胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤后路減壓固定聯(lián)合病椎骨水泥成形的短期療效

吳學(xué)元，郝崔培，靳占奎，常彥海，孫正明，劉時(shí)璋，易智

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

脊柱是原發(fā)性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)30%～70%癌癥患者存在脊柱轉(zhuǎn)移[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊柱的劇烈疼痛[2]，當(dāng)腫瘤組織突破椎管壓迫臨近的脊髓或馬尾神經(jīng)，可出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，甚至出現(xiàn)大小便功能異常、截癱，嚴(yán)重影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的放療、化療等保守治療相比，脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療可以有效地緩解疼痛、重建及維持脊柱穩(wěn)定性、解除對(duì)脊髓或神經(jīng)的壓迫、恢復(fù)神經(jīng)功能、更好地控制局部腫瘤病灶、協(xié)助確定診斷以及延長(zhǎng)預(yù)計(jì)生存時(shí)間[3-4]。胸腰椎腫瘤切除可解除腫瘤對(duì)脊髓及神經(jīng)的壓迫，但易進(jìn)一步引起脊柱不穩(wěn)。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是常用的重建脊柱穩(wěn)定性的手術(shù)方式[5]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折及腫瘤治療過(guò)程中，具有迅速止痛、有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)[6]。回顧性分析本院自2017年8月至2019年12月，采用后路姑息性椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體骨水泥成形術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤21例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床、影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；(2)主要病變椎體位于胸椎、腰椎或胸腰段，影像學(xué)證實(shí)存在脊髓、神經(jīng)壓迫，根據(jù)核磁共振T2加權(quán)像上硬膜外腫瘤對(duì)脊髓壓迫程度[7](epidural spinal cord compression，ESCC)為2級(jí)以上；(3)神經(jīng)壓迫癥狀或疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療無(wú)法緩解；(4)Tokuhashi修正評(píng)分[8]<12分，預(yù)計(jì)生存期在1年以內(nèi)；(5)脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分(spinal instability neoplastic score，SINS)[9]>7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院資料不全；(2)脊柱原發(fā)腫瘤；(3)預(yù)期生存期較短，不耐受開放手術(shù)；(4)合并嚴(yán)重的心腦血管等疾病。

1.2 一般資料 選取2017年8月至2019年12月于本院進(jìn)行治療的21例胸腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男9例，女12例；年齡45～76歲，平均(58.8±7.84)歲。21例患者伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，引起神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常、下肢疼痛、肌力下降；2例患者存在大小便功能障礙。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)6例，E級(jí)4例。

疾病類型：在21例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者中，包括肺癌轉(zhuǎn)移患者6例，胃癌轉(zhuǎn)移患者2例，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移患者1例，肝癌轉(zhuǎn)移患者3例，乳腺癌轉(zhuǎn)移患者2例，腎癌轉(zhuǎn)移患者1例，膀胱癌轉(zhuǎn)移患者2例，前列腺癌轉(zhuǎn)移患者1例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移患者1例，食管癌轉(zhuǎn)移患者1例，不明來(lái)源腫瘤轉(zhuǎn)移患者1例(為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)；胸椎腫瘤13例，腰椎腫瘤3例，胸腰段腫瘤5例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 所有病例術(shù)前患椎行正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查(包括增強(qiáng)MRI、抑脂相)及全身骨掃描檢查，評(píng)估椎體骨質(zhì)破壞程度、腫瘤侵犯椎管情況，以及有無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移。高齡患者(>55歲)行雙能X線骨密度檢查，評(píng)估脊柱是否存在骨質(zhì)疏松情況。全面評(píng)估患者的全身情況，對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行必要的治療。

1.3.2 手術(shù)步驟 全麻成功后，俯臥位，腹部懸空。以腫瘤為中心常規(guī)后正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。剝離椎旁肌，顯露脊柱腫瘤節(jié)段的臨近正常椎體的棘突、椎板，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病椎上下正常椎體先植入椎弓根螺釘。骨質(zhì)疏松患者在活動(dòng)度相對(duì)較大的節(jié)段植入骨水泥螺釘，如腰段及胸腰段。調(diào)制骨水泥，當(dāng)其至面團(tuán)前期時(shí)將其通過(guò)骨水泥釘螺釘注入椎體內(nèi)，每個(gè)椎體注入骨水泥量1.5～2.0 mL，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況。

