70° 硬性喉鏡在咽部異物診治中的應(yīng)用

石小玲 湯瑋晶 陳惠軍 孫紅 梁玉芳 陶磊 徐晨媚 張帆 謝芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

咽部異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診疾病之一。患者通常具有明確的誤咽異物史，表現(xiàn)為咽部有異物刺痛感，吞咽時(shí)明顯。由于咽喉部凹陷皺襞較多、異物細(xì)小等原因，時(shí)常造成漏診[1]。或者由于患者肥胖、頸短、扁桃體明顯肥大、舌根淋巴組織明顯增生等致喉咽腔狹小，暴露不全，也給確診造成一定困難，甚至有部分患者咽反射敏感，異物即使發(fā)現(xiàn)也難以經(jīng)常規(guī)檢查取出[2]?，F(xiàn)將我科應(yīng)用硬性喉鏡在咽部異物診治中的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1～6月在我科經(jīng)硬性喉鏡下診治的咽部異物患者405例，其中男性186例、女性219例；年齡6～91歲，平均50歲。所有患者均有明確誤咽異物史，經(jīng)門、急診詳細(xì)的口咽部及間接喉鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異物或者由于患者咽反射敏感，經(jīng)常規(guī)檢查夾取異物失敗。其中1例為醫(yī)源性，患者于外院行種植牙手術(shù)，術(shù)中1枚螺釘落入患者下咽部。

1.2 檢查方法 檢查前先用1%丁卡因?qū)⒒颊哐屎聿勘砻媛樽?～3遍，每次間隔2 min(丁卡因總劑量為20～30 mg)。表面麻醉起效后，囑患者咳清口咽部藥液及分泌物，端坐位，雙手持紗布包裹住舌前1/3，將舌體向前下拉出并固定(患兒可由家屬代其拉舌)。操作者將70°硬性喉鏡(Karl Storz公司，德國(guó))經(jīng)患者口腔置入，依次觀察舌根、扁桃體、會(huì)厭谷、咽側(cè)壁、咽后壁和梨狀窩，發(fā)現(xiàn)異物后，仔細(xì)觀察異物性狀和嵌頓方位，選擇合適的異物鉗。橫向異物用上下開(kāi)口鉗，縱向異物用水平開(kāi)口鉗，斜行異物用可旋轉(zhuǎn)式喉鉗。咽部黏膜白膜或潰瘍樣物對(duì)異物具有定位作用，著重觀察其對(duì)面(圖1)。探查時(shí)亦可用血管鉗，操作者一手持鏡，一手持鉗將異物取出。夾取異物過(guò)程中切忌松開(kāi)異物鉗，以免發(fā)生異物墜入氣道。

2 結(jié)果

405例咽部異物患者中，404例經(jīng)一次性成功取出，1例因患兒年齡較小配合欠佳轉(zhuǎn)纖維喉鏡下診治。操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)53例患者因異物存留時(shí)間較長(zhǎng)合并有局部黏膜潰瘍樣物或白色物，其中14例伴局部黏膜紅腫。經(jīng)對(duì)癥處理后隨訪1～2周，患者咽痛、吞咽不適癥狀等逐漸緩解。

異物常見(jiàn)部位：舌根154例、扁桃體107例、會(huì)厭谷64例、梨狀窩46例。其他部位：咽會(huì)厭襞及咽側(cè)壁19例、會(huì)厭舌面5例(圖2A)、披裂及披會(huì)厭襞4例(圖2B)、咽后壁3例(圖2C)、環(huán)后區(qū)3例(圖2D)。異物種類：最常見(jiàn)異物為魚(yú)骨，共400例；其他少見(jiàn)異物：瓜子殼1例、豬骨1例、雞骨1例、蟹殼1例、螺釘1例。

3 討 論

咽部異物漏診可造成局部炎癥甚至化膿性感染。詳細(xì)的口咽部和間接喉鏡檢查通?？梢源_診及取出大部分的咽部異物[3]。薄層CT掃描通常用于硬性喉鏡下未見(jiàn)異物但仍感吞咽痛、咽部不適的患者。誤咽異物后不恰當(dāng)?shù)奶幚砝鐝?qiáng)行吞咽飯菜等可使異物嵌入的位置加深甚至落入食管從而增加了診治難度。少部分患者咽部不適癥狀較輕，不以為意從而延誤診治。既往有報(bào)道[4]異物存留于聲門旁間隙長(zhǎng)達(dá)15個(gè)月。也有報(bào)道[5]咽部異物游走至頸部致頸部出現(xiàn)腫脹。這些病例通常需經(jīng)頸側(cè)入路才能將異物取出[6]。

