日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐及對我國的啟示*

楊 哲 王茂福

(1 安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院，安徽馬鞍山，243002；2 華中科技大學(xué)社會學(xué)院，湖北武漢，430074)

一、引言

日本是世界上人口老齡化最嚴(yán)重的國家之一。截至2018年11月，日本65周歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤呀?jīng)達(dá)到28.1%。這表明，日本已經(jīng)步入超級老齡化社會。日本在老齡社會形成的過程中，不斷探索解決老年人的養(yǎng)老問題，逐步修繕政策法規(guī)、完善管理制度以及培育專業(yè)服務(wù)理念，建構(gòu)了符合日本老齡人口特點(diǎn)的看護(hù)福祉制度，有效緩解了老齡化給日本社會帶來的巨大養(yǎng)老壓力。研究日本看護(hù)福祉模式，探索其發(fā)展歷史進(jìn)程及演進(jìn)脈絡(luò)，對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展及創(chuàng)新具有重要的意義。老人的預(yù)期壽命延長并不意味著健康延續(xù)。長壽并不健康的狀態(tài)在我國老年群體中較為普遍。這是由于我國的養(yǎng)老保障政策與醫(yī)療衛(wèi)生政策長期處于分割狀態(tài)，并且目前家庭養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老大多只能為老年人提供最基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)，老年群體晚年的生活質(zhì)量沒有得到充分的保障。因而我國急需醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的介入。近些年來，我國持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)模式的試點(diǎn)工作，并取得了進(jìn)展，但仍然有許多問題需要解決。日本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入研究日本經(jīng)驗(yàn)對我國加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展有一定的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)回顧

日本為何要推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)？學(xué)者們從不同視角給予關(guān)注。池上直己研究發(fā)現(xiàn)，日本之所以要推行護(hù)理照料制度，是因?yàn)樯鐣霈F(xiàn)的“社會性住院現(xiàn)象”(1)“社會性住院現(xiàn)象”是指有照護(hù)需求的老年群體以入住醫(yī)院的形式替代福利機(jī)構(gòu)的照料行為。給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來巨大的照料負(fù)擔(dān)，日本住院醫(yī)療制度無法保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，以及無法保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理機(jī)制運(yùn)行順暢和養(yǎng)老資金有穩(wěn)定的來源，養(yǎng)老服務(wù)呈現(xiàn)同質(zhì)化，難以形成行業(yè)間的良性競爭[1]。而現(xiàn)行日本養(yǎng)老保障體系的關(guān)注點(diǎn)是老年群體，對“現(xiàn)役世代”(2)“現(xiàn)役世代”指的是處于工作年齡段的人。及年少人口群體關(guān)注度不夠，這種代際利益模式導(dǎo)致日本社會老齡化速度加快、勞動年齡人口減少以及出生率快速下降，破壞了日本養(yǎng)老保障制度可持續(xù)運(yùn)營的基礎(chǔ)[2]。有學(xué)者認(rèn)為，日本長期護(hù)理保險在運(yùn)營過程中存在一定的缺陷，所以日本政府計劃構(gòu)建更為緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年群體照護(hù)服務(wù)體系，以彌補(bǔ)長期照護(hù)體系運(yùn)營過程中的不足[3]。還有學(xué)者研究認(rèn)為，為了減輕人口高齡化給社會帶來的巨大養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和緩解醫(yī)療擠壓問題，日本政府需要對老年群體看護(hù)福祉制度進(jìn)行修正，目標(biāo)方向是構(gòu)建老年群體醫(yī)療和照護(hù)有機(jī)銜接制度[4]。那么，如何保證日本醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的有效銜接？有學(xué)者提出，既可以是結(jié)合，也可以是融合，還可以是彼此合作，前提是要確定好醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的邊界，只有這樣才能使醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源不被混用，有限的公共服務(wù)資源才不會被浪費(fèi)[5]。而落實(shí)到具體服務(wù)層面上，伊藤周平闡釋了照護(hù)服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容和申請規(guī)范，同時介紹了日本政府對于老年群體照護(hù)狀態(tài)的劃分細(xì)則[6]。也有學(xué)者將日本照護(hù)服務(wù)分為“入口”和“出口”兩個方面：“入口”針對的是老年群體身體健康、疾病預(yù)防等較為常態(tài)化的健康管理項(xiàng)目；“出口”針對的是接受過醫(yī)療整治之后的老年患病群體，對該人群的后續(xù)照護(hù)是“出口”關(guān)注的重點(diǎn)[7]。而在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評價層面上，福田隆之研究認(rèn)為，日本漸進(jìn)式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推行，無論是在老年群體需求度上還是在滿意度上，都得到了日本居民的高度認(rèn)可[8]。小野太一認(rèn)為，日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)落點(diǎn)在市町村，市町村作為政治決策的最小獨(dú)立單位，通過整合家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三者之間的資源形成三方聯(lián)動機(jī)制，并以此為平臺滿足老年群體的持續(xù)照護(hù)需求，將健康醫(yī)療服務(wù)嵌入養(yǎng)老服務(wù)體系之中，實(shí)施家庭、社區(qū)以及機(jī)構(gòu)多維度整合，促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源配置合理化和使用高效化(社會保障評價，2010)。上述關(guān)于日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究，不僅對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)制度建設(shè)和完善具有理論借鑒作用，還具有重要的實(shí)踐推動價值。本文從日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)推行理念入手，探究日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展歷程，總結(jié)出日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)與不足，以期更好地為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)支撐。

