成人咽喉反流性疾病對(duì)咽鼓管功能的影響研究

胡浩磊 李誼 張鵬臻

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院 新鄉(xiāng) 453003；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 鄭州 450042)

咽 喉 反 流(laryngopharyngeal reflux，LPR)指胃酸、胃蛋白酶等胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌以上的咽喉部，引起咽喉炎癥及黏膜損傷。由此引起的一系列癥狀和體征(如咽喉炎、鼻咽炎等)即為咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)[1]。由于咽喉部位及咽鼓管黏膜沒有食管上皮黏膜屏障抵御胃酸、胃蛋白酶等的侵蝕，因此咽喉及咽鼓管黏膜更易受到胃酸或胃蛋白酶的損害，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥發(fā)生[2]。咽鼓管(eustachian tube，ET)是溝通鼓室和鼻咽腔的管道,其主要生理功能是調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力，引流鼓室分泌物。成人中導(dǎo)致咽鼓管功能障礙(eustachian tube dysfunction, ETD)的原因比較多，如感染、LPR、過敏反應(yīng)、阻塞性病變等。當(dāng)出現(xiàn)ETD時(shí)鼓室內(nèi)外壓力平衡失調(diào)，鼓室分泌物引流不暢，從而導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生。本研究先通過反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index, RSⅠ)量表[3]和反流體征(reflux finding score, RFS) 量表對(duì)有LPR相關(guān)癥狀者進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)估，然后對(duì)隨機(jī)選出的2組人員均進(jìn)行咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry, TMM)、7項(xiàng)咽鼓管功能障礙癥狀評(píng)分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)調(diào)查，評(píng)估LPR對(duì)咽鼓管功能的影響，具體情況現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組：選取2018年9月～ 2019年11月在第988醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的經(jīng)過RSⅠ及RFS量表評(píng)估后RSⅠ＞13分和(或)RFS＞7分的LPR患者[1，4]，共56例，其中男性28例、女性28例；年齡18～56歲，平均40.09歲。其中伴有明顯耳悶脹感、聽力下降等ETD癥狀者9例(單耳6例、雙耳3例)。對(duì)照組：門診參加健康體檢的健康成人共55例，其中男性22例、女性23例；年齡18～54歲，平均41.27歲。所有觀察對(duì)象的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；RSⅠ＞13分和(或)RFS＞7分，且病程＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：LPR癥狀出現(xiàn)前已患有咽喉炎、鼻咽部腫物、中耳炎、鼓膜穿孔、鼻炎及鼻竇炎、咽鼓管功能異常者，就診前2周內(nèi)有上呼吸道感染者。

1.2 方法

1.2.1 TMM 對(duì)觀察組患者的雙耳均進(jìn)行TMM，評(píng)估ET功能?；颊咴谕萄仕畷r(shí)鼻咽部分別給予不同壓力(30、40、50 mbar)，然后記錄在不同的壓力下鼻咽部壓力和外耳道內(nèi)壓力隨時(shí)間變化的曲線。如果ET開放，氣體進(jìn)入中耳腔，鼓膜會(huì)產(chǎn)生位移并引起外耳道內(nèi)的壓力改變。通過對(duì)外耳道內(nèi)壓力隨時(shí)間變化的曲線進(jìn)行分析，可以判斷ET開放功能是否正常。其中C1點(diǎn)代表鼻咽部壓力開始增加，C2點(diǎn)代表鼻咽部壓力上升到最大值，P1點(diǎn)代表外耳道內(nèi)壓力開始增加，P2點(diǎn)代表外耳道內(nèi)壓力上升到最大值。計(jì)算R值，即咽鼓管開放指數(shù)，R=(P1-C1)/(C2-C1)。R≤1 代表咽鼓管正常開放；R＞1 代表咽鼓管延遲開放，未檢測(cè)到R值為咽鼓管阻塞，咽鼓管延遲開放和阻塞都代表咽鼓管功能異常。