硬性喉鏡下夾取環(huán)后區(qū)異物文獻(xiàn)較少，在我們的報(bào)道中，有3例環(huán)后區(qū)異物也經(jīng)硬性喉鏡順利取出，避免了患者行全身麻醉胃鏡或直達(dá)喉鏡手術(shù)。Lee等[2]曾報(bào)道在70°硬性喉鏡下順利取出咽部異物27例，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提出硬性喉鏡下咽部異物診治的有效性、安全性和可行性。國(guó)內(nèi)有應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡取咽部異物的報(bào)道[7]。鼻內(nèi)鏡同樣具有局部放大和管徑細(xì)小、充分暴露咽喉腔等特點(diǎn)，但成像清晰度不如硬性喉鏡。還有學(xué)者[8]利用可視喉鏡夾取下咽部異物。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展與改進(jìn)，電子喉鏡已廣泛應(yīng)用于咽部異物的診療。已有多篇文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道電子鼻咽喉鏡在咽部異物取出術(shù)中的應(yīng)用。電子鼻咽喉鏡在鼻咽部異物的診治方面具有優(yōu)勢(shì)，但鼻咽部異物極為罕見(jiàn)。由于咽部異物常見(jiàn)于口咽與下咽部，并以魚(yú)骨最為常見(jiàn)，經(jīng)鼻腔取出尖銳異物容易損傷鼻腔黏膜；且電子鼻咽喉鏡通常需雙人操作，相對(duì)費(fèi)時(shí)，費(fèi)用也較高；并且較大異物只能經(jīng)口取出。

基于我院70°硬性喉鏡取異物的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。①檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者通常能指出咽部疼痛與不適的側(cè)別，應(yīng)對(duì)患者所定位側(cè)從上至下仔細(xì)探查。但異物實(shí)際存留位置與患者定位處會(huì)有較大的差別[11]，對(duì)每例患者均應(yīng)仔細(xì)查看整個(gè)咽喉腔。②咽部黏膜局部潰瘍、白膜通常對(duì)異物具有定位作用。在潰瘍對(duì)側(cè)仔細(xì)探查，對(duì)于異物外露部分不明顯的患者，可以用血管鉗或異物鉗剮蹭其表面。③患者能良好地配合拉舌與發(fā)音動(dòng)作對(duì)于充分的暴露咽喉腔很重要。對(duì)于表面麻醉藥物丁卡因用到最大量40 mg咽反射仍敏感的患者，囑其雙手抬舉，水平向前拉舌，因?yàn)檫^(guò)度向外向下拉舌導(dǎo)致舌根處高拱，而向上高拱的舌根一旦接觸到喉鏡，容易加重患者的咽反射。④選擇合適的異物鉗通常取得事半功倍的效果。相比電子鼻咽纖維喉鏡下抓鉗，喉異物鉗為硬性結(jié)構(gòu)，夾取異物時(shí)，直接經(jīng)口置入，定位準(zhǔn)確，有利于減少周圍組織損傷。⑤關(guān)于鏡面起霧問(wèn)題，我們采用的是在操作前用85 ℃熱水浸泡鏡頭，拭干后通?？梢暂^長(zhǎng)時(shí)間保持鏡面清晰。如果鉗夾異物不順利，可以取出硬性喉鏡再次用熱水浸泡。不足之處如下。①硬性喉鏡下取異物需要患者的配合。對(duì)于6歲以下患兒，我科在硬性喉鏡下取咽部異物的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。電子喉鏡管徑細(xì)小，患兒耐受性更高。②硬性喉鏡管徑較粗，對(duì)于張口受限小于1.5～2指的患者，硬性喉鏡通常難以置入。

圖1 不同部位異物內(nèi)鏡下表現(xiàn) A.舌根左側(cè)異物：會(huì)厭舌面左側(cè)、左咽側(cè)壁黏膜紅腫伴潰瘍樣物；B.舌根右側(cè)異物：右咽側(cè)壁黏膜潰瘍樣物；C.左扁桃體異物：舌根左側(cè)黏膜潰瘍樣物；D.左扁桃體下極異物，左咽側(cè)壁黏膜少許紅腫伴潰瘍樣物。黑色圓圈所示為異物位置，黑色箭頭所指處為黏膜潰瘍樣物/白膜。

圖2 不同部位異物內(nèi)鏡下表現(xiàn) A.會(huì)厭舌面偏左側(cè)異物，局部黏膜紅腫；B.左披裂異物；C.咽后壁異物；D.環(huán)后區(qū)偏左側(cè)異物。黑色圓圈所示為異物。

總之，硬性喉鏡具有操作方便，可以充分暴露扁桃體、舌根、會(huì)厭谷、梨狀窩等部位，容易發(fā)現(xiàn)隱匿性異物，極大地降低了漏診率。局部麻醉下硬性喉鏡取出異物，尤其是一些位置隱蔽的區(qū)域如梨狀窩、環(huán)后區(qū)等，減少了患者全身麻醉做支撐喉鏡、胃鏡或食管鏡探查的概率。