非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用在全身麻醉喉罩置入的乳腺癌保乳手術(shù)中的可行性

張海燕，儲曉英

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

近年來，乳腺癌保乳手術(shù)以其手術(shù)時間短、創(chuàng)面小的特點已經(jīng)成為乳腺癌的常用手術(shù)方式。因此，為行此類手術(shù)的患者提供無痛、安全、舒適的麻醉以及促進她們的術(shù)后康復(fù)有著重要的意義。Apfel等［1］的研究表明，不吸煙的女性患者在麻醉過程中使用阿片類藥物，其術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險有60%；如患者既往有術(shù)后惡心嘔吐史，則手術(shù)后再次發(fā)生惡心嘔吐的概率高達80%。隨著麻醉方式的不斷更新以及多模式鎮(zhèn)痛理念的普及，使得全身麻醉（全麻）時不使用阿片類藥物成為可能［2］。本研究擬采用超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)（pectoral nerve，Pecs）阻滯和前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）［3-5］，復(fù)合使用右美托咪定及非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID），研究全麻喉罩置入的乳腺癌保乳手術(shù)中不使用阿片類藥物的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月—2020年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺中心擇期行乳腺癌保乳手術(shù)的女性患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）術(shù)前麻醉分級Ⅰ和Ⅱ級要求。②年齡34～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞26。③孕婦。④有神經(jīng)阻滯禁忌證。⑤慢性神經(jīng)痛患者。根據(jù)本研究預(yù)實驗結(jié)果和參照Kulhari等［6］的研究計算樣本量：設(shè)定α=0.05，β=0.8，試驗組的效應(yīng)均值為0.21，對照組的效應(yīng)均值為0.305，基于兩獨立樣本t檢驗計算樣本量；樣本量校正基于合并方差（pooled variance）方法，計算出樣本量為38，效應(yīng)值為0.813。按隨機數(shù)字表將納入的40例患者分為試驗組和對照組，每組20例。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈；氧氣面罩吸純氧5～6 L/min，予以咪達唑侖（批號20190802，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg靜脈推注（靜推），右美托咪定（批號19071631，揚子江藥業(yè)集團有限公司）1μg/kg加入500 mL乳酸鹽林格液（lactated Ringer solution，RL）靜脈滴注（靜注）。

隨后，試驗組患者在超聲引導(dǎo)下行Pecs阻滯和SAPB。具體操作如下：Pecs阻滯是在胸大肌和胸小肌之間（或者胸小肌與前鋸肌之間）注入0.375%羅哌卡因混合液20 mL［配方：10 mL 0.75%羅哌卡因（批號LBN，Astra Zeneca，英國）、10 mL 0.9%生理鹽水］；SAPB是在前鋸肌與背闊肌之間注入0.375%羅哌卡因混合液20 mL。而對照組患者不予以神經(jīng)阻滯。

在麻醉誘導(dǎo)階段，試驗組靜推丙泊酚（批號PY252，阿斯利康制藥有限公司）2 mg/kg、羅庫溴銨（批號S013405，N.V.Organon，荷蘭）0.8 mg/kg、地塞米松（批號1902232211，辰欣藥業(yè)股份有限公司）5 mg、阿托品（批號1812171，天津金耀藥業(yè)有限公司）0.2～0.5 mg，利多卡因氣霧劑（批號201910003，廣州市香雪制藥有限公司）噴喉，置入喉罩（一次性無菌硅膠喉罩，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）；對照組在使用上述麻醉誘導(dǎo)藥物和置入喉罩外，還靜推舒芬太尼（批號91A11211，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5μg/kg。試驗組在麻醉誘導(dǎo)后立即靜推氟比洛芬酯注射液（批號2E209T，北京泰德制藥股份有限公司）50 mg。

在麻醉維持階段，機械通氣維持2組患者呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中予試驗組患者以地氟醚（批號H198M810，Baxter Healthcare Corperation，美國）吸入，維持麻醉深度在最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）為0.8%～1%；對照組患者每40 min靜推5～10μg舒芬太尼。

在手術(shù)結(jié)束前20 min，試驗組予以氟比洛芬酯注射液50 mg靜推，對照組予以10μg舒芬太尼及氟比洛芬酯注射液50 mg靜推；手術(shù)結(jié)束時停止地氟醚吸入。術(shù)后2組患者均被送至復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)病史收集患者的年齡、身高、體質(zhì)量情況。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。

記錄患者術(shù)前（T0）、開始誘導(dǎo)（T1）、誘導(dǎo)后5 min（T2）、誘導(dǎo)后10 min（T3）、手術(shù)劃皮（T4）、劃皮后5 min（T5），共6個時間點的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）以及血管活性藥物的使用情況。記錄患者手術(shù)時長、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時長（從停止吸入麻醉藥至患者自主呼吸出現(xiàn)的時長）、喉罩拔除時間（從患者自主呼吸恢復(fù)至拔除喉罩時間）、惡心、嘔吐、術(shù)后譫妄、復(fù)蘇室靜息時和活動時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后6 h靜息時和活動時的VAS、術(shù)后24 h靜息時和活動時的VAS、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、術(shù)后出院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以x±s表示，2組比較采用兩獨立樣本t檢驗，T0～T5各時間點的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量方差分析進行比較。不符合正態(tài)分布資料以M（Q1，Q3）表示，組間差異采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 2組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general characteristics between the two groups

