胸椎旁神經(jīng)阻滯對單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的影響

江章貴

江西省上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西上饒 334000

肺癌發(fā)病率較高，會導致患者咳嗽、咯血、胸痛，致死率較高[1]。肺癌根治術(shù)是早期肺癌的首選治療方式，能有效清除病灶組織[2]。與傳統(tǒng)的三操作孔手術(shù)相比，單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，逐漸成為肺癌治療的首選方式[3]。但常規(guī)的全身麻醉需要在術(shù)中使用大劑量麻醉性鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥，易引發(fā)術(shù)后認知障礙，不利于術(shù)后恢復[4]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）可有效阻斷肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)前支以及交通支的傳導作用，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。本研究針對胸椎旁神經(jīng)阻滯對單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2020年5月上饒市人民醫(yī)院收治的60 例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各30 例。實驗組中，男19 例，女11 例；年齡43～75 歲，平均（58.35±6.43）歲；體重指數(shù)24～37 kg/m2，平均（28.56±4.36）kg/m2。對照組中，男20 例，女10例；年齡42～76 歲，平均（58.62±5.43）歲；體重指數(shù)24～37 kg/m2，平均（28.98±5.02）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為肺癌；②符合手術(shù)指征；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①有慢性疼痛史、腹部手術(shù)史、嚴重系統(tǒng)性疾病以及凝血功能障礙；②存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③無法配合完成指標觀察的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者進入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測心率、血壓以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。健側(cè)臥位，單肺通氣，麻醉成功后于患側(cè)第5 肋腋中線與腋前線之間做一4～5 cm 切口，置入胸腔鏡、電凝鉤、長鉗以及切割閉合器等器械，游離肺靜脈、肺動脈、支氣管，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，手術(shù)完成。

1.2.2 實驗組 麻醉誘導前行TPVB，所有麻醉操作均由同一位麻醉師完成，局麻后建立靜脈通路，并行左橈動脈置管術(shù)用于監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導前行TPVB： 飛利浦IE33 彩色多普勒超聲診斷儀確定L4、L7椎旁間隙位置后，按照操作要求行胸椎旁長軸平面穿刺，針尖到達目標位置后推注0.5 % 羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180207，規(guī)格：10 mL:100 mg）10 mL，超聲下可見藥物在胸椎旁間隙聚集，兩點注射劑量為20 mL。20 min 后針刺法測定阻滯效果，滿意后行麻醉誘導，麻醉誘導完成后氣管插管，維持吸入1.8% 的七氟醚（河北一品制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180412，規(guī)格：250 mL）。術(shù)中靶控輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號20180308，規(guī)格：2 mL∶100 μg），間斷給予順式阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180113，規(guī)格：10 mg），維持麻醉深度為45～55。拔除氣管導管后送入恢復室并記錄舒芬太尼使用量。

1.2.3 對照組 采用上述相同全身麻醉方式，麻醉誘導前不進行TPVB。

1.3 觀察指標及評價標準

①采用視覺模擬評分（VAS）[6]量表評價兩組術(shù)后2、12、24、36、48 h 靜息疼痛情況，總分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛，分數(shù)與疼痛程度成正比。②分別于麻醉誘導前（T0）、胸腔鏡套管置入后5 min（T1）、關(guān)閉胸腔即刻（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）時采集患者靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿中去甲腎上腺素（NE）濃度，試劑盒購自蘇州卡爾文科技公司。③比較兩組手術(shù)開始時、術(shù)中、術(shù)畢血壓、心率情況以及術(shù)畢舒芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對樣本t檢驗，組間多個時點的單個指標比較用重復測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較

實驗組術(shù)后2、12、24、36、48 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h實驗組（n=30）對照組（n=30）F 組間，P 組間F 時間，P 時間1.23±0.54 2.18±0.64 3.24±0.54 5.26±0.65 2.82±0.37 3.61±0.52 2.42±0.36 2.53±0.42 F 時間×組間，P 時間×組間3.98±0.72 4.75±0.65 535.262，＜0.001 6.234，＜0.001 67.429，＜0.001

2.2 兩組手術(shù)不同時間點NE 水平的比較

兩組T0時刻NE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時刻兩組NE 水平均有不同程度提升，但實驗組T1、T2、T3、T4時刻NE 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)不同時間點NE 水平的比較（pg/mL，±s）

表2 兩組手術(shù)不同時間點NE 水平的比較（pg/mL，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4實驗組（n=30）對照組（n=30）F 組間，P 組間F 時間，P 時間306.25±39.46 305.48±40.56 395.15±52.16 493.13±60.42 627.48±90.64 923.35±73.42 792.45±164.76 1448.67±121.59 F 時間×組間，P 時間×組間472.45±74.35 638.24±59.42 62.435，＜0.001 7.134，＜0.001 66.438，＜0.001

2.3 兩組手術(shù)不同時間點血壓、心率的比較

實驗組手術(shù)開始時、術(shù)中、術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)不同時間點血壓、心率的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)不同時間點血壓、心率的比較（±s）

