卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變?yōu)橄侔┌橛〗浼?xì)胞癌1例

賈相奇 南芳芳

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濱州 256600

臨床上卵巢成熟囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma of the overy，MCTO）為育齡期女性常見的生殖細(xì)胞來源腫瘤，未成熟型及單胚層高度特異型少見。MCTO多為單房單側(cè)，由內(nèi)胚層、中胚層、外胚層三種成分構(gòu)成，各成分均可癌變，但癌變率極低，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性[1]。惡變時(shí)以鱗癌最多見，其次為腺癌等[2]。因成熟囊性畸胎瘤惡變時(shí)發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已為晚期，缺乏有效治療措施，往往預(yù)后較差。該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，術(shù)前診斷困難，早期與晚期診斷存在截然不同的預(yù)后結(jié)局。治療方式需術(shù)中利用冰凍快速病理初步診斷后再行決定?，F(xiàn)報(bào)道1 例濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院畸胎瘤惡變病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論，旨在提醒臨床及病理醫(yī)師當(dāng)成熟囊性畸胎瘤發(fā)生惡變時(shí)能夠早期診斷并積極治療，改善患者預(yù)后。

1 病歷資料

患者，女，64 歲，因“絕經(jīng)14年，尿頻尿急1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2 d”于2019年3月13日入院，婦檢：觸及盆腔內(nèi)實(shí)性質(zhì)硬巨大包塊直徑約14 cm，與子宮界限不清，婦科彩超：子宮后方探及13.6 cm×8.9 cm×12.2 cm 混合型團(tuán)塊，內(nèi)見低回聲及無回聲，與子宮緊密相連。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：混合團(tuán)塊周邊見血流信號(hào)。盆腔核磁共振成像（MRI）：子宮后方見團(tuán)塊狀不均勻信號(hào)影；子宮右側(cè)病灶呈較大不規(guī)則囊實(shí)性病變，病變信號(hào)較混雜，周圍見不規(guī)則形異常信號(hào)，T1WI 等信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 稍高信號(hào)，ADC圖高信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化較明顯；子宮后方偏左側(cè)病灶呈囊實(shí)性，邊緣見強(qiáng)化；左側(cè)髂血管處可見一類圓形異常信號(hào)影，最大直徑約25 cm，可見強(qiáng)化，與盆腔左側(cè)病變分界不清。左側(cè)腰大肌旁見一結(jié)節(jié)影呈邊緣較明顯強(qiáng)化，直徑約12 mm。結(jié)論：盆腔占位性病變，考慮惡性。左側(cè)腰大肌處異常強(qiáng)化灶，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（賁門、胃角及胃竇病理為粘膜組織慢性炎伴腸上皮化生）。行腸鏡示：降結(jié)腸息肉病理為管狀腺瘤，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）102 ng/mL，糖類抗原199（CA199）547.4U/mL，糖類抗原125（CA125）154.8 U/mL，人附睪蛋白4（HE4） 261.7 pmol/L。宮頸癌篩查：均為陰性。其余檢查均未見明顯異常。臨床初步考慮為卵巢惡性腫瘤。

排除禁忌后于2019年3月18日全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：左附件增大呈囊實(shí)性改變，直徑約10 cm，占據(jù)直腸子宮陷窩，與周圍組織浸潤、固定。術(shù)中快速病理：左附件區(qū)囊性成熟性（結(jié)合肉眼所見）畸胎瘤并體細(xì)胞型腫瘤—黏液腺癌伴印戒細(xì)胞癌。遂行腹式全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)+盆腹腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：左卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變，惡變部分考慮為黏液腺癌，其中部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌（圖1，封四）。累及左側(cè)輸卵管、右側(cè)卵巢及子宮體，宮頸管、宮頸及右側(cè)輸卵管未受累；CK7（-），CK20（+），ER（-），CA125（-），CDX-2（+）。（左閉孔腫物、腹壁腫物）黏液腺癌，部分區(qū)為印戒細(xì)胞癌（圖2，封四）；網(wǎng)膜組織內(nèi)查見癌結(jié)節(jié)；慢性闌尾炎未見癌累及；標(biāo)記左側(cè)盆腔淋巴結(jié)查見轉(zhuǎn)移癌（3 處淋巴結(jié)組織中見1 處轉(zhuǎn)移），右側(cè)盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（8 處淋巴結(jié)組織）；雙側(cè)脂肪組織內(nèi)均查見癌結(jié)節(jié)。