三、日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐探索

從1982年實(shí)施的《老人保健法》到2000年實(shí)施的《介護(hù)保險法》，日本政府探索多種形態(tài)的社會保障制度以解決老年社會帶來的養(yǎng)老問題。經(jīng)過多年不懈的努力，日本社會已經(jīng)從傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂鞋F(xiàn)代化特征的“介護(hù)型”養(yǎng)老服務(wù)模式，從而成功完成了從“養(yǎng)護(hù)結(jié)合”到“醫(yī)護(hù)結(jié)合”再到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的形態(tài)轉(zhuǎn)變。目前，日本具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)性質(zhì)的典型模式包括日間照料中心模式、特別養(yǎng)護(hù)之家模式和介護(hù)保險模式。

(一)日間照料中心：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初始形態(tài)

日間照料中心(也稱“通所介護(hù)”)的適用群體為高齡老人和非自理老人，是殘疾、半殘疾老人家庭護(hù)理的新方式，老年群體白天在護(hù)理中心獲得相應(yīng)的照料，并參與照料中心舉辦的活動，晚上回到原生態(tài)家庭生活，具體服務(wù)內(nèi)容包括監(jiān)護(hù)、午休、康復(fù)和娛樂。

1.日間照料中心養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展歷程

日本政府在1940—1979年期間頒布了《社會福利法》，逐步開始建立養(yǎng)老設(shè)施，并制定“五年計劃”來完善養(yǎng)老設(shè)施，鼓勵照料機(jī)構(gòu)為家庭護(hù)理提供幫助，初始以援助為基礎(chǔ)，使老年人晚年能夠獨(dú)立生活。與此同時，日本中央政府鼓勵地方自治政府或私營部門為老年群體提供護(hù)理和家政服務(wù)。1989年日本政府實(shí)施了一系列“黃金計劃”(見表1)，目標(biāo)是提高老年群體晚年的生活品質(zhì)，這是在制度層面上對日間照料的進(jìn)一步完善，涉及養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險等領(lǐng)域，由此，社會保障體系變得更加全面。

2.日間照料中心的財務(wù)構(gòu)成

日間照料中心50%的資金來自中央和地方政府(公費(fèi))，另外50%來自被保險人(保險費(fèi))。日本政府規(guī)定，對于在城市工作并有收入的居民，必須從其每個月的工資中扣除部分保險費(fèi)，對于在日本生活中的外國居民也是如此。雖然國家、都道府縣及市村支付50%的保險基金，但是隨著需要照顧的人口比例和人口支付比例的上升，以及對服務(wù)質(zhì)量要求的提高，保險費(fèi)總額存量迅速下降。此外，日間照料中心模式已難以適應(yīng)家庭人員結(jié)構(gòu)的變化和人們觀念的改變。各種不利因素使日間照料中心財務(wù)制度的可持續(xù)性不容樂觀。

表1 日本“黃金計劃”發(fā)展歷程

表2 日間照料中心財務(wù)構(gòu)成

3.日間照料中心的運(yùn)營模式

日本政府會對申請日間照料中心照顧的老年人進(jìn)行資格審查，以確定他們是否真的需要照顧。中心運(yùn)營收入主要以日常護(hù)理為依托，中等規(guī)模日常護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如表3所示。不同的護(hù)理水平對應(yīng)不同的護(hù)理積分方式，積分多少代表日間照料中心運(yùn)營的收入水平，額外獎勵的積分由服務(wù)項(xiàng)目計算。例如，如果日間照料中心在第一天接收30人，標(biāo)準(zhǔn)是1級照顧老人(5～7小時)，提供洗澡照料和營養(yǎng)改善服務(wù)，那么日總補(bǔ)償=(602點(diǎn)+50點(diǎn)+150點(diǎn))×30人=24060點(diǎn)，其中1個積分點(diǎn)報酬標(biāo)準(zhǔn)為10日元，則日間照料中心每日總收入為240600日元。

表3 中等規(guī)模日間照料中心每人次護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

(二)特別養(yǎng)護(hù)之家：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展形態(tài)

特別養(yǎng)護(hù)之家是社會福祉法人及地方公共團(tuán)體為家中沒有照護(hù)設(shè)施的65歲以上(部分或完全)無法照顧自己或者生活條件和經(jīng)濟(jì)條件相對較差的群體提供的護(hù)理服務(wù)。

