零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金情況的調(diào)查研究*

吳健雄 龔言紅 方鵬騫 殷曉旭

(1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430030； 2 華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院，湖北武漢，430030)

一、引言

目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已穩(wěn)定在95%以上，約13.44億人民享有基本醫(yī)療保險[1]。與此同時，2018年國家醫(yī)療保障局(下文簡稱“國家醫(yī)保局”)的正式成立標(biāo)志著我國醫(yī)保體系進(jìn)入新的發(fā)展階段[2]。以往分散在各部門的醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)等相關(guān)職能都被納入醫(yī)保局的統(tǒng)一管理，這為深入推進(jìn)醫(yī)?；鹨?guī)范化管理打下良好基礎(chǔ)。當(dāng)前我國針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的監(jiān)管手段較為多樣，但是有效的零售藥店醫(yī)保基金使用監(jiān)管機(jī)制尚未形成。零售藥店已成為個人賬戶基金使用的重要渠道。相關(guān)研究顯示，2014年廣西某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶用于零售藥店、門診和住院支出的比例分別約為68%、18%和14%[3- 4]。近年來，居民在藥店不規(guī)范使用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象時有發(fā)生，最常見的現(xiàn)象是刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活、保健用品。此類違規(guī)行為極大地危害了醫(yī)保基金的運(yùn)行安全，并嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險的風(fēng)險互濟(jì)功能[5]。

國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹨?guī)范化管理的研究已比較成熟，但關(guān)于零售藥店醫(yī)保基金規(guī)范化管理的研究仍處于探索階段。目前針對零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保的文獻(xiàn)大多是新聞報道，缺少基于大范圍調(diào)查數(shù)據(jù)的定量研究。因此，本研究從零售藥店和居民兩個視角出發(fā)，著重調(diào)查醫(yī)?？ㄔ诟鞯厮幍曩徺I生活用品的情況，為零售藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的有效開展提供科學(xué)依據(jù)。

二、文獻(xiàn)綜述

現(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管環(huán)節(jié)薄弱主要體現(xiàn)為監(jiān)管力度不足、監(jiān)督手段匱乏等。孟醒對廣東省某市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運(yùn)行過程中存在的問題進(jìn)行分析，認(rèn)為有關(guān)部門對患者和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲處措施不足、監(jiān)督手段缺乏，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作難以開展，醫(yī)?；疬\(yùn)行效率低下[6]。于淼等運(yùn)用Logistic回歸對醫(yī)保基金運(yùn)行的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我國在醫(yī)?；鹗褂蒙先狈ΡO(jiān)督，各類監(jiān)督手段也未能得到有力執(zhí)行[7]。

針對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管中存在的難點(diǎn)，有學(xué)者對醫(yī)保監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變進(jìn)行探究，提出醫(yī)保監(jiān)管要結(jié)合現(xiàn)代化的信息技術(shù)。Joudaki等認(rèn)為，對于醫(yī)療保健中存在的欺詐和濫用現(xiàn)象，傳統(tǒng)監(jiān)督方式耗時且效率低，采用數(shù)據(jù)挖掘(data mining)這一現(xiàn)代化的監(jiān)測手段可對此類現(xiàn)象進(jìn)行有效監(jiān)測[8]。譚思然等認(rèn)為，隨著基本醫(yī)療保險范圍的擴(kuò)大，在醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)人力物力有限的情況下，針對醫(yī)生個體醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管存在極大的阻礙，因此有必要開展醫(yī)保的信息化監(jiān)管[9]。McGee等對美國醫(yī)療保健中的欺詐類型及防欺詐措施進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其防欺詐重點(diǎn)由事后追查轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，并且這些預(yù)防手段是有效的[10]。

另外，個人賬戶基金結(jié)余過高可能會影響醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行，因此，有學(xué)者對醫(yī)保個人賬戶運(yùn)行情況和改革效果進(jìn)行分析。初可佳等對醫(yī)療保險個人賬戶績效展開研究，發(fā)現(xiàn)個人賬戶沒有實(shí)現(xiàn)其制度設(shè)計目標(biāo)，未對醫(yī)?；鸸芾砥鸬秸蜃饔?，建議逐漸弱化直至取消醫(yī)保個人賬戶[11]。而朱坤等從基金安全和服務(wù)利用的角度對江蘇省某市城鎮(zhèn)職工個人賬戶改革效果進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施二級賬戶后，個人賬戶結(jié)余率下降，統(tǒng)籌基金結(jié)余率上升，醫(yī)?；疬\(yùn)行的穩(wěn)定性增強(qiáng)，該研究為我國職工醫(yī)保門診基金管理模式改革提供了參考依據(jù)[12]。