根據(jù)術(shù)前評(píng)估腫瘤侵犯范圍，對(duì)病變節(jié)段椎管減壓，咬除椎板及關(guān)節(jié)突，保護(hù)脊髓或馬尾神經(jīng)，刮除突入椎管內(nèi)的腫瘤組織，使脊髓或神經(jīng)徹底減壓。咬除病變椎體的椎弓根，刮除部分椎體內(nèi)腫瘤病灶。顯露病椎的椎弓根處或椎體后緣，將PVP系統(tǒng)的骨水泥通道插入病椎至椎體前、中1/3。經(jīng)通道將“拉絲期”的骨水泥注入椎體內(nèi)，在透視下觀察骨水泥在病椎的彌散情況，如無(wú)滲漏則注入盡量多骨水泥；如骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，則在骨水泥發(fā)熱凝固之前，在保護(hù)好脊髓或神經(jīng)根的前提下，用神經(jīng)剝離子將滲漏至椎管內(nèi)的骨水泥輕輕刮除，以免燒灼及壓迫神經(jīng)及脊髓。術(shù)中取病灶組織留送病理檢查。在兩側(cè)椎弓根螺釘?shù)尼斘舶惭b預(yù)彎的連接棒，螺帽鎖緊，安裝橫連。創(chuàng)面止血，放置引流管，縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，應(yīng)用脫水藥、激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，引流管引流量<50 mL/d后予以拔除。臥床2～5 d后根據(jù)情況在支具保護(hù)下離床活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉。如無(wú)禁忌證，臥床期間在術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 IU預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.5 評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者胸腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)；觀察骨水泥向椎體外滲漏情況及對(duì)神經(jīng)功能是否有影響，評(píng)估該術(shù)式的安全性。術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)拍片復(fù)查，了解椎弓根螺釘周圍有無(wú)透亮區(qū)，螺釘有無(wú)松動(dòng)、脫出、斷裂，骨水泥有無(wú)移位等發(fā)生。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量350～1 200 mL，平均為(540±210)mL；手術(shù)時(shí)間為140～360 min，平均為(230±60)min。所有患者椎弓根螺釘植入成功，無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷。經(jīng)雙能X線骨密度檢查，9例患者存在脊柱骨質(zhì)疏松，其中6例行骨水泥螺釘固定(共30枚)，骨水泥注射過(guò)程中，無(wú)骨水泥滲漏的發(fā)生。腫瘤侵犯的病椎均行骨水泥注入治療，注射量每個(gè)椎體4～6 mL，出現(xiàn)骨水泥滲漏7例，共8個(gè)部位。其中3個(gè)滲漏至椎體前緣，2個(gè)滲漏至椎間隙，均未做處理；3個(gè)滲漏至椎管內(nèi)，直視下直接去除滲漏的骨水泥。術(shù)中無(wú)放熱效應(yīng)及毒性反應(yīng)引起的并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中并發(fā)硬膜破裂致腦脊液漏1例，予硬膜修補(bǔ)，術(shù)后第8天內(nèi)拔除引流管。術(shù)中無(wú)血管損傷、脊髓損傷、神經(jīng)根牽拉傷并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)后切口均I期愈合，無(wú)感染、無(wú)胸腔積液、心血管事件及肺栓塞發(fā)生。

出院后根據(jù)病理診斷結(jié)果，均建議患者到腫瘤內(nèi)科行局部放療或化療。所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.0±1.5)個(gè)月，隨訪中椎弓根螺釘固定牢固，無(wú)松動(dòng)、斷裂或拔出，30枚骨水泥的椎弓根螺釘無(wú)松動(dòng)、拔出、骨水泥移位等并發(fā)癥。所有椎體強(qiáng)化的骨水泥位置良好，無(wú)移位、松動(dòng)等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得改善，F(xiàn)rankel分級(jí)：A級(jí)0例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)4例，E級(jí)14例(見表1)。術(shù)前2例存在大小便功能障礙的患者均恢復(fù)。腫瘤局部復(fù)發(fā)4例，其中1例為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)后8個(gè)月后復(fù)發(fā)，F(xiàn)rankel分級(jí)為B級(jí)，未再次手術(shù)；另外3例有神經(jīng)根壓迫癥狀，繼續(xù)行局部放療或化療。術(shù)后胸腰背痛VAS評(píng)分、ODI與術(shù)前相比明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

典型病例一為68歲男性患者，肺鱗癌胸椎轉(zhuǎn)移。術(shù)前主要癥狀為胸背部疼痛、伴雙下肢麻木、無(wú)力，F(xiàn)rankel分級(jí)D級(jí)。ESCC為2級(jí)，改良Tokuhashi評(píng)分5分，SINS評(píng)分8分。術(shù)中行后路姑息性椎板減壓，減壓范圍為T7～9椎板，椎弓根螺釘內(nèi)固定。術(shù)中經(jīng)T9椎弓根穿刺，注入足量骨水泥，使骨水泥彌漫整個(gè)椎體。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，神經(jīng)功能升至Frankel分級(jí)E級(jí)。術(shù)后X線片示椎弓根釘棒系統(tǒng)位置良好，T9椎體骨水泥填充滿意，無(wú)滲漏(見圖1～4)。