1.2.2 ETDQ-7 ETDQ-7包括耳受壓感、耳悶脹感、鼻炎或感冒時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳痛、耳響鈴聲、耳水泡聲、聽聲朦朧感。共7個(gè)評(píng)分癥狀，每個(gè)癥狀用1～7分來度量其嚴(yán)重程度，“1”表示無不適，“7”表示極其嚴(yán)重。將評(píng)分＞14.5分者定為陽性，即ETD。中文版采用自填或詢問(避免誘導(dǎo)及暗示)相結(jié)合的方法進(jìn)行資料采集(表1)。

表1 ETDQ-7

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較通過t檢驗(yàn)完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成ETDQ-7評(píng)分和TMM，未出現(xiàn)明顯不適。

2.1 TMM結(jié)果 在30、40、50 mbar 壓力條件下咽鼓管異常開放比例，對(duì)照組分別為10.90%、5.45%、0，觀察組分別為 28.57%、16.07%、7.14%，不同壓力下各測(cè)試組咽鼓管開放情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 ETDQ-7得分情況 本次ETDQ-7中文版量表問卷調(diào)查，觀察組共發(fā)放56份，回收有效問卷56份。對(duì)照組發(fā)放55份，回收有效問卷55份。ETDQ-7分值：對(duì)照組(10.84±3.50)分，觀察組(15.73±6.53)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.90，P＜0.05)。

表2 不同壓力下ET異常開放情況[n(%)]

3 討論

咽喉部黏膜組織結(jié)構(gòu)與食管黏膜組織結(jié)構(gòu)不同，造成咽喉黏膜和胃黏膜上皮在防御機(jī)制上的明顯差異。食管黏膜每天能耐受至少50次的酸反流；而咽喉黏膜只要有每周3次的酸暴露其上皮就會(huì)受損[5]。當(dāng)反流物刺激食管遠(yuǎn)端時(shí)可引起支氣管痙攣和分泌物增多，導(dǎo)致患者反復(fù)咳嗽、頻繁清嗓進(jìn)而加重咽喉部黏膜損傷。胃蛋白酶是LPR的主要黏膜刺激物之一，可以引起喉部、鼻咽、鼻腔的炎癥改變[6]。LPR患者常反復(fù)出現(xiàn)咽喉不適感、聲音嘶啞等癥狀，甚至出現(xiàn)耳悶、聽力下降癥狀，因此耳鼻喉科醫(yī)師需要對(duì)此病做出明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性治療。而臨床上診斷LPR的方法比較多，比如RFS和RSⅠ量表法、胃蛋白酶測(cè)定法、24 h pH值監(jiān)測(cè)等。有研究[7]提出，使用RFS和RSⅠ量表法可以很好地記錄患者不適癥狀的變化以及對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。同樣，華杜鵑等[4]通過研究也提出采用RFS和RSⅠ量表法診斷LPR與24 h雙探針pH值監(jiān)測(cè)法診斷LPR有較高的一致性。因此采用RFS和RSⅠ量表診斷有較好的可信價(jià)值。咽部pH值監(jiān)測(cè)儀能準(zhǔn)確反映咽部pH值為4～6的實(shí)時(shí)變化情況，但此儀器檢測(cè)價(jià)格昂貴，具有創(chuàng)傷性。RFS、RSⅠ量表為L(zhǎng)PR的診斷提供了快速有效、可靠、無創(chuàng)的方法，但是量表可能會(huì)受患者和醫(yī)師主觀的影響，難免會(huì)存在偏倚情況。鑒于RFS、RSⅠ量表為國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的篩查量表，若 RSⅠ＞ 13分和(或)RFS＞7分，可診斷為疑似LPR[8]。因此，我們綜合考慮后選用這2個(gè)量表作為L(zhǎng)PRD篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有大量研究發(fā)現(xiàn)LPR導(dǎo)致ETD是引起分泌性中耳炎的可能機(jī)制。趙博等[8]提出LPR導(dǎo)致的ETD是引起分泌性中耳炎的4種可能機(jī)制之一。Song等[9]研究指出胃酸、胃蛋白酶等反流物進(jìn)入咽鼓管導(dǎo)致咽鼓管纖毛清除功能受損，引起咽鼓管功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)鼓室內(nèi)壓力平衡障礙；咽喉反流物甚至?xí)M(jìn)入中耳造成中耳內(nèi)的pH值降低。有大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)大鼠的咽鼓管黏膜纖毛暴露在胃酸時(shí)，這些纖毛的功能會(huì)受到損傷[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性中耳炎患者同時(shí)證實(shí)有病理的LPR，說明LPR可能在慢性中耳炎的發(fā)病過程中起著重要作用。湯智平等[12]研究表明LPR可能通過影響咽鼓管功能，從而加快分泌性中耳炎的病程進(jìn)展。有研究[13-14]報(bào)道，胃內(nèi)容物反流可以在咽喉部和鼻腔引起炎性損害，還會(huì)經(jīng)咽鼓管到達(dá)中耳腔，引起咽鼓管及中耳腔黏膜纖毛損傷。