此外，由于醫(yī)療行業(yè)存在信息不對稱問題，醫(yī)?；鹗褂妹媾R道德風(fēng)險。李林詳細(xì)列舉了常見的違規(guī)享受醫(yī)保待遇的9個種類，指出利益驅(qū)動導(dǎo)致藥店與參保居民聯(lián)合作弊，以物充藥[13]。董丹丹等對我國醫(yī)保基金運(yùn)行的外部環(huán)境風(fēng)險因素和內(nèi)部系統(tǒng)風(fēng)險因素進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為對于醫(yī)療服務(wù)供需雙方應(yīng)進(jìn)行雙向控制，以抵御道德風(fēng)險[14]。張功震認(rèn)為，出現(xiàn)醫(yī)保基金套保行為的主要原因是醫(yī)患合謀的敗德行為、醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段的滯后以及支付方式的缺陷[15]。邱勝等則在藥品零加成背景下，從博弈論的視角分析了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)如何規(guī)避醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險[16]。

綜上所述，當(dāng)前對于我國基本醫(yī)療保險的研究多數(shù)集中于制度設(shè)計層面的探討，研究主體也多以醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員為主，對于零售藥店不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膯栴}缺少有代表性的實(shí)證研究。本文可為零售藥店醫(yī)保基金監(jiān)管提供有關(guān)依據(jù)，并彌補(bǔ)現(xiàn)有研究中存在的不足，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

三、數(shù)據(jù)與方法

(一)基于神秘顧客法的零售藥店調(diào)查

1.調(diào)查設(shè)計

本研究采用神秘顧客法對零售藥店開展有關(guān)醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品情況的調(diào)查[17]。首先，招募并統(tǒng)一培訓(xùn)具有醫(yī)學(xué)背景的人員，告知其調(diào)查流程及注意事項(xiàng)。隨后，在指導(dǎo)員的監(jiān)督下，調(diào)查人員在所在地藥店開展預(yù)調(diào)查，以熟悉相關(guān)流程。正式調(diào)查時，調(diào)查人員通過扮演上呼吸道感染患者向藥店人員咨詢用藥，并觀察店內(nèi)是否有生活用品(如大米、食用油、紙巾等)出售以及店員數(shù)量。若未觀察到有生活用品擺放，則向店員詢問是否有生活用品出售，一旦確認(rèn)有生活用品出售，則進(jìn)一步詢問是否可以用醫(yī)保卡購買生活用品。為保證調(diào)查信息的有效性和完整性，調(diào)查人員需在離開藥店后五分鐘內(nèi)填寫事先準(zhǔn)備的問卷，內(nèi)容包括藥店地址、藥店類型、藥店人員數(shù)量及是否可以用醫(yī)保卡購買生活用品。

2.抽樣方法

筆者的研究團(tuán)隊于2017年7月至2018年9月開展了全國性的橫斷面調(diào)查，采用多階段抽樣方法選擇零售藥店。按照國家統(tǒng)計局的劃分標(biāo)準(zhǔn)，中國被分為三個區(qū)域——東部、中部和西部；城市級別分為省會城市、地級市和縣級市。首先，從每個區(qū)域中分別隨機(jī)選擇三個省；然后，在各省省會城市以外再隨機(jī)選擇一個地級市和一個縣級市。每個調(diào)查人員從所抽取城市或縣中心區(qū)域的一個隨機(jī)地點(diǎn)出發(fā)，以方便抽樣的方式選擇25家零售藥店進(jìn)行調(diào)查。此次工作共調(diào)查了675家零售藥店，其中82家零售藥店由于不屬于醫(yī)保定點(diǎn)藥店而被排除，最終有593家零售藥店被納入此次分析。

(二)基于網(wǎng)絡(luò)問卷的居民調(diào)查

在調(diào)查零售藥店的過程中，調(diào)查人員在公交車站和火車站等人流量大的地點(diǎn)以方便抽樣的方式對居民進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括居民的社會人口學(xué)信息以及在藥店用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品的經(jīng)歷等。居民通過掃描電子二維碼填寫網(wǎng)絡(luò)問卷，每個IP地址只能填寫一次，不可重復(fù)提交問卷。同時，為提高問卷結(jié)果的可靠性，研究人員在問卷的不同位置設(shè)置了3道質(zhì)檢題，分別是“請問中國的首都在哪里？”“7-2等于多少”“1+3等于多少”。若任何一道質(zhì)檢題回答錯誤，該問卷會被識別并標(biāo)記為無效問卷。所有參與者的問卷答案都被自動輸入到一個數(shù)據(jù)文件中，由兩名獨(dú)立研究人員檢查其準(zhǔn)確性。本次調(diào)查中共有14219位居民完成了問卷，其中1280份問卷由于質(zhì)檢題未通過而被篩除，3275份問卷因被調(diào)查者沒有醫(yī)療保險、沒有在藥店購藥的經(jīng)歷、年齡不滿18歲而被剔除，最終共有9664份有效問卷被納入分析。