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）實驗組（n=30）手術(shù)開始時術(shù)中術(shù)畢對照組（n=30）手術(shù)開始時術(shù)中術(shù)畢F 組間，P 組間F 時間，P 時間105.78±4.59 89.26±4.36 92.63±6.74 75.56±4.25 68.36±4.36 70.22±3.45 69.23±9.55 62.56±8.69 68.23±8.79 F 時間×組間，P 時間×組間112.41±4.72 109.56±6.23 105.23±4.56 652.364，＜0.001 6.232，＜0.001 51.263，＜0.001 80.05±3.69 76.36±4.12 79.26±5.02 589.562，＜0.001 4.263，＜0.001 42.451，＜0.001 80.68±8.79 75.26±7.23 78.12±7.23 846.589，＜0.001 8.254，＜0.001 58.236，＜0.001

2.4 兩組術(shù)畢舒芬太尼用量的比較

實驗組術(shù)畢舒芬太尼用量為（4.15±0.79）μg，低于對照組的（5.40±1.16）μg，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.878，P=0.000）。

3 討論

早期肺癌以根治手術(shù)治療為主，術(shù)后24～48 h 疼痛感將達到頂峰，影響患者術(shù)后恢復[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛曾被認為是腹部手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方案，但隨著臨床的廣泛應(yīng)用后，人們發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛時間短、見效慢、用藥量大等缺點[8-9]。多模式全身性鎮(zhèn)痛與區(qū)域性神經(jīng)阻滯可對損傷部位至脊髓的神經(jīng)束進行阻滯，鎮(zhèn)痛效果更好[10]。TPVB 是目前臨床常用的區(qū)域性神經(jīng)阻滯方式，本研究對該阻滯方式在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果進行深入探討，以期為臨床選擇更佳鎮(zhèn)痛方案提供參考。

單操作孔胸腔鏡手術(shù)的操作孔通常定位在L4間背闊肌前和胸大肌后之間，觀察孔則定位于L8位置，該區(qū)域處于軀體的T7神經(jīng)支配水平[11]。有研究顯示，在胸椎旁單點注射局部麻醉藥10～15 mL 鎮(zhèn)痛區(qū)域為2～3 個胸椎平面，TPVB 通過將局麻藥注射入胸椎旁間隙以有效阻斷軀體同側(cè)多個節(jié)段以及交感神經(jīng)通路[12]。因此，本研究選擇L4、L7椎旁間隙位置為穿刺點進行胸椎旁阻滯，以滿足手術(shù)的麻醉平面需要。同時，本研究在超聲引導下進行局部穿刺，與傳統(tǒng)盲探法穿刺比較，穿刺成功率顯著提升，且可避免穿刺失敗導致的相關(guān)并發(fā)癥。

楊靜等[13]研究表明，神經(jīng)阻滯能顯著抑制患者術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，但相關(guān)作用機制尚未明確說明。NE 是由腎上腺髓質(zhì)分泌的激素，當機體受到生理性和心理性刺激后均可導致其在血液中的表達水平增高，血漿NE 濃度是臨床用于反映多種因素導致的機體應(yīng)激性反應(yīng)的敏感指標，且具有較高的特異性[14]。對于手術(shù)患者來說，NE 能與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素受體結(jié)合，使心率增快、心肌收縮力增強，NE 水平增多會導致心輸出量增多，增加術(shù)中出血和心跳驟停的風險。本研究結(jié)果顯示，實驗組T1、T2、T3、T4時刻NE 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示胸椎旁神經(jīng)阻滯能減少單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)過程中血壓和心率變化，有助于提升手術(shù)的安全性。分析原因為，胸椎旁間隙注射局部麻醉藥物后能同時起到阻斷支配區(qū)域的軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)信號傳導通路的作用，從而有效抑制由于手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿NE 表達水平。

本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后2、12、24、36、48 h的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示TPVB 結(jié)合全身麻醉能顯著提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。這與超聲引導下的TPVB 能更加直觀地查看阻滯部位有關(guān)，可使阻滯更加充分。實驗組術(shù)畢舒芬太尼用量低于對照組，手術(shù)開始時、術(shù)中、術(shù)畢收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示全麻結(jié)合TVPB 能降低術(shù)中阿片類藥物的使用量，能有效穩(wěn)定患者心率和血壓，利于患者術(shù)后快速恢復。崔作偉等[15]研究顯示，全麻后進行TPVB 可避免患者情緒過度緊張及不配合行為，但無法確定所有患者均成功阻滯。因此，本研究決定在全身麻醉前施行神經(jīng)阻滯，術(shù)前對患者進行健康教育和安撫，雖然有部分患者出現(xiàn)不同程度的血壓波動，但波動范圍不大，未出現(xiàn)情緒異常或抗拒行為。從研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前實驗組患者的血壓和心率均恢復，且低于對照組，提示TPVB 具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯能提升單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉藥物的使用量，穩(wěn)定患者心率和血壓。