1.特別養(yǎng)護(hù)之家的發(fā)展歷程

1963年，日本通過了《老人福祉法》，該法是日本養(yǎng)老政策的法律依據(jù)。此前的法律依據(jù)是《生活保護(hù)法》，其主要任務(wù)是吸收貧困的老年群體并使其脫貧?！独先烁ｌ矸ā分荚诖_保每個老年人的身心健康，增進(jìn)整個社會老年人的社會福祉，并提出“日常護(hù)理”的概念。《老人福祉法》指出，老年人福利制度不應(yīng)該以低收入群體為主要供給對象，應(yīng)該轉(zhuǎn)向整個社會的老年人群。在這種情況下，日本逐步制定了與之相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)政策，以加強(qiáng)日本的養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)及應(yīng)對老年人比例上升的現(xiàn)實(shí)需求。在日本經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、醫(yī)療保險和養(yǎng)老金制度確立以及老年人經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性日益顯現(xiàn)的背景下，特別養(yǎng)護(hù)之家模式逐漸興起，數(shù)量顯著增加，并且發(fā)揮了越來越重要的作用。

2.特別養(yǎng)護(hù)之家的空間構(gòu)成

特別養(yǎng)護(hù)之家提供多種形式的公共空間，以適應(yīng)老年人的晚年生活，為老年人之間的交流創(chuàng)造了獨(dú)立日常生活空間，促進(jìn)穩(wěn)定和諧社會關(guān)系的形成。其一般空間構(gòu)成包括居室、個人療養(yǎng)室、衛(wèi)生間、共同生活室、廚房、介護(hù)設(shè)備室和浴室(見表4)。近些年來，入住特別養(yǎng)護(hù)之家的日本居民的醫(yī)療需求增多，完善醫(yī)療護(hù)理設(shè)施迫在眉睫。

表4 特別養(yǎng)護(hù)之家空間構(gòu)成

3.特別養(yǎng)護(hù)之家的服務(wù)模式

特別養(yǎng)老之家具有公共服務(wù)的特性，其運(yùn)營主體是社會法人和地方公共團(tuán)體。特別養(yǎng)護(hù)之家讓人省心且費(fèi)用低廉：入住保證金為0元，意味著入住群體不需要花費(fèi)高額的入住保證金；與民營性質(zhì)同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，其收費(fèi)在10萬日元左右，相對比較便宜，且相當(dāng)一部分費(fèi)用可以算作醫(yī)療費(fèi)扣除項(xiàng)；長期臥床不起和護(hù)理度較高的老年群體可以長期入住于此，而一般護(hù)理老年機(jī)構(gòu)只允許入住3個月。特別養(yǎng)護(hù)之家在護(hù)理醫(yī)療方面也具有特色，其實(shí)行24小時的護(hù)理體制，可以為需要夜間護(hù)理的老人提供服務(wù)。具體在護(hù)理服務(wù)中，每3個老人配備1個護(hù)理人員，后者可以進(jìn)行飲食輔助和提供日常生活的支持服務(wù)。但特別養(yǎng)護(hù)之家的入住條件比較苛刻，要求年齡必須在65歲及以上，且護(hù)理級別達(dá)到需求護(hù)理度3以上，因此很多老年群體被“拒之門外”。另外，特別護(hù)理之家雖然配備醫(yī)療設(shè)施，但具體護(hù)理項(xiàng)目不盡完善，例如沒有插管喂食、痰吸引等護(hù)理項(xiàng)目。特別養(yǎng)護(hù)之家的養(yǎng)老服務(wù)模式具體如圖1所示。

圖1 特別養(yǎng)護(hù)之家的服務(wù)模式

(三)介護(hù)保險制度：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的穩(wěn)定形態(tài)

在日本，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的穩(wěn)定發(fā)展形態(tài)主要體現(xiàn)為介護(hù)保險制度。從20世紀(jì)70年代開始，日本社會已經(jīng)進(jìn)入老齡社會，老齡化的縱深發(fā)展迫使日本政府不斷修訂和完善老齡政策，在這一過程中一整套相對有效的養(yǎng)老與醫(yī)護(hù)服務(wù)融合體系形成。