(三)統(tǒng)計方法

筆者使用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先對被調(diào)查的零售藥店和居民的相關(guān)信息進(jìn)行描述性分析，在此基礎(chǔ)上分別對零售藥店和居民的醫(yī)保使用情況進(jìn)行Logistic回歸分析。零售藥店方面，分析藥店所處地區(qū)、城市級別、藥店規(guī)模以及藥店類型對是否可以用醫(yī)保卡購買生活用品的影響，其中藥店規(guī)模按藥店人員數(shù)量進(jìn)行劃分，1人為小型藥店，2～3人為中型藥店，4人及以上為大型藥店；居民方面，分析居民的性別、年齡、所處地區(qū)、居住地、文化程度、醫(yī)保類型及自評健康對是否用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I過生活用品的影響。所有分析均采用雙尾檢驗(yàn)，P值小于0.05則認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體變量賦值見表1和表2。

表1 零售藥店醫(yī)保變量賦值情況

表2 居民醫(yī)保變量賦值情況

四、實(shí)證分析結(jié)果

(一)零售藥店基本情況

本次調(diào)查的593家醫(yī)保定點(diǎn)藥店中，不同地區(qū)和城市級別的藥店分布較為均衡，占比均在33%左右；藥店規(guī)模以中型藥店為主，其占比為58.01%；連鎖藥店占比為69.81%；有45.19%的藥店存在可以用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品的情況。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)藥店之間在是否可以使用醫(yī)保卡購買生活用品上存在統(tǒng)計學(xué)差異，其中，西部地區(qū)的藥店更傾向出現(xiàn)可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品的情況(見表3)。

表3 醫(yī)保定點(diǎn)藥店基本情況

(二)居民基本情況

本次調(diào)查的9664名居民中，女性居民占比為62.52%；年齡在21～40歲的居民最多，占被調(diào)查人總數(shù)的56.79%；從地區(qū)上看，中部地區(qū)居民最多，占比為47.15%；有76.18%的被調(diào)查者來自城市；文化程度以大專/本科為主，其占比為50.26%；醫(yī)保類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為主，兩類占比分別為42.34%和47.12%；大部分居民的自評健康為比較好和一般，二者占比分別為41.23%和44.16%；有17.87%的居民曾在藥店用醫(yī)?？ㄙ徺I過生活用品。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡、不同文化程度的居民在是否用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品上存在顯著差異(見表4)。

表4 居民基本情況

(續(xù)表4)

(三)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金的影響因素分析

地區(qū)變量對藥店是否可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品存在顯著影響。中、西部地區(qū)相比于東部地區(qū)更容易出現(xiàn)可以用醫(yī)保卡在藥店購買生活用品的情況，尤其是西部地區(qū)的藥店，其OR值為7.64(95%CI：4.82～12.11)。此外，所處城市級別對藥店是否可以用醫(yī)保卡購買生活用品有顯著性影響，地級市藥店相比于省會城市藥店更不容易出現(xiàn)上述情況(OR=0.63，95%CI:0.41～0.97)。藥店規(guī)模與藥店類型對藥店是否能用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品沒有顯著影響(見表5)。

表5 零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠绊懸蛩鼗貧w分析(Logistic)

(四)居民在零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠绊懸蛩胤治?/h3>

年齡對居民是否用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I過生活用品存在顯著影響，20歲以下和20～40歲的居民相較于60歲以上的居民更容易出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I生活用品的情況，二者的OR值分別是2.00和1.85。地區(qū)變量對居民是否用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I過生活用品存在顯著影響，相比東部地區(qū)，西部地區(qū)的居民更傾向于用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I生活用品(OR=1.22，95%CI:1.06～1.40)。此外，相比學(xué)歷在初中及以下的居民，學(xué)歷為高中/中專和本科以上的居民更容易出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I生活用品的情況，二者的OR值分別為1.33和1.31。而性別、居住地類型、醫(yī)保類型及自評健康對居民是否用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I過生活用品沒有顯著影響(見表6)。

表6 居民在零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠绊懸蛩鼗貧w分析(Logistic)