患者于2019年4月16日（術(shù)后30 d）行靜脈化療，第1 次化療為TP 方案（紫杉醇240 mg+順鉑40 mg靜脈滴注），第2、3 次化療方案為TP 方案雙路化療（TP靜脈方案+80 mg 腹腔注藥），第4、5、6 次化療為TP方案?；熃Y(jié)束行全腹CT 未見明顯盆腔轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均降至正常?；熯^程中行影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)移征象。目前患者于家休養(yǎng)，隨訪至2019年11月12日，患者一般情況尚可，可獨(dú)立從事輕中度體力勞動(dòng)。

2 討論

MCTO 是生殖細(xì)胞來源良性腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20%，由內(nèi)中外胚層中兩種或以上組織構(gòu)成[1]。1857年首例報(bào)道即提示胚層成分均可癌變，但癌變概率極低[2]，目前可查及此病的文獻(xiàn)數(shù)量較少且均以個(gè)案報(bào)道形式發(fā)布。惡變以鱗癌居多，約占80%，其次是腺癌，約占7%[3-4]，國內(nèi)報(bào)道更少。其他如類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤、血管瘤、未分化癌、黑色素瘤等類型更極其罕見[5]。病理及臨床醫(yī)師在見到油脂及毛發(fā)易誤診為MCTO，可能采取錯(cuò)誤處理方式延誤患者診治。因而，有必要探討MCTO 惡變的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷及治療方案等，以期改善患者預(yù)后。

該患者絕經(jīng)后女性，結(jié)合婦科檢查、子宮附件彩超、盆腔MRI 及血清腫瘤標(biāo)記物后，臨床初步考慮為卵巢惡性腫瘤。因胃腸道為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的最常見來源，且肉眼及鏡下與卵巢本身原發(fā)癌的組織學(xué)形態(tài)相像，遂首先與胃腸道腺癌相鑒別。該例患者術(shù)前無消化道疾病史、表現(xiàn)僅有尿頻尿急，胃腸鏡檢查均未查及惡性變，同時(shí)此腫瘤為單側(cè)發(fā)生，血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CA125 及HE4 均升高，術(shù)中腸管表現(xiàn)光滑無種植成分，可以排除胃腸道轉(zhuǎn)移。術(shù)前宮頸癌篩查結(jié)果所示均為陰性，術(shù)后病理提示宮頸未受累，可以排除宮頸癌轉(zhuǎn)移。術(shù)前婦科檢查示陰道壁光滑，術(shù)后病理陰道切緣無異常，同樣除外陰道癌轉(zhuǎn)移。

MCTO 腺癌變僅為腫物內(nèi)部分組織發(fā)生惡變，組織學(xué)仍為其確診的金標(biāo)準(zhǔn)。該患者左附件區(qū)見一多結(jié)節(jié)樣腫物，切面呈囊實(shí)性，內(nèi)見膠凍狀黏液、油脂毛發(fā)，并可見部分出血壞死現(xiàn)象，質(zhì)脆，肉眼初步符合畸胎瘤診斷；要判斷腺癌變組織成分來源則需依據(jù)顯微鏡下腫瘤腺上皮的組織學(xué)形態(tài)，并注意是否同時(shí)存在良性、不典型增生及惡性成分，以及各成分之間是否有移行過渡，必要時(shí)結(jié)合免疫表型判斷后方可確診。

