2-3]。隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，超高頻超聲(頻率22 MHz)較普通高頻超聲(10 MHz)能夠更清晰地顯示表淺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。本研究運(yùn)用超高頻超聲對(duì)CPF進(jìn)行診斷，評(píng)估瘺管的主管及分支走行、內(nèi)口盲端的定位等，與術(shù)中病理解剖的相關(guān)性，從而探討超高頻超聲在CPF病情評(píng)估方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2017 年12月～2019 年7 月經(jīng)我院手術(shù)證實(shí)的CPF患者33例(34耳)。瘺口均位于耳輪腳稍前方，大多為單耳發(fā)病，僅1例為雙耳發(fā)病，左側(cè)13耳、右側(cè)21耳。其中男性15例、女性18 例；年齡7～49歲，平均27.46歲。首次手術(shù)18例，另15例來我院擬行二次手術(shù)。就診時(shí)因感染反復(fù)發(fā)作或術(shù)后改變，耳前皮膚有瘢痕形成者共25耳，其余9耳不伴瘢痕形成，且無明顯紅腫、壓痛。

1.2 方法 超高頻超聲檢查采用 EsaoteMylab 90型彩色多普勒超聲診斷儀，專用皮膚超聲探頭SL3116，頻率22 MHz，以毫米(mm)為測(cè)量單位?；颊呷∑脚P位，進(jìn)行體表掃查，保證探頭垂直勿加壓(操作者依賴性較強(qiáng)，靠經(jīng)驗(yàn)輕提探頭)。確定瘺管的位置、走形及分支數(shù)目；觀察內(nèi)口盲端的位置，與耳輪腳及腮腺之間的關(guān)系；觀察感染有無累及周圍組織結(jié)構(gòu)等。將上述表現(xiàn)與術(shù)中所見及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。圖像采集過程中適時(shí)調(diào)整圖像深度、增益及彩色多普勒，使圖像清晰，選取滿意的圖像進(jìn)行保存。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以(n)表示，超聲與手術(shù)病理結(jié)果采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理比較 34耳中，超高頻超聲顯示有分支18耳，沒有分支16耳。超聲診斷瘺管分支數(shù)目與手術(shù)病理一致性高(Kappa= 0.761，P＜0.05)，見表1。研究顯示，盲端的深度為2.3～7.6 mm ，對(duì)內(nèi)口盲端的顯示率為85%(29/34)。

表1 超聲診斷瘺管分支數(shù)目與術(shù)中結(jié)果比較

2.2 超聲診斷結(jié)果及圖像特點(diǎn) 詳見圖1～4。耳前皮膚表面有瘢痕形成者，圖像表現(xiàn)為皮下見低回聲區(qū)，邊緣模糊，血流信號(hào)不明顯。合并瘺管周圍膿腫時(shí)，瘺管遠(yuǎn)端膨大呈不規(guī)則狀(圖3C)，部分可見稀疏點(diǎn)狀(圖1C)或較豐富血流信號(hào)(圖2B)。瘺管結(jié)構(gòu)距體表距離為2.0～7.2 mm，耳前瘺管的長(zhǎng)度為3.0～15.7 mm。瘺管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲管道樣結(jié)構(gòu)，盲端可清楚顯示(圖1B)。

值得一提的是，本研究中，有3例為假陰性。如圖3超聲圖像顯示為1支彎曲走行的瘺管，但病理提示為多個(gè)分支。如圖4所示，患者為雙側(cè)耳前瘺管術(shù)后，兩側(cè)耳前區(qū)均有明顯的瘢痕形成。右耳瘢痕深部可見3支瘺管，分別為1支向上、2支向下走行。超高頻超聲圖像能夠清楚顯示右耳瘢痕深部殘余瘺管的走行及其內(nèi)口盲端?；颊咦蠖瑯訛樾g(shù)后瘢痕形成，圖像中未顯示瘺管形成。術(shù)中一并進(jìn)行雙側(cè)耳前瘢痕切除，超聲結(jié)果被臨床醫(yī)師術(shù)中及病理所證實(shí)。

圖1 2個(gè)分支的瘺管結(jié)構(gòu) A.超聲顯示2個(gè)分支結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)度分別約為11.2 mm和10.0 mm；B.清楚顯示內(nèi)口盲端，如箭頭所示；C.瘺管前方回聲區(qū)，內(nèi)見稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)；D.低回聲區(qū)下端與耳屏前下方瘢痕組織相連續(xù)，瘢痕范圍9 mm×3 mm。

圖 2 左側(cè)耳前瘺管術(shù)后，反復(fù)感染、瘢痕形成后的瘺管 A.左耳前皮下瘢痕組織范圍約10 mm×4 mm，此低回聲區(qū)與深部及下方的低回聲區(qū)相連續(xù)，范圍約10 mm×5 mm；B.竇管周圍低回聲區(qū)見較豐富血流信號(hào)；C.瘺管樣結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端可見顯示。

圖 3 走行彎曲的瘺管 A.左側(cè)耳前瘺口處皮下見管道樣低回聲，向下及深部彎曲走行，總長(zhǎng)約15.7 mm；B.瘺管結(jié)構(gòu)最深距體表約7.2 mm；C.遠(yuǎn)端膨大呈不規(guī)則形狀，瘺管走形以虛線所示。圖中沒有顯示腮腺和軟骨，可能是因?yàn)榀浌芙Y(jié)構(gòu)與其距離較遠(yuǎn)，不在一個(gè)探頭平面上，所以無法顯示。