五、結(jié)論與討論

本研究調(diào)查的593家醫(yī)保定點(diǎn)藥店中有45.19%的藥店存在可以用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品的情況；被調(diào)查居民中有2557人(占比17.87%)曾在藥店用醫(yī)?？ㄙ徺I過生活用品。調(diào)查結(jié)果印證了以往新聞報道中零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r的嚴(yán)重性[18-19]。

(一)對研究結(jié)果的解釋與分析

研究發(fā)現(xiàn)，年輕居民更傾向出現(xiàn)用醫(yī)保卡在藥店購買生活用品的情況，這可能與年輕居民個人賬戶結(jié)余過多有關(guān)。國家醫(yī)保局的統(tǒng)計資料顯示，2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余7284億元，是2012年累計結(jié)余(2697億元)的兩倍以上[20]。個人賬戶中存在過多的結(jié)余資金可能是居民出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)使用行為的重要驅(qū)動因素。2019年5月，國家醫(yī)保局和財政部發(fā)布的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提出，實(shí)行個人(家庭)賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。此前也有研究指出，當(dāng)前職工醫(yī)保個人賬戶效率低下，管理成本高[21-22]。但由于職工醫(yī)保結(jié)余較多且相關(guān)情況復(fù)雜，尚未有政策對個人賬戶的存廢做出明確指示。針對這一情況，筆者建議：對于有個人賬戶的居民，可通過增加選擇集來優(yōu)化個人賬戶的使用方式，從而減少其濫用醫(yī)保基金的行為[23]，例如上海、寧波等地可用個人賬戶余額購買商業(yè)保險[24]；而對于沒有個人賬戶的居民，則應(yīng)設(shè)置科學(xué)的門診統(tǒng)籌封頂線，使其合理使用醫(yī)?；?。

分析結(jié)果顯示：與東部地區(qū)相比，中西部地區(qū)零售藥店更容易出現(xiàn)用醫(yī)保卡購買生活用品的情況；從居民視角看，西部地區(qū)的居民也更傾向于用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I生活用品。這說明本研究結(jié)果的一致性較好。形成這一結(jié)果的原因可能是，相對于東部地區(qū)，西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，當(dāng)?shù)厮幍旰途用窀鼉A向?qū)︶t(yī)?？ㄖ械幕疬M(jìn)行套現(xiàn)。此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前居民的醫(yī)保基金規(guī)范化使用意識匱乏，文化程度高的居民并未對醫(yī)保基金規(guī)范化使用起到正向引導(dǎo)作用，文化程度越高反而越有可能出現(xiàn)上述違規(guī)使用醫(yī)保卡的行為。這可能是由于文化程度高的居民對醫(yī)保政策更加了解，更清楚個人賬戶中有可用資金。因此，相關(guān)部門應(yīng)對居民進(jìn)行宣傳教育，使居民清楚地認(rèn)識到醫(yī)?；鹪O(shè)立的目的是為了幫助患者分擔(dān)疾病風(fēng)險，不可隨意對其挪用。

(二)政策建議

本研究首次從藥店和居民雙重視角出發(fā)，定量分析了零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r，研究結(jié)果對零售藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的有效開展具有實(shí)踐參考意義。為保障零售藥店規(guī)范化使用醫(yī)?；穑苊獬霈F(xiàn)“破窗效應(yīng)”[25]，本文提出如下建議。第一，加大懲處力度，取消違規(guī)藥店醫(yī)保定點(diǎn)資格，并對相關(guān)人員進(jìn)行層層追責(zé)。第二，轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路，實(shí)現(xiàn)從以傳統(tǒng)行政手段為主到以現(xiàn)代信息化手段為主的轉(zhuǎn)變[26]。目前已有地區(qū)響應(yīng)國家醫(yī)保局的號召開展醫(yī)保信息化建設(shè)，例如，北京市已開始實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，其中一項(xiàng)對定點(diǎn)藥店的監(jiān)控指標(biāo)為“銷售非藥品套取醫(yī)保基金”[27]。第三，引入社會監(jiān)督機(jī)制，設(shè)立舉報電話，并公開招聘社會監(jiān)督員，讓社會各界(如參保群眾、人大代表、新聞媒體等)參與到醫(yī)保基金監(jiān)管中來，促進(jìn)形成良好的社會氛圍[28]。

(三)研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。以方便抽樣的方式選取藥店和居民，可能會存在一定的選擇偏倚。另外，在調(diào)查居民時采用的是電子二維碼模式，許多老年人由于沒有智能手機(jī)而被排除在外，這可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。但鑒于本次調(diào)查在全國9個省份開展，研究結(jié)果仍具有一定的代表性。