1.介護(hù)保險制度發(fā)展的歷史進(jìn)程

表5展示了日本介護(hù)保險發(fā)展的歷史脈絡(luò)。1994年4月，日本厚生省設(shè)立老年人看護(hù)對策本部，并開始建立新的老年人護(hù)理模式。1994年9月，社會保障未來藍(lán)圖委員會和高級護(hù)理自營職業(yè)援助系統(tǒng)研究協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了一份報告，建議將社會保險納入老年人的服務(wù)。1995年2月，老年人健康和福利審查委員會審查了該提議；同年7月，高級衛(wèi)生和福利審查委員會提出“重建社會保障制度——旨在建立一個可以實(shí)現(xiàn)安心生活的21世紀(jì)”，并指出照顧老年人的財政資源主要來自長期護(hù)理保險費(fèi)。1996年4月，日本政府開始建立了公共保險制度；同年11月，日本國民議會提出了三項(xiàng)與老年護(hù)理有關(guān)的法案，分別是“介護(hù)保險法案”“介護(hù)保險法施行法案”以及“醫(yī)療法的部分修正”，三項(xiàng)法案的正式執(zhí)行日期為2000年4月1日。2006年8月，日本增設(shè)預(yù)防介護(hù)。2012年7月，增加在一定區(qū)域內(nèi)的全天候介護(hù)服務(wù)。2015年10月，增設(shè)和推行小規(guī)模多機(jī)能居家介護(hù)。在近20年的發(fā)展過程中，日本政府針對老年護(hù)理問題不斷完善介護(hù)保險制度，目標(biāo)是在2025年實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)介護(hù)和醫(yī)療資源一體化融合。

表5 日本介護(hù)保險制度設(shè)立時間表

2.介護(hù)保險服務(wù)獲取流程

介護(hù)保險服務(wù)獲取流程包括三個步驟(見圖2)。第一步是介護(hù)保險服務(wù)的申請。老年群體向市町村等地方自治單位申請介護(hù)服務(wù)，如果因自身原因無法親自到場參與申請，可以要求家人、家庭護(hù)理專家或護(hù)理保險機(jī)構(gòu)代替申請。第二步是資格審查。在收到申請后，行政機(jī)關(guān)將指派一名認(rèn)定調(diào)查員，并根據(jù)主治醫(yī)生的意見，對提交申請的老人進(jìn)行實(shí)地考察和訪問。由城市和地方政府調(diào)查員將考察數(shù)據(jù)和主治醫(yī)生意見提交給職業(yè)識別審查委員會，后者根據(jù)調(diào)查報告和國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查和評估，根據(jù)分類規(guī)則在30個工作日內(nèi)完成決定并通知申請人。一旦候選人通過資格審查，將由專業(yè)護(hù)理人員準(zhǔn)備服務(wù)計劃，老年人也可以參與制定他們的服務(wù)計劃或自己設(shè)計服務(wù)計劃，服務(wù)計劃周期為一周或一個月。服務(wù)項(xiàng)目將與老年人的身心狀況保持一致，并生成相應(yīng)的服務(wù)表格。第三步是認(rèn)定結(jié)果。在實(shí)施介護(hù)計劃六個月后，根據(jù)申請人健康狀況的變化程度和受益人的需求調(diào)整護(hù)理計劃內(nèi)容，進(jìn)而生成新的護(hù)理計劃。

3.介護(hù)保險制度服務(wù)模式

介護(hù)保險制度的核心是提供介護(hù)服務(wù)(見圖3)。日本介護(hù)服務(wù)的實(shí)施以介護(hù)保險為前提，介護(hù)服務(wù)的對象主要為處于“需要介護(hù)狀態(tài)”和“需要支援狀態(tài)”的公民?！靶枰樽o(hù)狀態(tài)”是指身體或心理障礙持續(xù)存在達(dá)到半年以上；“需要支援狀態(tài)”是指能夠部分自理，但仍需要依靠部分外部援助才能維持正常生活?！靶枰г疇顟B(tài)”可能演化為“需要介護(hù)狀態(tài)”，為延緩這種演化發(fā)生的時間，日本將介護(hù)服務(wù)內(nèi)容的重點(diǎn)放在居家介護(hù)和機(jī)構(gòu)介護(hù)兩個方面。居家介護(hù)服務(wù)包括在家中接受的服務(wù)和在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的短期服務(wù)；機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)指在入住的各類老年機(jī)構(gòu)中接受的護(hù)理及康復(fù)服務(wù)。具體介護(hù)服務(wù)的供給以民營企業(yè)或者非營利組織為依托。日本老齡服務(wù)企業(yè)以“小型化”“連鎖化”為主要經(jīng)營特色，為老年人提供全面照護(hù)服務(wù)，介護(hù)費(fèi)用由老年人和政府各承擔(dān)一部分。日本法律規(guī)定，凡是年齡在40周歲以上的人口，不論其當(dāng)前是否具有介護(hù)需求，均須參加介護(hù)保險計劃。

圖2 介護(hù)保險服務(wù)獲取流程

圖3 日本介護(hù)保險制度服務(wù)模式

四、日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)與不足

(一)日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)

1.養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)以社區(qū)為依托是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)行的前提