目前國內(nèi)外報(bào)道的成熟畸胎瘤腺癌變病例較少，研究欠缺，癌變機(jī)制不明確[6]，猜測可能與卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、過度服用女性激素類藥物、多產(chǎn)、環(huán)境污染等引起染色體及分子學(xué)改變有關(guān)。有分析認(rèn)為[7]，當(dāng)年齡＞50 歲，短期增長過快，腫瘤最大徑＞10 cm，腫瘤標(biāo)志物升高，影像學(xué)異常等都應(yīng)視為MCTO 惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因MCTO 多存在于年輕女性，而其惡變多見于絕經(jīng)后婦女，猜測可能MCTO 需要存在足夠長的時(shí)期才可發(fā)生惡變，因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將MCTO 視為潛在惡性腫瘤[8]。另外，MCTO 惡變時(shí)有著不典型的臨床表現(xiàn)（如下腹包塊、尿頻、腹痛、腹脹、壓迫癥狀甚至月經(jīng)改變等）[9-10]，這使得難以在早期確診畸胎瘤惡變?，F(xiàn)如今腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用方面也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]，Shimada 等[12]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示CA125 和鱗癌抗原（SCC）水平均升高的MCTO 惡變患者的5年總生存率是13.9%，而血清標(biāo)志物正常的患者的5年總生存率是100%，認(rèn)為SCC 結(jié)合CA125 的測定可能為畸胎瘤惡變的最佳預(yù)測指標(biāo)，但因其實(shí)驗(yàn)樣本較少，還需進(jìn)一步研究。盆腔磁共振在畸胎瘤惡變中較多普勒彩超有更明顯的診斷優(yōu)勢，臨床上對(duì)于盆腔腫物＞10 cm或影像學(xué)異常者常輔以腫瘤標(biāo)志物協(xié)助判斷腫瘤的良惡性，但目前也無證據(jù)表明血清標(biāo)志物結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可以提高畸胎瘤惡變的診出率[13]，因此診斷方面也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前成熟囊性畸胎瘤惡變的治療方式也不統(tǒng)一，主要有手術(shù)、放化療等。對(duì)于卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，除施行全子宮+雙附件切除術(shù)，根據(jù)卵巢癌的治療方法，成熟畸胎瘤腺癌變也應(yīng)接受盆腔淋巴結(jié)清掃及大網(wǎng)膜切除。然近年來有學(xué)者主張有生育需求的婦女可選擇保留生育功能的手術(shù)[14]。與其他類型生殖細(xì)胞腫瘤存在差異的是畸胎瘤惡變后轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延和腹膜轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格探查，避免遺漏。多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)放療不敏感，目前應(yīng)用較少。有研究[15]顯示以鉑類為基礎(chǔ)的化療應(yīng)用最為廣泛，已知順鉑、烷化劑、紫杉醇及蒽環(huán)類等在畸胎瘤惡變的組織中具有活性，以鉑類聯(lián)合紫杉醇化療可明顯延長畸胎瘤惡變晚期患者的生存期，但化療還應(yīng)遵從個(gè)體化原則。

綜上所述，各治療方式對(duì)于患者預(yù)后的判斷并無明確定論[16]。還需進(jìn)一步積累臨床病例證據(jù)資料，尋找更為成熟的診斷治療方案。希望通過本病例分享及討論，提醒病理醫(yī)師在處理畸胎瘤標(biāo)本時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎取材，避免遺漏。畸胎瘤惡變后具有惡性腫瘤向外部侵襲轉(zhuǎn)移的特性，易穿透囊壁向鄰近組織侵犯[17]，這與早期發(fā)現(xiàn)畸胎瘤惡變時(shí)局限于卵巢本身具有截然不同的預(yù)后結(jié)局。同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)重視女性畸胎瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)，即使畸胎瘤傾向于良性也應(yīng)積極處理，避免惡變。

圖1 左卵巢囊性成熟畸胎瘤惡變中的腺癌及印戒細(xì)胞癌成分（伊紅染色，100×）（見內(nèi)文第198頁）

圖2 左閉孔腫物、腹壁腫物中的腺癌及印戒細(xì)胞癌成分（伊紅染色，100×）（見內(nèi)文第198頁）