T0～T5時間段，2組患者在T3、T5時間點SBP、DBP和MAP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），T3、T4、T5時間點HR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。在T0～T5時間段，試驗組使用血管活性藥物（麻黃素）1例，對照組使用血管活性藥物（麻黃素）6例。

表2 2組患者麻醉誘導(dǎo)前后各時間點的血壓和心率比較Tab 2 Comparison of blood pressure and HR at each time point before and after induction of anesthesia between the two groups

2組患者手術(shù)時長、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時長和喉罩拔除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 2組患者術(shù)后各監(jiān)測指標(biāo)的比較Tab 3 Comparison of postoperative monitoring indexes between the two groups

如表4所示，2組患者在復(fù)蘇室的VAS（包括靜息時和活動時）差異無統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組術(shù)后6 h靜息VAS比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者術(shù)后6 h活動VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者術(shù)后24 h VAS（包括靜息時和活動時）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組患者術(shù)后出院時間為（4.9±0.9）d，對照組為（5.0±0.8）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組無患者發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐；對照組有2人出現(xiàn)惡心，另有2人出現(xiàn)惡心及嘔吐；2組患者均未發(fā)生術(shù)后譫妄。試驗組有4例患者術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥，對照組無患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥。

表4 2組患者術(shù)后各時間點VAS的比較Tab 4 Comparison of VAS at various time points after operation between the two groups

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的癌癥。隨著乳腺癌綜合治療方式的不斷改進、加速康復(fù)的外科理念的提出，乳腺癌保乳手術(shù)已成為許多患者首選的手術(shù)方式。乳腺腫瘤切除通常在全麻下完成，鎮(zhèn)痛藥物以阿片類為主，但阿片類藥物也存在很多不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐、痛覺過敏等。因此，既能有效鎮(zhèn)痛，又能減少患者不良反應(yīng)的圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛管理值得深入研究與探討。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，Pecs阻滯和SAPB等鎮(zhèn)痛方式為我們提供了新的鎮(zhèn)痛管理思路，尤其是將其應(yīng)用于乳腺手術(shù)的患者［6-7］。研究［8-9］表明，全麻復(fù)合Pecs阻滯與單純?nèi)橄啾?，阿片類藥物使用的劑量明顯減少；也有回顧性研究［10］顯示，乳腺良性腫塊切除時，合并SAPB的局部麻醉（局麻）效果較單純局部切口浸潤麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。這些研究結(jié)果都證明了多模式鎮(zhèn)痛不僅能達到更為有效的鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少阿片類藥物的使用，從而減少阿片類藥物的不良反應(yīng)［11-13］。但上述研究均未提及減少多少劑量的阿片類藥物，既可以有良好的鎮(zhèn)痛效果，又無明顯的不良反應(yīng)。因此，本研究嘗試在乳腺癌保乳手術(shù)中不使用阿片類藥物，試驗組使用超聲引導(dǎo)下行Pecs阻滯和SAPB，復(fù)合使用右美托咪定、NSAID的方法鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果表明，非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且患者術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究中所有研究對象均置入喉罩進行呼吸通氣，也是基于Tripathy團隊［14］的研究結(jié)果：予以Pecs阻滯的試驗組患者在靜推丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)后，置入i-gel喉罩，證明了不使用阿片類藥物進行喉罩通氣的可行性。因此本研究中也采取了相同的方式。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者在T3、T5時間點的血壓（SBP、DBP、MAP）明顯高于對照組（均P＜0.05），這可能與對照組患者使用了阿片受體激動劑后心血管平滑肌松弛有關(guān)；同時阿片類藥物與丙泊酚有協(xié)同作用，從而導(dǎo)致血管擴張、血壓下降明顯。此外，試驗組患者的心率在T3、T4、T5時間點均高于對照組（均P＜0.05），這可能與阿片類藥物導(dǎo)致延腦迷走神經(jīng)核興奮及竇房結(jié)抑制有關(guān)。從T0到T5期間，對照組使用血管活性藥物麻黃素的例數(shù)明顯多于試驗組，說明在麻醉誘導(dǎo)期，試驗組患者的血流動力學(xué)較對照組更穩(wěn)定。此外，2組患者的手術(shù)時長、自主呼吸恢復(fù)時長、喉罩拔除時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明Pecs阻滯及SAPB對患者的蘇醒和拔管時間無影響。