從日本的日間照料中心到特別養(yǎng)護(hù)之家，再到介護(hù)保險制度，涉及的養(yǎng)老設(shè)施大多以社區(qū)為基礎(chǔ)。一方面，充分利用社區(qū)現(xiàn)有的資源條件，發(fā)揮社區(qū)的服務(wù)功能以及管理組織和社區(qū)的地理優(yōu)勢，建設(shè)功能多樣、規(guī)模適度的養(yǎng)老設(shè)施機(jī)構(gòu)，并根據(jù)老年群體的多樣性需求提供匹配服務(wù)，例如志愿服務(wù)、福利供給服務(wù)、有償化優(yōu)質(zhì)照護(hù)服務(wù)以及日常護(hù)理服務(wù)。努力保證老年群體在不離開熟悉的生活環(huán)境的前提下，實(shí)現(xiàn)“老有所依”的目標(biāo)。另一方面，在日間照料中心、特別養(yǎng)護(hù)之家和介護(hù)保險制度的基礎(chǔ)上，日本政府創(chuàng)建了“社區(qū)新型介護(hù)支援服務(wù)模式”，該模式整合醫(yī)療資源、科學(xué)技術(shù)、福利供給資源以及教育資源，建立跨專業(yè)領(lǐng)域合作交流平臺，促進(jìn)解決社會問題，使老年人從健康到終老獲得持續(xù)性的關(guān)懷和照護(hù)，為老年人建構(gòu)友善、安全的生活環(huán)境。“社區(qū)新型介護(hù)支援服務(wù)模式”的特點(diǎn)是以老年群體原住家庭為起點(diǎn)，在半個小時車程范圍內(nèi)，提供長期照顧、醫(yī)療資源、健康預(yù)防以及日常生活支援一體化式的照護(hù)服務(wù)?？梢钥闯?，日本強(qiáng)化“就地關(guān)懷”的重要地位，大部分養(yǎng)老設(shè)施都扎根社區(qū)。

2.居家護(hù)理服務(wù)發(fā)展是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)行的核心要件

日間照料中心服務(wù)模式特別重視家庭的地位和作用。特別養(yǎng)護(hù)之家也在老年人護(hù)理中融入家庭照護(hù)元素，例如家庭短期護(hù)理服務(wù)。日本介護(hù)保險服務(wù)是基于國家立法形成的，在后續(xù)發(fā)展過程中，相關(guān)法律不斷被完善和修正，從而一個相對全面的居家護(hù)理服務(wù)法律體系建立起來。與此同時，在政府的大力支持下，日本的居家護(hù)理服務(wù)充分吸取社會資金，動用相關(guān)資源和挖掘現(xiàn)有相關(guān)人才，為老年人提供社會護(hù)理、醫(yī)療和綜合服務(wù)，并針對不同身體狀況的老年群體提供適合的居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。在這種形勢下，日托服務(wù)、短期委托服務(wù)、長期護(hù)理以及老年護(hù)理咨詢等方式涌現(xiàn)，為老年人提供了更多的居家養(yǎng)老服務(wù)選擇機(jī)會，老年群體可以憑借喜好自由選擇自己想要的服務(wù)類型。

3.長期護(hù)理保險制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式健康運(yùn)行的制度保障

日本根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況制定和實(shí)施長期護(hù)理保險制度，是實(shí)施長期護(hù)理保險制度的典型國家。該制度的主要特征為護(hù)理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、調(diào)高高收入群體繳費(fèi)比例(3)年金收入在340萬日元以上的群體，負(fù)擔(dān)比例從20%提高到30%；年金收入在280萬～340萬日元的群體，負(fù)擔(dān)比例為20%；年金收入少于280萬日元的群體，負(fù)擔(dān)比例為10%；每月負(fù)擔(dān)上限設(shè)為44400日元。、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)以及服務(wù)供給主體多元化。長期護(hù)理保險制度在為家庭經(jīng)濟(jì)減輕負(fù)擔(dān)的同時，使老年人得到了及時、全面的老年護(hù)理服務(wù)，實(shí)施效果顯著。在長期護(hù)理保險實(shí)際運(yùn)行中，日本以市場化管理為依托，強(qiáng)調(diào)“老年群體自理生活”的理念，采取相對穩(wěn)定的社會保險金融運(yùn)行機(jī)制，建立以家庭護(hù)理為中心的社會養(yǎng)老服務(wù)保障系統(tǒng)[9]。凡是需要接受護(hù)理服務(wù)的老年群體，無論收入高低，均可接受平等的護(hù)理服務(wù)。在相同的服務(wù)區(qū)間中，服務(wù)的利用者可以按照自己的意愿選擇服務(wù)內(nèi)容，同時護(hù)理專家還可以為不同需求者量身定制護(hù)理支援專項(xiàng)管理計劃。

(二)日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的不足

1.私人提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施事故頻發(fā)，給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展帶來負(fù)面效應(yīng)