典型病例二為57歲女性患者，胸腰段腫瘤(低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，不明原發(fā)灶)。術(shù)前胸腰背部疼痛，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)。ESCC為3級(jí)，改良Tokuhashi評(píng)分7分，SINS評(píng)分9分。術(shù)前磁共振示T11～L1椎管內(nèi)占位病變，T12椎體彌漫性高信號(hào)，橫斷面示脊髓明顯受壓。術(shù)中T11～L1后路姑息性椎板減壓，椎弓根螺釘內(nèi)固定，T12椎體注入足量骨水泥。術(shù)后正側(cè)位X線片示釘棒位置良好，椎管減壓充分，T12椎體骨水泥位置良好，無(wú)滲漏。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)至Frankel分級(jí)D級(jí)。8個(gè)月后隨訪，腫瘤復(fù)發(fā)，F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)(見圖5～7)。

3 討 論

3.1 術(shù)式適應(yīng)證選擇 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的外科手術(shù)治療方式多種多樣，包括開放性手術(shù)如全脊椎整塊切除術(shù)(total enbloc spondylectomy，TES)、部分椎體整塊切除術(shù)、經(jīng)瘤病變切除術(shù)、姑息減壓術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)[10]。對(duì)具有手術(shù)指征的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)治療[11]。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤外科治療決策的選擇，需根據(jù)患者的預(yù)期生存時(shí)間、手術(shù)療效及生活質(zhì)量綜合考慮。術(shù)前可采用改良Tokuhashi評(píng)分預(yù)計(jì)患者生存期，并以此選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。改良Tokuhashi評(píng)分<12分，預(yù)期生存期6～12個(gè)月，建議行姑息手術(shù)如減壓術(shù)。根據(jù)此評(píng)分系統(tǒng)，本組患者預(yù)計(jì)生存期均在1年以內(nèi)，故采用了后路姑息性椎板切除擴(kuò)大減壓手術(shù)。

表1 21例患者手術(shù)前后Frankel分級(jí)情況(例)

表2 21例患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1 術(shù)前MRI T1加權(quán)像示T9椎體及T6～7椎板均有腫瘤浸潤(rùn)

圖2 術(shù)中行T7～9椎板減壓、腫瘤切除后大體照 圖3 術(shù)中透視下椎體內(nèi)注入骨水泥 圖4 術(shù)后X線片示釘棒及骨水泥位置良好

圖5 術(shù)前矢狀面及橫斷面增強(qiáng)MRI示脊髓明顯受壓 圖6 術(shù)后X線片示釘棒及骨水泥位置良好

圖7 8個(gè)月后復(fù)查MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，脊髓再次受壓

對(duì)于脊髓受壓程度的評(píng)估，一般采用ESCC分級(jí)。Laufer等[7]認(rèn)為，脊柱穩(wěn)定的情況下，1b級(jí)以下(未壓迫脊髓)患者可以單純行放射治療；對(duì)于2級(jí)以上患者，需要進(jìn)行手術(shù)減壓治療。本組患者影像學(xué)資料均有脊髓或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)受壓，ESCC為2級(jí)以上，即為腫瘤壓迫脊髓但可見腦脊液(2級(jí))或壓迫脊髓且腦脊液不可見(3級(jí))。術(shù)中行擴(kuò)大椎板減壓后，咬除病變椎體的椎弓根，刮除部分椎體內(nèi)腫瘤病灶，游離出受壓的神經(jīng)根及脊髓，可以極大地緩解癥狀。

對(duì)于椎體內(nèi)殘留的腫瘤組織，病椎椎體內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯行骨水泥強(qiáng)化技術(shù)。骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的高熱可破壞椎體感覺末梢，能緩解腫瘤溶骨性破壞引起的局部疼痛。同時(shí)，骨水泥可固定病椎的顯微骨折，強(qiáng)化椎體，為病椎提供良好的力學(xué)穩(wěn)定，緩解機(jī)械性疼痛[12-13]。筆者在椎板減壓、切除腫瘤組織后，直視下經(jīng)病椎椎弓根或椎體后壁穿刺，注入骨水泥。在C型臂的監(jiān)視下，骨水泥量盡可能彌散至整個(gè)椎體，以獲得最大的填充效果及止痛作用；若骨水泥滲漏至椎管內(nèi)，直視下即刻將其去除，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者平均患椎注射骨水泥量約5 mL，有3例患者骨水泥滲漏至向椎管前緣，直視下取出后術(shù)中無(wú)放熱效應(yīng)及毒性反應(yīng)引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前通過(guò)SINS評(píng)估，了解胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的脊柱機(jī)械穩(wěn)定性。SINS 7～12分為潛在不穩(wěn)定，13～18分為不穩(wěn)定。脊柱不穩(wěn)是轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)及內(nèi)固定的指征。本組患者SINS均>7分，椎板擴(kuò)大減壓刮除椎管內(nèi)腫瘤，使后柱結(jié)構(gòu)受到破壞，引起脊柱的進(jìn)一步不穩(wěn)。因此，通過(guò)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形，既達(dá)到了后路的堅(jiān)強(qiáng)固定，又達(dá)到了前路椎體的完整及穩(wěn)定，有效緩解了患者的疼痛。

