切開掛線與切開引流對(duì)高位馬蹄型肛周膿腫的療效及對(duì)患者VAS評(píng)分和并發(fā)癥的影響

譚 震，秦澎湃，田 磊

(北京市肛腸醫(yī)院/北京市二龍路醫(yī)院外一病區(qū)，北京 100120)

肛周膿腫是一種急性化膿性感染疾病，主要臨床癥狀為紅腫、肛門疼痛、發(fā)熱、排尿困難等，在臨床肛腸外科較為常見[1]。高位馬蹄型肛周膿腫屬于較為復(fù)雜和嚴(yán)重的一類膿腫，治療不及時(shí)或措施不當(dāng)，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥、休克。臨床上針對(duì)肛周膿腫通常采取切開引流術(shù)和切開掛線術(shù)充分引流膿液，并保護(hù)肛周括約肌，以達(dá)到治療目的。切開引流主張二期手術(shù)，即一期切開膿腫排出膿液，為引流徹底需較大的手術(shù)切口，因此對(duì)肛門功能造成一定損傷，形成肛瘺甚至導(dǎo)致肛門失禁[2]。切開掛線為避免二次手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行引流和肛瘺修復(fù)的操作，簡(jiǎn)化了治療過(guò)程，但增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在探討兩種術(shù)式對(duì)高位馬蹄型肛周膿腫的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月至2019年12月我院收治的高位馬蹄型肛周膿腫患者384例，采取切開引流治療者201例，切開掛線治療者183例。納入患者性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)，進(jìn)行傾向性匹配評(píng)分，根據(jù)二元logistic回歸建立傾向性得分模型，將兩組資料進(jìn)行1∶1匹配，共得到92對(duì)一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的患者，分別為切開引流組(對(duì)照組，92例)和切開掛線組(觀察組，92例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高位馬蹄型肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由特殊感染或外傷導(dǎo)致的肛周膿腫；②合并其他肛腸疾病或肛周皮膚病者；③既往有肛周手術(shù)史或術(shù)前存在肛門失禁者；④合并嚴(yán)重臟器疾病、血液類疾病、免疫類疾病、內(nèi)分泌疾病者。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料比較

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組患者采取切開引流手術(shù)：①患者取截石位，麻醉方式為腰麻，會(huì)陰部常規(guī)消毒；②選取膿腫波動(dòng)明顯處，根據(jù)膿腫大小沿肛緣作放射狀或弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織；③用止血鉗擴(kuò)大切口探查膿腔內(nèi)部，徹底排出膿液，分離并刮去腔內(nèi)腐壞組織；④徹底清洗膿腔，常規(guī)引流止血并包扎傷口；⑤術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，換藥至創(chuàng)面愈合。觀察組患者采取切開掛線手術(shù)：①體位、麻醉、消毒等操作同對(duì)照組；②術(shù)前用食指探診，了解膿腫部位及范圍，確定膿腫波動(dòng)最明顯處；③切口膿腫、排出膿液、清洗膿腔等操作同對(duì)照組；④探針向肛內(nèi)探查選擇膿腔內(nèi)口最薄、最高點(diǎn)，在該處齒線上方1.2cm處穿出膿腔并將探針拉出；⑤合攏橡皮條兩端，進(jìn)行結(jié)扎和掛線，常規(guī)止血包扎；⑥術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、創(chuàng)面愈合時(shí)間等情況。②參考肛周膿腫療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：臨床癥狀及體征消失，傷口愈合；顯效：癥狀及體征消失，病灶或傷口縮??；有效：癥狀及體征改善，病灶或傷口縮?。粺o(wú)效：癥狀、體征均無(wú)改善。顯愈率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)。③術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后7d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，患者根據(jù)自身感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，范圍為0～10分，得分越高則疼痛越劇烈。術(shù)后切口紅腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)腫痛，1級(jí)為輕度紅腫，2級(jí)為明顯紅腫，3級(jí)為嚴(yán)重紅腫且存在局部劇烈腫痛。④記錄兩組患者術(shù)后肛門前移、肛門內(nèi)陷、肛緣水腫、肛瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤術(shù)后切口感染：1級(jí)為切口邊緣發(fā)紅或肉芽突起或肛緣水腫，換藥后好轉(zhuǎn)；2級(jí)為輕度感染，換藥沖洗或抗生素治療可緩解；3級(jí)為中度感染，切口明顯紅腫，需二次引流治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況比較：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組患者臨床療效比較：觀察組患者顯愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較：術(shù)后7d，觀察組患者切口紅腫分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.5兩組患者術(shù)后切口感染及復(fù)發(fā)情況比較：觀察組患者術(shù)后切口感染率、3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后切口感染及3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較n(%)