2010年3月，日本東京一家為弱勢群體提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致10名老年人死亡。2013年2月，日本長崎市一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中心失火，5人死亡。2017年5月，日本北九州市小倉北區(qū)的一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中心發(fā)生火災(zāi)事故，造成6名老人死亡。2017年8月，日本秋田縣橫手市一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中心發(fā)生大火，造成5人死亡。2018年1月，日本札幌市一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中心發(fā)生火災(zāi)，共造成11人死亡，3人受傷。深入研究這一系列事件，可以發(fā)現(xiàn)更深層次的問題，即日本政府福利管理部門不僅默許這些不規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施的存在，還出臺相應(yīng)的政策，將私人業(yè)主提供的養(yǎng)老服務(wù)納入公共服務(wù)之中。日本政府明知道存在大量不規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施，卻沒有進(jìn)行管理限制，原因有三個方面：第一，日本政府管理部門主觀降低對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)的管理要求；第二，私人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老設(shè)施的最終落腳點(diǎn)是盈利；第三，日本政府對公共養(yǎng)老事業(yè)的公共責(zé)任缺失，導(dǎo)致日本的福利政策和養(yǎng)老政策在執(zhí)行過程中產(chǎn)生嚴(yán)重的偏差。

2.居家護(hù)理供需矛盾突出影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量供給

日本居家護(hù)理面臨的一個重要問題是服務(wù)的供給與需求之間存在矛盾。在正規(guī)護(hù)理領(lǐng)域，日本政府鼓勵私人資本參與老年護(hù)理服務(wù)，一些公司通過降低護(hù)理人員的工資、延長工作時間獲取更多利潤。根據(jù)厚生勞動省2016年的統(tǒng)計，日本護(hù)理人員的平均月工資為26.2萬日元，比全產(chǎn)業(yè)平均月工資36.2萬日元低10萬日元。護(hù)理行業(yè)提高待遇問題一直進(jìn)展緩慢，護(hù)理人員工作強(qiáng)度高且工資低于產(chǎn)業(yè)平均水平，導(dǎo)致護(hù)理人才流失嚴(yán)重和護(hù)理人員短缺[10]。根據(jù)日本內(nèi)閣府的《2017年版高齡社會白書》，護(hù)理領(lǐng)域的有效求人倍率(4)有效求人倍率是勞動力市場需求人數(shù)與求職人數(shù)之比，它表明了當(dāng)期勞動力市場中每個崗位需求對應(yīng)的求職人數(shù)。求人倍率能夠反映一個統(tǒng)計周期內(nèi)勞動力市場的供需狀況。當(dāng)求人倍率大于1時，說明職位供過于求；如果求人倍率小于1時，說明職位供不應(yīng)求。從2010年的1.31倍增加到2016年的3.02倍，是全行業(yè)求人倍率(1.36倍)的2倍以上。2015年，日本護(hù)理人員達(dá)到183萬人，缺口還有4萬人。到2035年，日本“團(tuán)塊世代”(5)“團(tuán)塊世代”專指日本1947年到1949年之間出生的一代人，是日本二戰(zhàn)后出現(xiàn)的第一次嬰兒潮人口。在日本，“團(tuán)塊世代”被看作20世紀(jì)60年代中期推動經(jīng)濟(jì)騰飛的主力，也被稱為日本經(jīng)濟(jì)的脊梁。這一代約700萬人將于2007年開始陸續(xù)退休。年齡將超過85歲，屆時護(hù)理人員的缺口將達(dá)到79萬人[11]。與此同時，社會上還存在輕視護(hù)理行業(yè)的現(xiàn)象，部分人認(rèn)為護(hù)理服務(wù)“人人皆可做”，沒有技術(shù)含量，沒有前景。社會對老年人護(hù)理所持的消極態(tài)度給照顧者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，其難以有尊嚴(yán)地對待老年人，有的照顧者甚至歧視、虐待老年人。

3.長期護(hù)理保險運(yùn)營中難以克服的弊端阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式良性發(fā)展

首先，長期護(hù)理保險制度無法克服現(xiàn)收現(xiàn)付制度的缺點(diǎn)。日本的長期護(hù)理保險制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，即用同期被保險人保險費(fèi)收入支付上期被保險人的養(yǎng)老金。因此，隨著人口老齡化的發(fā)展，長期護(hù)理保險制度的保險費(fèi)將不可避免地給日本老年人帶來越來越大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是對于依靠國家養(yǎng)老金維持生活的老年人。此外，當(dāng)國家財政持續(xù)陷入困境時，以現(xiàn)收現(xiàn)付制為基礎(chǔ)的長期護(hù)理保險制度將不斷增加日本居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并帶來財政風(fēng)險。其次，長期護(hù)理保險制度加劇地區(qū)間老年人照護(hù)的不平等。各市町村是長期護(hù)理保險制度的運(yùn)作主體，國家將長期護(hù)理保險認(rèn)證資格交由各市町村。由于各市町村社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，因而各地區(qū)老年人護(hù)理水平參差不齊[12]。最后，依賴傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的情況仍然較為普遍。雖然日本的長期護(hù)理保險強(qiáng)調(diào)老年人的獨(dú)立和全面性關(guān)懷，但由于主觀和客觀原因，目前日本社會老年人的護(hù)理主要由家庭成員提供。傳統(tǒng)日本養(yǎng)老金價值觀的普遍存在，加之家庭成員不歡迎外面的護(hù)理人員進(jìn)入家庭，使得許多老年人更愿意在沒有外人的情況下由專業(yè)性不強(qiáng)的家人進(jìn)行護(hù)理，拒絕由專業(yè)護(hù)理人員提供的專業(yè)照顧。