隨著對(duì)咽鼓管的深入研究，在咽鼓管功能評(píng)價(jià)研究方面越來越重視主觀和客觀結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)[15]，主觀與客觀相結(jié)合才是全面、可靠的評(píng)價(jià)?？陀^評(píng)價(jià)方面：TMM是目前一種新的評(píng)價(jià)咽鼓管功能的方法，具有結(jié)果客觀、操作方便、檢測(cè)時(shí)間短、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，可以用來分析腭帆張肌的功能是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ETD[16]。主觀評(píng)價(jià)方面：ETDQ-7具有較高的可靠性。這種測(cè)評(píng)方法是通過測(cè)評(píng)打分的形式，患者根據(jù)自己主觀感受對(duì)不適癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，以此來彌補(bǔ)評(píng)價(jià)體系中主觀感受的缺失，為主觀評(píng)價(jià)提供了新的有效分析方法。有文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道ETDQ-7具有良好的可靠性及診斷價(jià)值。ETDQ-7是由McCoul等[19]通過調(diào)查方法學(xué)的原理研發(fā)得出，而且是目前唯一的經(jīng)過臨床試驗(yàn)和初始效度驗(yàn)證的有效評(píng)分系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)陳彬等[20]通過ETDQ-7的應(yīng)用分析得出ETDQ-7中文版具有較高的信度，而且還有較高診斷價(jià)值，所以可以用來很好地評(píng)估ETD，可信度較高。曹亞茹等[21]也通過研究表明ETDQ-7是一種可重復(fù)且有效評(píng)估ETD的方法。經(jīng)過綜合分析，雖然ETDQ-7中文版具有較高的可信度，是主觀感受的重要評(píng)估依據(jù)，但主觀感受難免存在偏倚，可作為評(píng)價(jià)咽鼓管功能的一種較好的輔助工具。因此本研究采用TMM結(jié)合ETDQ-7評(píng)分，通過客觀檢查與主觀測(cè)評(píng)相結(jié)合全面、準(zhǔn)確地評(píng)估LPR患者的咽鼓管功能。

本研究結(jié)果表明，成人LPR與ETD有一定的正相關(guān)性；LPR可引起ETD；無LPR者，其咽鼓管功能發(fā)生障礙者明顯減少；LPR可能是引起部分ETD的重要病因之一。但是，LPR并不是引起ETD的唯一因素，還有免疫、感染因素等。本研究不足之處在于，LPR和咽鼓管功能均采用的是主觀量表為研究依據(jù)，存在一定偏畸。研究樣本未將兒童患者列入，且對(duì)患者遠(yuǎn)期病情未進(jìn)行跟蹤隨訪，未來還需要進(jìn)一步的深入研究。