丙泊酚復(fù)合順式阿曲庫(kù)銨對(duì)行喉罩全身麻醉患者眼壓的影響△

李雙雙 劉婷潔 徐建江 李文獻(xiàn) 譚放

(1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031; 2 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

隨著患者舒適化需求的提高和眼科精細(xì)化手術(shù)操作的發(fā)展，越來(lái)越多的眼科手術(shù)選擇在全身麻醉下進(jìn)行。已有研究[1-2]表明，全身麻醉過(guò)程中應(yīng)用的麻醉藥物以及麻醉操作都有可能對(duì)患者的眼壓產(chǎn)生影響。尤其是在全身麻醉誘導(dǎo)這一復(fù)雜階段，鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛(簡(jiǎn)稱(chēng)肌松)藥的集中使用以及氣管插管、喉罩置入等麻醉操作的實(shí)施，導(dǎo)致患者存在眼壓波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

對(duì)于行眼科手術(shù)尤其是青光眼手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，眼壓是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，全身麻醉誘導(dǎo)期眼壓的變化情況是眼科醫(yī)師希望了解的重要信息[5-6]。因此，我們研究了正常眼壓患者和青光眼高眼壓患者在全身麻醉前后眼壓的變化情況及與心率、收縮壓、舒張壓的相關(guān)性，并比較了2組患者麻醉誘導(dǎo)后眼壓下降值的差異。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017030)，術(shù)前充分告知后簽署知情同意書(shū)。選取2017年12月～2018年6月在本院行眼科手術(shù)的患者70例(70眼)，年齡18～65歲，其中正常眼壓組35例(35眼)，為行視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者的正常眼(眼壓＜21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；高眼壓組35例(35眼)，為行青光眼手術(shù)患者的術(shù)側(cè)眼(眼壓＞22 mmHg)。所有患者均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者，無(wú)全身麻醉及眼科手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 所有患者入室后進(jìn)行全身麻醉的相關(guān)監(jiān)測(cè)并應(yīng)用0.4%奧布卡因行眼科表面麻醉。在麻醉誘導(dǎo)前(T0)使用Tono-Pen AVⅠA眼壓計(jì)(Reichert公司，美國(guó))測(cè)量基礎(chǔ)眼壓值(取眼壓計(jì)連續(xù)2次讀數(shù)的平均值)。所有患者進(jìn)行常規(guī)的全身麻醉誘導(dǎo)。靶控輸注鎮(zhèn)靜藥丙泊酚(血漿濃度5 μg /mL左右)，待患者鎮(zhèn)靜充分后(T1)測(cè)量眼壓，緊接著給予肌松藥順式阿曲庫(kù)銨0.10 mg/kg，待患者肌松充分后(T2)測(cè)量眼壓，置入合適型號(hào)的可彎曲喉罩(LMA，Teleflex Medical公司，愛(ài)爾蘭)后(T3)測(cè)量眼壓；并在上述時(shí)間點(diǎn)記錄患者的心率、收縮壓和舒張壓。手術(shù)過(guò)程應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥芬太尼1.5～2 μg/kg，并吸入2%～3%的七氟醚以維持患者的麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥物的應(yīng)用，并轉(zhuǎn)入術(shù)后復(fù)蘇室等待患者蘇醒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(，計(jì)量資料)或例數(shù)表示(計(jì)數(shù)資料)。采用單因素方差分析的方法評(píng)估組內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)的眼壓及心率、收縮壓、舒張壓的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再以配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，顯著性水準(zhǔn)α’= 0.05/3 =0.017；采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行2組間計(jì)量資料的比較；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行2組間計(jì)數(shù)資料的比較；2組患者麻醉誘導(dǎo)前后眼壓和心率、收縮壓、舒張壓作直線(xiàn)相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及復(fù)蘇情況的比較 正常眼壓組和高眼壓組患者的性別組成、年齡、ASA分級(jí)比例及體重指數(shù)(body mass index, BMⅠ)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)眼壓和心率、收縮壓、舒張壓的影響 如表2所示，正常眼壓組T1、T2、T3眼壓值較T0明顯降低(P＜ 0.001)，分別下降(7.71 ± 3.07)、(7.23 ± 4.15)、(4.51 ± 5.60)mmHg；高 眼 壓 組T1、T2、T3眼壓值較T0明顯降低(P＜ 0.001)，分別下降(11.00 ± 6.58)、(10.71 ± 7.17)、(8.63 ± 7.21) mmHg。2組患者T2和T1時(shí)間點(diǎn)、T3和T2時(shí)間點(diǎn)的眼壓值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05，表2)。高眼壓組患者的心率在T3時(shí)間點(diǎn)相較于T0明顯升高(P＜0.05，表2)，T1、T2相較于T0無(wú)明顯差異(P＞0.05，表2)；正常眼壓組患者的心率在各時(shí)間點(diǎn)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。2組患者的收縮壓和舒張壓均在T1、T2時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P＜0.05，表2)。