圖4 雙側(cè)耳前瘺管術(shù)后，樹枝狀伸展的瘺管 A.左側(cè)耳前形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)(瘢痕組織)，范圍約10 mm×6 mm，邊界不清；B.右側(cè)耳前形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)(瘢痕組織)，范圍約9 mm×4 mm，邊界不清；C、D.右耳瘢痕深部見瘺管樣回聲，有分叉，向下走行2支：淺部1支長(zhǎng)約9.4 mm，較深1支長(zhǎng)約7.0 mm；E.向下走行的2支距體表距離分別為3.1 mm和4.7 mm；F.向上走行的1支長(zhǎng)約5.9 mm，距體表距離約4.8 mm。

3 討論

常規(guī)高頻超聲對(duì)竇道、瘺管等的診斷多有報(bào)道[5-6]。超高頻超聲也在多種疾病的臨床研究中使用，如皮膚、手指關(guān)節(jié)的應(yīng)用[7-9]，但在CPF方面的研究極少。本研究采用超高頻超聲顯示耳前瘺管的長(zhǎng)度為3.0～15.7 mm，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的耳前瘺管的平均長(zhǎng)度為3～22 mm類似。本研究顯示盲端的深度為2.3～7.6 mm，對(duì)內(nèi)口盲端的顯示率為85%(29/34)。影像學(xué)上有關(guān)瘺管盲端的深度顯示未見報(bào)道。本研究中對(duì)盲端的顯示率欠滿意，一方面是因?yàn)椴±龜?shù)較少；另一方面，可能與部分瘺管的彎曲走形并不總是呈“短直”狀有關(guān)。本研究中超聲診斷結(jié)果顯示有分支15耳(2個(gè)分支10耳、多個(gè)分支5耳；非術(shù)中顯示的18耳)，部分耳前瘺管術(shù)中及病理顯示呈多個(gè)分支，類似“樹根狀”的瘺管根部，術(shù)中徹底切除困難。所以術(shù)前準(zhǔn)確定位瘺管的行徑對(duì)降低復(fù)發(fā)率有一定的幫助[11-12]，完整切除瘺管各分支是防止復(fù)發(fā)的唯一有效途徑[11]。

吳義良等[7]指出, 22 MHz超高頻超聲因其更高的分辨率，可以給出較13 MHz高頻超聲更為清楚的二維圖像，邊界及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)顯示更為細(xì)膩。22 MHz 超高頻超聲在淺表性嬰幼兒血管瘤患者0～5 mm深度內(nèi)的血流顯示能力優(yōu)于13 MHz高頻超聲，而在5～10 mm深度內(nèi)，13 MHz高頻超聲則可以探測(cè)到更多的血流信號(hào)。本研究所用探頭穿透距離約10 mm，超過最大探測(cè)深度后回聲迅速減弱消失，無法清晰顯示組織結(jié)構(gòu)。但在5～10 mm深度，細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示是否依然清晰，即瘺管結(jié)構(gòu)的深度或內(nèi)口盲端的深度是否會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，這一點(diǎn)值得進(jìn)一步探討。

朱霞玲等[13]采用三維超聲對(duì)CPF患者進(jìn)行術(shù)前檢查，結(jié)果顯示三維超聲能清晰顯示瘺管主管、盲端、分支及其與周圍組織的關(guān)系。研究還指出對(duì)于反復(fù)感染、瘢痕形成的斷裂分支以及走行彎曲的瘺管，二維超聲很難做出準(zhǔn)確判斷。但本研究中發(fā)現(xiàn)超高頻超聲在瘢痕形成及炎性病灶形成的情況下，也能夠清晰顯示瘺管的走形(圖2)。而三維超聲成像可以觀察二維超聲不能顯示的冠狀切面，更能直觀展現(xiàn)主支與分支之間的立體空間形態(tài)、結(jié)構(gòu)及立體結(jié)構(gòu)關(guān)系。但是，三維超聲探頭體積較大，對(duì)于部分患者，由于空間狹小，成像較為困難。

導(dǎo)致本次研究部分病例與病理結(jié)果不符合的原因有以下幾點(diǎn)，①術(shù)區(qū)瘢痕的影響。本次研究中共有10例患者為外院術(shù)后效果不滿意來我院進(jìn)行二次手術(shù)。由于術(shù)區(qū)瘢痕形成會(huì)對(duì)瘺管的顯示造成不利影響，瘢痕處瘺管未顯示，并不代表沒有殘留的瘺管。②瘺管結(jié)構(gòu)的深度。本研究中盲端最深距體表約7.2 mm，對(duì)超高頻探頭的檢測(cè)深度兼顧高分辨率有一定的挑戰(zhàn)。③瘺管周圍膿腫的形成。感染與瘺管的長(zhǎng)度和分支都有關(guān)聯(lián)，在一定程度會(huì)干擾操作者的判斷。有研究[14]指出，超聲圖像不能夠完整顯示瘺管的遠(yuǎn)端，或者因?yàn)槠渌車袤w或骨骼的阻擋，需要應(yīng)用MRⅠ或CT評(píng)估整個(gè)瘺管的走行及長(zhǎng)度。

研究結(jié)果表明，超高頻超聲對(duì)于瘺管的測(cè)量逐漸向組織病理學(xué)的精度靠攏。超高頻超聲技術(shù)能夠較好地指導(dǎo)外科手術(shù)，提高手術(shù)的精確性和減少不必要的手術(shù)切除，減少復(fù)發(fā)。本研究也存在一些局限性，雖然本次研究涵蓋了大多數(shù)常見的CRF部位，但由于時(shí)間較短，病例數(shù)相對(duì)較少，而CPF也存在變異。此外，本研究為非隨機(jī)的，具有操作者依賴性，這也影響一些指標(biāo)的判斷。