盡管試驗組的鎮(zhèn)痛方式在術(shù)中和復(fù)蘇室都有良好的鎮(zhèn)痛效果，但可能由于局麻藥物的作用時效限制，部分患者在術(shù)后6 h的靜息VAS高于對照組，且術(shù)后再次使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)也多于對照組。因此，提高非阿片類全麻手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，例如使用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定、地塞米松等［15-16］，是今后圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中可以探討的新方向。

本研究的不足之處：①本研究對患者跟蹤隨訪以出院時間為結(jié)點，并未了解患者持續(xù)的術(shù)后疼痛情況。②本研究缺乏患者術(shù)前及術(shù)后的血清去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)，不能判斷體內(nèi)應(yīng)激變化情況。希望在以后的研究中能進一步完善。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下行Pecs阻滯和SAPB，復(fù)合使用右美托咪定及NSAID可以在全麻喉罩置入的乳腺癌保乳手術(shù)中不使用阿片類藥物，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有待改善。本研究的意義并不在于推廣全麻中不使用阿片類藥物，而是提供了一個新的鎮(zhèn)痛方式供臨床參考，讓非阿片類藥物在全麻的乳腺癌保乳手術(shù)中得以實現(xiàn)。對于臨床上使用阿片類藥物應(yīng)更加謹(jǐn)慎的患者［17-21］，例如阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）患者、超高齡患者、阿片類藥物依賴的患者等特殊人群，全麻下非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛或許是一個新的思路。

參·考·文·獻

[1]Apfel CC,L??r?E,Koivuranta M,et al.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesiology,1999,91(3):693-700.

[2]Chia PA,Cannesson M,Bui CCM.Opioid free anesthesia:feasible?[J].Curr Opin Anaesthesiol,2020,33(4):512-517.

[3]Blanco R.The'Pecs block':a novel technique for providing analgesia after breast surgery[J].Anaesthesia,2011,66(9):847-848.

[4]Blanco R,Fajardo M,Maldonado TP.Ultrasound description of PecsⅡ(modified PecsⅠ):a novel approach to breast surgery[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2012,59(9):470-475.

[5]Blanco R,Parras T,McDonnell JG,et al.Serratus plane block:a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J].Anaesthesia,2013,68(11):1107-1113.

[6]Kulhari S,Bharti N,Bala I,et al.Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy:a randomized controlled trial[J].Br J Anaesth,2016,117(3):382-386.

[7]Jin ZS,Li R,Gan TJ,et al.Pectoral Nerve(PECs)block for postoperative analgesia:a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis[J].Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol,2020,12(1):40-50.

[8]Senapathi TGA,Widnyana IMG,Aribawa IGNM,et al.Combined ultrasound-guided PecsⅡblock and general anesthesia are effective for reducing pain from modified radical mastectomy[J].J Pain Res,2019,12:1353-1358.

[9]ElHawary H,Joshi GP,Janis JE.Practical review of abdominal and breast regional analgesia for plastic surgeons:evidence and techniques[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2020,8(12):e3224.

[10]Hards M,Harada A,Neville I,et al.The effect of serratus plane block performed under direct vision on postoperative pain in breast surgery[J].J Clin Anesth,2016,34:427-431.

[11]Gao Y,Deng X,Yuan H,et al.Patient-controlled intravenous analgesia with combination of dexmedetomidine and sufentanil on patients after abdominal operation:a prospective,randomized,controlled,blinded,multicenter clinical study[J].Clin J Pain,2018,34(2):155-161.

[12]Nie YY,Liu YQ,Luo QY,et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia:a randomised,placebo-controlled study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(4):197-203.

[13]Xin J,Zhang YB,Zhou L,et al.Effect of dexmedetomidine infusion for intravenous patient-controlled analgesia on the quality of recovery after laparotomy surgery[J].Oncotarget,2017,8(59):100371-100383.

[14]Tripathy S,Rath S,Agrawal S,et al.Opioid-free anesthesia for breast cancer surgery:an observational study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2018,34(1):35-40.

[15]封洲,王堅偉,張?zhí)嵱?等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)τ诟箼M筋膜阻滯時效的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2019,39(5):526-529.

[16]張大志,王懷江,劉永盛,等.不同劑量地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯作用的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(3):213-215.

[17]Brill S,Ginosar Y,Davidson EM.Perioperative management of chronic pain patients with opioid dependency[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(3):325-331.

[18]張琴,錢家樹.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的臨床應(yīng)用效果研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2018,23(4):816-817.

[19]Raghavendran S,Bagry H,Detheux G,et al.An anesthetic management protocol to decrease respiratory complications after adenotonsillectomy in children with severe sleep apnea[J].Anesth Analg,2010,110(4):1093-1101.

[20]Sultana A,Torres D,Schumann R.Special indications for opioid free anaesthesia and analgesia,patient and procedure related:including obesity,sleep apnoea,chronic obstructive pulmonary disease,complex regional pain syndromes,opioid addiction and cancer surgery[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2017,31(4):547-560.

[21]Stamer UM,Stüber F.PROSPECT guidelines for oncological breast surgery:the role of non-opioid analgesics[J].Anaesthesia,2021,76(1):139-140.