五、日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對我國的啟示

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的前提：建設(shè)和完善社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施

1.推動社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施多樣化發(fā)展，為老年人提供自由選擇空間

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，老年護(hù)理服務(wù)需求更加多樣化，如何依托社區(qū)發(fā)展家庭護(hù)理和專業(yè)養(yǎng)老設(shè)施是中國社會面臨的重要問題。我國老年人數(shù)量巨大，國家財政資源無法為所有老年人提供足夠的專業(yè)養(yǎng)老設(shè)施。目前我國尚未正式建立長期護(hù)理保險制度，加上傳統(tǒng)文化約束以及家庭自身經(jīng)濟(jì)條件限制等原因，廣泛推行機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不現(xiàn)實(shí)。在這種情況下，社區(qū)居家養(yǎng)老成為老年人養(yǎng)老方式的首選。但目前在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中設(shè)施類型同質(zhì)化和服務(wù)對象趨同化現(xiàn)象明顯，缺乏有針對性的個性化服務(wù)。日本老人福利設(shè)施項(xiàng)目多樣化，各種功能相對清晰，有利于為不同身體情況的老年群體提供合適的服務(wù)。我國可以參考日本社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在社區(qū)中開展上門服務(wù)，建立日托中心、老年人保健中心等設(shè)施，根據(jù)老年人的專業(yè)護(hù)理需求定期為老年群體提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)可以基于老年人的自理能力、家庭支持水平、護(hù)理費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)支付能力以及實(shí)際需求，探索有效的家庭護(hù)理支持體系，彌補(bǔ)社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施在家庭護(hù)理方面的不足。

2.加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化設(shè)施建設(shè)

社區(qū)是支持家庭養(yǎng)老和社會資源整合的最佳載體，具有獨(dú)特的資源優(yōu)勢。我國應(yīng)通過政策支持，吸引社會力量介入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，形成由政府、企業(yè)、社會組織和家庭組成的養(yǎng)老服務(wù)多元化社會網(wǎng)絡(luò)，在此基礎(chǔ)上建立共享互補(bǔ)機(jī)制，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老一體化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。社區(qū)多元化網(wǎng)絡(luò)和一體化網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建需要結(jié)合老年群體在不同生命周期內(nèi)的健康狀況和身心特征，出臺和實(shí)施分級診療方案。分級診療方案以社區(qū)初診為基礎(chǔ)，以分級診斷和雙向轉(zhuǎn)診為依托，構(gòu)建穩(wěn)定有序的金字塔診療模式，并根據(jù)老年群體的規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)承受能力，明確界定服務(wù)的主體、方法、數(shù)量、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和對接方法，提出老年設(shè)施的功能定位，為社區(qū)多元化養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和一體化養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)框架奠定基礎(chǔ)。實(shí)施分級診療方案能夠使社區(qū)老年群體獲得綜合、連續(xù)、便捷、便宜的醫(yī)療和健康管理服務(wù)。故加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化設(shè)施建設(shè)的本質(zhì)是整合創(chuàng)新養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，在社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化平臺上將老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求和供給無縫隙對接。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方向：專業(yè)化居家型的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

日本的護(hù)理保險制度還通過體制創(chuàng)新為老年人提供多樣化的居家照護(hù)服務(wù)。在多元化照護(hù)服務(wù)供給中，日本政府特別重視市町村的作用。我國在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)制度過程中可以借鑒日本的成功經(jīng)驗(yàn)。

1.加強(qiáng)對居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)管理

一方面，應(yīng)成立專門的具有權(quán)威性的老年人福利管理機(jī)構(gòu)。日本從中央政府到地方政府都有老年人福利管理機(jī)構(gòu)。我國雖然也有全國老齡工作委員會等組織，但其性質(zhì)為事業(yè)單位，不具有權(quán)威性，不利于開展專業(yè)化的管理。此外，日本還設(shè)立各種審查委員會，建立監(jiān)督和平衡政府管理的配套組織，幫助老年人提高自我管理意識，推動老年人自我管理組織的發(fā)展。相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)值得我國參考借鑒。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和推動護(hù)理人員資格認(rèn)證。日本從事老年人服務(wù)的員工在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)之前需要通過專業(yè)培訓(xùn)和考試取得資格認(rèn)證。目前，在我國從事居家護(hù)理服務(wù)的員工中，全職服務(wù)人員主要是失業(yè)老人和失業(yè)青年，兼職服務(wù)人員主要是居委會的干部和志愿者。這些人大多沒有受過護(hù)理專業(yè)的教育和培訓(xùn)，在照護(hù)老年人方面缺乏專業(yè)素養(yǎng)。因此，我國要大力培養(yǎng)居家護(hù)理專業(yè)人才，在高校設(shè)立護(hù)理等相關(guān)專業(yè)，將老年人護(hù)理作為護(hù)理專業(yè)教學(xué)的課程，并系統(tǒng)培養(yǎng)現(xiàn)有的居家護(hù)理人員，通過線上線下兩種途徑加強(qiáng)宣傳，吸引高層次、高素質(zhì)的年輕人員進(jìn)入護(hù)理人才隊(duì)伍。同時，還要逐步實(shí)行護(hù)理人員注冊和持證上崗制度。實(shí)施上述措施能夠促進(jìn)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式更好地為老年群體提供專業(yè)的服務(wù)，從而提高老年群體的晚年生活質(zhì)量。