表1 2組患者一般情況的比較

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)眼壓及心率、收縮壓、舒張壓的比較

2.3 全身麻醉誘導(dǎo)后2組患者眼壓下降程度的比較 如表3所示，高眼壓組眼壓下降值較正常眼壓組 在T1(P=0.014)、T2(P= 0.012)、T3(P=0.010)時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值均高。高眼壓組T1時(shí)間點(diǎn)眼壓下降百分比與正常眼壓組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。T2(P=0.076)、T3(P=0.398)時(shí)間點(diǎn)，2組患者眼壓下降百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 眼壓與全身麻醉誘導(dǎo)期心率、收縮壓和舒張壓的相關(guān)性 正常眼壓組患者麻醉誘導(dǎo)期間眼壓和心率的相關(guān)系數(shù)為0.434 4，與收縮壓的相關(guān)系數(shù)為0.939 2，與舒張壓的相關(guān)系數(shù)為0.907 0；高眼壓組患者的眼壓和心率、收縮壓、舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別為-0.684 9、0.882 1、0.850 6。

表3 2組患者在麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓下降值和百分比的比較

3 討論

眼壓是眼科患者病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，其影響因素眾多。而對(duì)于行眼科手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，全身麻醉對(duì)眼壓變化的影響不容忽視。尤其是在全身麻醉的誘導(dǎo)階段，即患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)這一過(guò)程，麻醉用藥種類(lèi)復(fù)雜，且包括喉罩置入或氣管插管等麻醉操作，都可能對(duì)眼壓的波動(dòng)產(chǎn)生影響[3-4,7]。因此，眼科手術(shù)患者尤其是青光眼患者，在全身麻醉誘導(dǎo)階段眼壓的變化情況是麻醉醫(yī)師及眼科醫(yī)師需著重了解的信息。

本研究結(jié)果表明，全身麻醉誘導(dǎo)后，2組患者在T1、T2、T3的眼壓值均明顯降低。其中正常眼壓組T1時(shí)間點(diǎn)眼壓下降42.93%，T2時(shí)間點(diǎn)眼壓下降40.44%，T3時(shí)間點(diǎn)眼壓下降21.33%；高眼壓組T1時(shí)間點(diǎn)眼壓下降32.32%，T2時(shí)間點(diǎn)眼壓下降32.09%，T3時(shí)間點(diǎn)眼壓下降24.62%。結(jié)果說(shuō)明，無(wú)論是正常眼壓還是高眼壓的眼科手術(shù)患者，全身麻醉誘導(dǎo)均會(huì)導(dǎo)致患者眼壓下降。以往有研究[2,6-7]表明，全身麻醉誘導(dǎo)期間達(dá)到的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松狀態(tài)導(dǎo)致患者的眼壓較基礎(chǔ)值明顯下降。本研究中，麻醉誘導(dǎo)期間眼壓的變化與收縮壓、舒張壓呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明患者血壓的變化是影響全身麻醉患者眼壓變化的重要因素。蔣建平等[3]在比較不同麻醉誘導(dǎo)對(duì)眼壓影響的研究中，也發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)期間患者眼壓變化與血壓有顯著相關(guān)性。在以往的研究[6,8]中發(fā)現(xiàn)，血壓下降后，降低了眼內(nèi)基礎(chǔ)血流的參數(shù)，睫狀體房水的分泌及眼球的順應(yīng)性均受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致眼壓下降。