3.2 術(shù)式有效性及安全性 本研究21例有手術(shù)指征且符合以上評(píng)分的胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，均行姑息性切除減壓內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充。患者術(shù)后1周及末次隨訪VAS、ODI與術(shù)前相比有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明該術(shù)式具有快速止痛、改善患者生活質(zhì)量的特點(diǎn)。而末次隨訪時(shí)VAS和ODI與術(shù)后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該術(shù)式能較為持久地緩解疼痛癥狀和改善患者功能障礙。本組因脊髓或神經(jīng)受壓存在感覺、運(yùn)動(dòng)功能異常的患者，術(shù)后腫瘤壓迫神經(jīng)根引起的放射痛明顯減輕，且神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，F(xiàn)rankle分級(jí)均有所改善。

陳農(nóng)等[14]報(bào)道40例胸腰椎惡性腫瘤患者，TES及分塊切除手術(shù)時(shí)間及出血量分別為(7.34±0.48)h、(5.87±0.54)h及(2 705.35±684.54)mL、(1 678.65±398.29)mL，而隨訪期間有鈦網(wǎng)下陷、移位及骨水泥移位的存在。本組平均手術(shù)時(shí)間為(230±60)min，平均出血量為(540±210)mL，與TES及分塊切除相比，平均手術(shù)時(shí)間及出血量明顯減少。末次隨訪X線片顯示，未見椎體植入螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂等發(fā)生，也無(wú)骨水泥的移位，表明該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少。

3.3 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) TES可做到脊柱腫瘤的廣泛切除或邊緣切除，提高了脊柱腫瘤的局部治愈率和患者的生存率。陳志達(dá)等[15]報(bào)道41例原脊椎整塊切除術(shù)治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤的療效，隨訪(42.0±7.1)個(gè)月，復(fù)發(fā)率為4.9%(2例)。TES其適應(yīng)證窄，一般為胸、腰椎單節(jié)段的轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶控制良好、惡性程度較低，且不伴有重要臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期較長(zhǎng)者[16-17]。但TES技術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)中出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多[18]。分離手術(shù)是在后方椎板擴(kuò)大減壓的基礎(chǔ)上，將硬脊膜前方的后縱韌帶及部分椎體后壁切除后，使脊髓周圍存在5～8 mm的安全間隙。分離手術(shù)同樣不追求腫瘤的完全切除，但配合體部立體定向放療后，可安全有效地取得腫瘤長(zhǎng)期局部控制的效果[19-20]。但對(duì)于血供豐富的腫瘤，如甲狀腺癌、肝癌、腎癌等，在進(jìn)行椎體后壁切除過(guò)程中，可能有大量的出血。與TES技術(shù)及分離手術(shù)相比，姑息性后路椎板切除擴(kuò)大減壓骨水泥內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，能較快的改善晚期脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存質(zhì)量。但因局部腫瘤清除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究中，腫瘤局部復(fù)發(fā)4例，其中1例術(shù)后8個(gè)月即出現(xiàn)了脊髓再次受壓。局部復(fù)發(fā)除了與手術(shù)方式有關(guān)外，可能與脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者病椎的數(shù)量、腫瘤形狀、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以及有無(wú)正規(guī)放、化療等有一定關(guān)系[21]。

本研究的不足：屬于回顧性分析，存在一定偏倚；病例數(shù)較少，還需要增加樣本量；患者的生命周期短，隨訪時(shí)間短，疾病迅速進(jìn)展帶來(lái)的高病死率可能掩蓋手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺陷。

綜上所述，筆者選擇姑息性后路椎板切除擴(kuò)大減壓骨水泥內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤，適用于胸腰背部疼痛或/和脊髓、神經(jīng)刺激癥狀，影像學(xué)證實(shí)腫瘤突破椎管，造成脊髓、神經(jīng)壓迫(ESCC為2級(jí)以上)，預(yù)計(jì)生存期在12個(gè)月內(nèi)(改良Tokuhashi評(píng)分<12分)，術(shù)前脊柱明顯機(jī)械性潛在不穩(wěn)或不穩(wěn)(SINS>7分)的患者。該術(shù)式能夠緩解疼痛、改善功能障礙、而且治療效果較為持久，能顯著提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量，獲得滿意的短期療效。