2.以社區(qū)為依托發(fā)展居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，財政資源有限，國家目前無法提供大量資金建設(shè)公辦養(yǎng)老院及相關(guān)設(shè)施。此外，受我國傳統(tǒng)養(yǎng)老理念的影響，社會普遍認(rèn)同老人在自己的家庭中養(yǎng)老，孩子們在家照顧老人。大多數(shù)子女不到萬不得已，通常不會將老人送入養(yǎng)老院。但由于人口老齡化和少子化，這種傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式已不能滿足形勢發(fā)展的需要。可以參考日本的養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)，建立現(xiàn)代居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)制度，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家照護(hù)體系。在原有家庭照顧基礎(chǔ)上，更多地由社區(qū)配備醫(yī)養(yǎng)護(hù)理人員服務(wù)老年群體，解決其居家養(yǎng)老的生活照料問題，促進(jìn)在社區(qū)范圍內(nèi)形成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的有效聯(lián)動。同時，利用信息化平臺融合各方面資源，為老年人提供多層次、便捷、持續(xù)性、反應(yīng)及時的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。伴隨著我國城市社區(qū)功能的日臻完善，以社區(qū)為依托構(gòu)建的居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理服務(wù)模式，效率會更高，效果會更好。

(三)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制度支撐：完善養(yǎng)老保障法律和構(gòu)建長期護(hù)理保險制度

1.出臺養(yǎng)老法律制度，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可持續(xù)發(fā)展

養(yǎng)老保障法律制度不斷完善推動日本社會福利持續(xù)發(fā)展。日本在實(shí)施各類保障制度的過程中，都是先立法，后實(shí)施，所有養(yǎng)老措施都有法律依據(jù)。日本的老年人福利法律制度相對完善，內(nèi)容包括經(jīng)濟(jì)安全、健康保障、就業(yè)保障和護(hù)理保障。相比之下，我國的養(yǎng)老保障法制建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。目前，關(guān)于老年人保護(hù)的專門法只有《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，該法具有宏觀指導(dǎo)作用，但有關(guān)養(yǎng)老保障的內(nèi)容較為分散。我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展中應(yīng)遵循“立法先行，配套制度跟進(jìn)，在推行中不斷修改和完善法律制度”的原則。在完善法律制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合國情制定配套制度、推行細(xì)則和可操作范式。應(yīng)特別制定針對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，從而更好地保障老年人權(quán)益，為養(yǎng)老事業(yè)的長期發(fā)展奠定堅實(shí)的法律基礎(chǔ)。

2.盡快正式建立長期護(hù)理保險制度

日本政府設(shè)立長期護(hù)理保險制度的一個重要緣由是將老年群體的護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來，降低社會醫(yī)療保險的支付壓力，從而減輕政府的財政負(fù)擔(dān)。我國在推進(jìn)長期護(hù)理保險制度的過程中，也應(yīng)將健康管理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)中剝離出來，建立老年群體健康檔案，通過定期開展身體檢查、健康指導(dǎo)及評估等方式降低老年人的健康風(fēng)險。首先，我國應(yīng)加強(qiáng)普及與長期護(hù)理保險制度相關(guān)的知識，加大對長期護(hù)理保險預(yù)防理念的宣傳力度，擴(kuò)大長期護(hù)理保險的試點(diǎn)范圍，為制定和實(shí)施該制度奠定良好的基礎(chǔ)。其次，要依據(jù)我國社會的特點(diǎn)，建立適合國情的長期護(hù)理保險制度。我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不均衡，不同區(qū)域的收入狀況、物價水平和養(yǎng)老設(shè)施存在差異。因此，地方政府要根據(jù)本區(qū)域的發(fā)展情況，確定合理的長期護(hù)理保險收支方式和標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我國實(shí)際情況建立的長期護(hù)理保險制度，能有效改善我國的養(yǎng)老服務(wù)水平，逐步解決養(yǎng)老護(hù)理需求問題。最后，建立和完善與長期護(hù)理保險制度相配套的制度。通過各種相關(guān)配套制度，對養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評估，對保險費(fèi)的征收和使用狀況進(jìn)行監(jiān)管，確保長期護(hù)理保險制度順利實(shí)施與發(fā)展，使老年人享受到全面優(yōu)質(zhì)的老年護(hù)理服務(wù)。