我們?cè)谘芯恐性O(shè)置了T1、T2、T3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，目的是為了分別明確全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中不同藥物及麻醉操作對(duì)眼壓的影響。結(jié)果表明，2組患者在T1、T2、T3的眼壓值均明顯降低，但T2和T1時(shí)間點(diǎn)、T3和T2時(shí)間點(diǎn)的眼壓值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明鎮(zhèn)靜藥丙泊酚充分降低了眼壓，肌松藥順式阿曲庫(kù)銨沒(méi)有進(jìn)一步降低眼壓，而麻醉操作喉罩的置入也沒(méi)有導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步升高。在一項(xiàng)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行全身麻醉誘導(dǎo)的研究[9]中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚顯著降低了患者的眼壓。而且有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究[10-11]結(jié)果表明，丙泊酚可能通過(guò)改善房水循環(huán)即降低房水的生成率并提高房水的流出率，從而達(dá)到降低眼壓的結(jié)果。本研究中T2和T1的眼壓值無(wú)明顯差異，說(shuō)明肌松藥順式阿曲庫(kù)銨沒(méi)有進(jìn)一步降低眼壓。順式阿曲庫(kù)銨是臨床上廣泛使用的一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥[12]。以往關(guān)于非去極化肌松藥對(duì)眼壓影響的研究并沒(méi)有達(dá)成一致的結(jié)論[13-15]。我們?cè)谝寻l(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于不同的非去極化肌松藥對(duì)眼壓影響的研究中，也闡述了羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨均未對(duì)麻醉誘導(dǎo)期患者的眼壓產(chǎn)生影響[16]。以往有研究[17-18]表明，氣管插管引起眼壓的升高而喉罩的置入未導(dǎo)致眼壓的波動(dòng)。在我們的研究中，T3和T2的眼壓值無(wú)明顯差異，說(shuō)明麻醉操作喉罩的置入沒(méi)有導(dǎo)致眼壓的進(jìn)一步升高。因此，在給眼科患者實(shí)施全身麻醉時(shí)，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)盡可能選擇喉罩而避免氣管插管，從而避免眼壓的波動(dòng)。

為了探討全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)不同基礎(chǔ)眼壓患者的眼壓降低情況是否存在差異，我們分別比較了高眼壓組和正常眼壓組患者在T1、T2、T3較T0的眼壓下降數(shù)值及下降百分比的差異。高眼壓組患者在麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)的眼壓下降值均較正常眼壓組患者的下降值高，而2組患者在下降百分比的比較上，T1時(shí)間點(diǎn)高眼壓組眼壓下降百分比與正常眼壓組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2、T3時(shí)間點(diǎn)2組患者眼壓下降百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往文獻(xiàn)中關(guān)于全身麻醉對(duì)不同基礎(chǔ)眼壓的眼壓下降數(shù)值和下降百分比影響情況的報(bào)道并不一致。在一項(xiàng)探討全身麻醉對(duì)高、中、低眼壓組的青光眼患者基礎(chǔ)眼壓下降程度影響的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼壓相對(duì)高的組在麻醉誘導(dǎo)后比眼壓相對(duì)低組的眼壓下降絕對(duì)值大，但下降的百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。而相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在全身麻醉后高眼壓小鼠眼壓降低值和降低百分?jǐn)?shù)均比正常眼壓小鼠顯著增大[8]。研究對(duì)象、分組、全身麻醉用藥以及監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的不同可能是導(dǎo)致本研究與以往研究結(jié)果不同的原因。

綜上所述，正常眼壓和高眼壓患者在全身麻醉誘導(dǎo)的T1、T2、T3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的眼壓均明顯降低，且與收縮壓、舒張壓有明顯相關(guān)性；其中高眼壓患者在全身麻醉誘導(dǎo)后眼壓下降值更大。因此，麻醉醫(yī)師及眼科醫(yī)師均應(yīng)關(guān)注全身麻醉對(duì)眼科患者眼壓的影響。