3 討 論

肛周膿腫是一種急性化膿性感染疾病，發(fā)病急且疼痛難忍，給患者日常生活和工作造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，采用外科手術(shù)清除感染灶是治療該疾病的關(guān)鍵。

高位馬蹄型肛周膿腫較為復(fù)雜和嚴(yán)重，傳統(tǒng)治療方法是在急性期進(jìn)行單純的切開引流以排盡膿液，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高且易形成肛瘺，需進(jìn)行二期手術(shù)，增加患者痛苦[6]。同時(shí)術(shù)中需切斷肛管直腸環(huán)，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，一旦失誤會(huì)直接損傷肛門括約肌功能，提高肛門并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)預(yù)后有不良影響[7]。切開掛線術(shù)將引流與肛瘺修復(fù)進(jìn)行整合，通過(guò)切開膿腫充分引流，可在短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀。此術(shù)式實(shí)際為慢性切開和牢固持久的對(duì)口引流過(guò)程，其中隨著掛線的緊縮，膿腔內(nèi)口和引流通道逐漸擴(kuò)大，保證了引流的通暢性，即使內(nèi)口繼續(xù)被感染也可及時(shí)排出膿液，阻止炎癥向周圍擴(kuò)散，有利于肉芽組織生長(zhǎng)[8]。此外，術(shù)中修復(fù)肛瘺可降低括約肌急劇離斷風(fēng)險(xiǎn)，而掛線緊縮會(huì)促進(jìn)肛門括約肌和周圍組織進(jìn)行粘連，從而減少肛門出血和失禁發(fā)生，內(nèi)口切開后瘢痕愈合，可消除原發(fā)感染灶，失去了肛瘺形成的基礎(chǔ)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者顯愈率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明切開掛線治療高位馬蹄型肛周膿腫具有更好的療效和安全性，較切開引流有明顯的優(yōu)越性。張仁豹[10]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，明確膿腫具體位置和范圍有利于提高手術(shù)中各項(xiàng)操作的精準(zhǔn)度，因此需要進(jìn)行術(shù)前探診，且術(shù)后需進(jìn)行傷口包扎和臨床預(yù)防感染等處理，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。高媛[11]等學(xué)者的報(bào)道則發(fā)現(xiàn)，掛線緊縮作用促使括約肌粘連，發(fā)揮了內(nèi)外引流兼顧的作用，使得引流更加充分徹底。準(zhǔn)確尋找到內(nèi)口并進(jìn)行處理是切開掛線術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟，除探診手段外，本研究還借助分葉鏡對(duì)膿腫進(jìn)行細(xì)致探查，有利于判斷膿腫內(nèi)口位置，使得手術(shù)成功率更高，效果更好。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后VAS評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了采取切開掛線手術(shù)可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并減輕術(shù)后疼痛。由于切開引流術(shù)具有以上優(yōu)越性，臨床上可將其作為治療高位馬蹄型肛周膿腫的首選手術(shù)方案應(yīng)用。

綜上所述，與切開引流治療高位馬蹄型肛周膿腫比較，切開掛線可有效改善手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為治療肛周膿腫的首選手術(shù)方法在臨床應(yīng)用。